儿童注意缺陷多动障碍认知功能损害特征及其影响因素

黄媛媛,朱启东,王凤晨,耿 峰,张雨龙,张 玲,刘寰忠

注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)是一种常见的儿童神经发育障碍,最典型的症状表现为注意力不集中、多动和冲动。流行病学资料显示我国的儿童ADHD患病率为6.4%[1]。研究[2]表明ADHD 患儿存在不同程度的认知功能损害与执行功能缺陷。MATRICS认知成套测验(MATRICS cognitive suite,MCCB)被欧美国家广泛用于认知功能疗效的评估,已被美国食品药品管理局认可为心理评估工具之一[3]。MCCB中文版和中国人群常模于2015 年正式出版,可以比较全面、准确地评估认知功能,现作为精神分裂症认知功能检测的专业标准。近期的研究[4]表明MCCB不仅可用于儿童青少年首发精神分裂症认知功能的评估,在其他儿童青少年疾病中也已广泛应用。该研究应用MCCB 对ADHD儿童者的认知损害进行研究,了解ADHD儿童认知功能的特点和影响因素,以期更好地对患者进行针对性的干预治疗。

1 材料与方法

1.1 病例资料选择2021年10月—2022年4月就诊于安徽省儿童医院的ADHD儿童133例(ADHD组),均符合精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-5)的ADHD诊断标准。纳入标准:① 年龄6～14岁;② 瑞文标准智力测验分数>90;③ 未接受ADHD相关药物治疗。排除标准:① 神经系统疾病;② 严重的躯体疾病;③ 精神障碍性疾病如精神分裂症、精神发育迟滞等;④ 严重的脑外伤史。招募117例常规来院体检的性别和年龄相匹配的正常儿童作为对照组。比较正常儿童和ADHD儿童一般临床资料,认知功能损害与临床症状的差异。进一步依据患儿临床特征将ADHD患儿分为注意缺陷型(ADHD-I组,n=45)、多动冲动型(ADHD-HI组,n=5)和混合型(ADHD-C组,n=83)3个表现型,并比较3组患儿认知功能损害程度的差异。另外,根据年龄段将ADHD患儿分为6～8岁组(n=79)、9～11岁组(n=47)和12～14岁组(n=7),比较3组患儿认知功能损害程度的差异。随后,分别在哌甲酯缓释片(专注达)系统治疗后1个月和3个月对ADHD儿童认知和执行功能损害程度进行再次评估。该研究获得首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会的批准(批号:201743FS-2),并获得儿童家属的知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1SNAP-IV评定量表父母版 该量表由26个条目组成,每条目按0～3分四级评分:0,完全没有;1,有一点;2,还算不少;3,非常多。量表包括注意缺陷、多动/冲动及对立性3个因子:注意缺陷(条目1～9)、多动/冲动(条目10～18)、对立性(条目 l9～26)。得分越高提示症状越重[5]。

1.2.2Weiss′s功能性缺陷程度 该量表为ADHD特异性社会功能的评估工具,可反映ADHD患儿社会功能的损害情况。量表含50个项目,由父母评定,包括家庭、学习、生活技能、自我管理、社会活动和冒险活动6个分量表。量表得分越高,代表患儿社会功能越差[6]。

1.2.3MATRISC MCCB MCCB包括7个心理维度及10项分测验:① 处理速度:连线测验、符号编码测验及语义流畅性测验;② 注意/警觉:持续操作测验;③ 工作记忆:包括数字序列测验及空间广度测验;④ 言语学习和记忆:言语记忆测验;⑤ 视觉学习和记忆:视觉记忆测验;⑥ 推理与问题解决能力:迷宫测验;⑦ 社会认知:情绪管理测验[7]。

该研究主要选取了适合儿童测量的3个测验即连线测验、符号编码测验和迷宫测验。其中,连线测验主要用于评估信息处理速度、注意力、认识排序能力以及时空间功能,符号编码主要用于评估信息处理速度、注意及书写运动,迷宫测验主要用于评估解决问题的决策能力。

1.2.4执行功能行为评定量表(behavior rating 1nventory of executive function,BRIEF)父母版 该量表共86个条目,分2个维度:行为管理指数(behavioral regulation index,BRI,包括抑制、转换和感情控制3个因子)和元认知功能指数(metacognition index,MI,包括任务启动、工作记忆、计划、组织和监控5个因子),可以评5～18岁儿童和青少年在家庭和学校中的执行功能水平。各条目1～3级评分,评分越高,受损越严重[8]。

