不同病理分级胰腺神经内分泌肿瘤多期增强CT影像特征分析

陈琳 叶丽梅 潘江峰

胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasms，pNENs）比较罕见，约占胰腺原发肿瘤的1%~2%［1］。不同级别的pNENs 患者的治疗方案不同，预后也不同。本研究通过整体全面的分析不同级别的pNENs 患者的多期增强CT 影像特征，提高pNENs 的诊断准确率，进而为临床术前选择个体化治疗方案提供帮助，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2014 年1 月至2022 年12 月本院30 例病理证实的胰腺神经内分泌肿瘤的影像及临床资料。其中男15 例，女15 例；年龄36~84（57.87±11.56）岁。参照消化系统肿瘤WHO 分类第五版（2019 年）胰腺神经内分泌肿瘤的分类标准［2］判定肿瘤病理分级并分为四组：神经内分泌瘤G1 级（14 例）、G2 级（7 例）、G3 级（4 例），神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）5 例。临床表现大部分无明显症状。

1.2 检查方法 采用西门子64 排的 Somatom Definition CT 行多期增强CT 扫描，CT 相关扫描参数为：管电压120 kV，管电流250~300 mAs，层厚5 mm，层距5 mm。使用对比剂为碘海醇注射液，