1.3 统计学处理采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。采用Kolmogorov Smirnov检验分析计量资料的正态性,两组受试者符合正态分布的计量资料比较采用t检验,不符合正态分布的计量资料比较采用Mann-WhitneyU检验,两组受试者的性别比例比较采用χ2检验,ADHD儿童3组患儿认知功能损害程度的差异采用单因素方差分析,事后两两比较采用LSD-t检验的方法,以认知功能损害程度评分作为因变量使用stepwise多元线性回归分析筛选出独立的可能影响因素。ADHD患者治疗前后MCCB和BRIEF评分的比较采用重复测量的方差分析。计量资料用均数±标准误描述,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组和ADHD组一般临床资料、临床症状和认知功能损害程度的比较

2.1.1对照组和ADHD组年龄和性别的比较 对照组和ADHD组年龄分别为6～14(8.54±0.18)岁和6～14(8.42±0.13)岁,性别比(男/女)分别为92/25和112/21,两组年龄(t=0.518,P=0.605)和性别(χ2=1.290,P=0.256)相比差异无统计学意义。

2.1.2对照组和ADHD组临床症状和认知功能损害程度的比较 如表1所示,ADHD组的SNAP-IV均分(t=-20.903,P<0.001)、Weiss′s功能性缺陷程度总分(t=-12.168,P<0.001)以及各子项目评分均高于对照组(P<0.05)。ADHD组的连线测验评分(t=-7.973,P<0.001)显著高于对照组,而符号编码测验(t=4.592,P<0.001)和迷宫测验评分(t=6.491,P<0.001)低于对照组。另外,ADHD组的BRIEF总分(t=-18.343,P<0.001)和各子项目评分均高于对照组(P<0.05)。

表1 对照组和ADHD组临床症状相关量表、MCCB和BRIEF评分比较(分,

2.2 ADHD患儿不同表现型认知功能损害程度的比较ADHD-I、ADHD-HI和ADHD-C组患儿年龄分别为(8.62 ±0.23)岁、(8.00 ±0.46)岁和(8.40 ± 0.17)岁,3组年龄相比差异无统计学意义(F=1.073,P=0.345)。

如表2所示,3组ADHD患儿的符号编码存在统计学差异(F=3.344,P=0.038)。其中,ADHD-HI患儿的符号编码测验评分显著高于ADHD-I和ADHD-C组(P<0.05)。3组ADHD患儿的BRIEF总分差异有统计学意义(F=14.627,P<0.001)。其中,ADHD-C组的BRIEF总分高于ADHD-I和ADHD-HI组(P<0.05)。

表2 ADHD-I、ADHD-HI和ADHD-C组患儿MCCB和BRIEF评分比较(分,

2.3 ADHD患儿不同年龄认知功能损害程度的比较按照年龄段将ADHD患儿分为6～8岁组、9～11岁组和12～14岁组。如表3所示,3组ADHD患儿的连线(F=15.596,P<0.001)、符号编码(F=36.601,P<0.001)和迷宫(F=8.540,P<0.001)评分均存在统计学差异。随着年龄的递增,ADHD患儿的连线评分逐渐降低,而符号编码和迷宫评分逐渐增加。3组ADHD患儿的BRIEF评分差异均无统计学意义。

表3 不同年龄段ADHD患儿MCCB和BRIEF评分的比较(分,

2.4 ADHD儿童认知功能损害程度影响因素分析多元线性回归分析结果显示,年龄是ADHD儿童的连线测验、符号编码测验和迷宫测验评分的影响因素(P<0.05)。SNAP-IV父母版均分和Weiss′s功能性缺陷程度量表总分是ADHD儿童的BRIEF评分的影响因素(P<0.05)。见表4。

表4 多元线性回归分析连线测验评分的影响因素

2.5 ADHD患者治疗前后MCCB和BRIEF评分的比较如表5所示,ADHD患者经过治疗后,连线测验评分降低(F=44.108,P<0.001),而符号编码(F=59.860,P<0.001)和迷宫测验评分(F=84.864,P<0.001)升高。多重均数比较结果显示第1次连线测验评分高于第2次和第3次(P<0.001),第2次连线测验评分高于第3次(P<0.001);第1次符号编码和迷宫测验评分低于第2次和第3次(P<0.001),第2次符号编码和迷宫测验评分低于第3次(P<0.001)。

表5 ADHD患者治疗前后MCCB和BRIEF评分的比较(分,

ADHD患者经过治疗后,抑制(F=69.832,P<0.001)、转换(F=88.388,P<0.001)、感情控制(F=53.456,P<0.001)、任务启动(F=56.797,P<0.001)、工作记忆(F=90.323,P<0.001)、计划(F=105.375,P<0.001)、组织(F=70.378,P<0.001)、监控(F=78.500,P<0.001)以及总分(F=112.379,P<0.001)均降低。多重均数比较结果显示第1次抑制、转换、感情控制、任务启动、工作记忆、计划、组织、监控以及总分均高于第2次和第3次(P<0.001);其中,第2次转换评分低于第3次(P<0.001)。

3 讨论

MCCB测验内容涵盖10项分测验。该研究选取了3项适合在儿童中开展的分测验,即连线测验、符号编码测验和迷宫测验。连线测验用于评估信息处理速度、注意力、认识排序能力以及时空间功能,符号编码用于评估信息处理速度、注意力及书写运动,迷宫测验用于评估解决问题的决策能力。MCCB在国内已被报道[9]用于精神分裂、抑郁症和双相情感障碍患者认知功能的评估中。最近,MCCB被运用于儿童精神分裂患者的认知功能评估,并取得了较好的评估效果[3]。该研究使用MCCB首次评估了ADHD儿童的执行功能缺陷。结果显示,ADHD组的连线测验评分显著高于对照组,而符号编码测验和迷宫测验评分均显著低于正常儿童,表明ADHD儿童存在认知功能缺陷,也提示了MCCB在识别ADHD患儿认知功能缺陷的可行性。另外,该研究进一步使用了BRIEF评估了ADHD儿童执行功能的损伤。BRIEF目前被用于脑外伤、阅读障碍、威廉姆斯综合征等执行能力的评估。在ADHD儿童的应用方面,BRIEF量表可用于ADHD儿童的筛选和治疗效果的评价。研究[10]显示ADHD儿童经过哌甲酯治疗后,启动、工作记忆、计划、组织、监控和抑制因子均得到显著改善。该研究中ADHD儿童的BRIEF总分及各因子评分均显著高于正常儿童,进一步提示ADHD儿童存在执行功能缺陷,与上述报道结果一致。

该研究结果显示ADHD-HI组患儿的符号编码测验评分显著高于ADHD-I和ADHD-C组,提示相对于多动冲动型患儿,注意缺陷型和混合型患儿在信息处理速度、注意力及书写运动方面的能力受损较为严重。这也与不同表现型ADHD患儿的临床特征一致。另外,ADHD-C的BRIEF总分显著高于ADHD-I和ADHD-HI组,提示混合型患儿的执行功能受损情况相对于两种单一型均较为严重。这些结果提示临床在诊治不同表现型ADHD患儿时,应对其可能出现的认知功能受损情况的不同进行针对性的干预。

研究[11]表明ADHD儿童存在持续注意缺陷等认知功能障碍,且认知功能与症状严重程度存在相关性。欧薇 等[12]评估了ADHD儿童某些执行功能与临床症状之间存在相关性,发现ADHD儿童存在明显的定势转移能力和工作记忆缺陷。进一步的相关性研究显示ADHD儿童的临床症状学习问题与定势转移能力缺陷存在正相关关系,焦虑问题与工作记忆缺陷存在负相关关系。与之类似的是,在该研究中,多元线性回归分析表明SNAP-IV父母版均分和Weiss′s功能性缺陷程度量表总分是ADHD儿童的BRIEF评分的影响因素,表明ADHD儿童执行功能损害程度与临床症状严重程度存在关联。

该研究表明年龄是ADHD儿童连线测验、符号编码测验和迷宫测验评分的影响因素,提示年龄越小的患儿认知功能受损越严重。然而,随着年龄的增长,儿童的信息加工能力和表征思维能力不断增强,同时在日常的学业任务中,注意力、语言和计划性等得到不断的锻炼。因此,尚无法排除患儿本身随着年龄的增加,认知功能不断提升对该结论的影响。年龄对ADHD患儿的认知功能受损的影响尚需要进一步的研究加以确定。

哌甲酯属于中枢兴奋剂,是目前治疗 ADHD最常用药物之一。哌甲酯通过多方面发挥作用改善ADHD的临床症状,包括提高患儿的注意力,促进神经心理发育以及改善患儿的学习能力。近期的研究[13]显示哌甲酯能够改善ADHD儿童的认知和执行功能。与之一致的是,在本研究中,3个月的哌甲酯缓释片治疗能够显著降低ADHD儿童的连线测验评分和BRIEF总分,升高符号编码和迷宫测验的评分,进一步说明哌甲酯治疗可以改善ADHD儿童的认知和执行功能损害程度。

该研究尚存在一些不足:① 研究为单中心的研究,尚需要在大样本多中心的研究对结果加以确认;② 研究为横断面的研究,ADHD临床症状与认知和执行功能缺陷的因果关系尚需要进一步的队列研究加以探究。

综上所述,ADHD儿童伴有认知功能损害的情况,且患儿年龄与认知功能存在关联,临床症状严重程度与患儿执行功能存在关联。临床应在治疗ADHD儿童临床症状的同时,应密切关注患儿的认知和执行功能恢复情况。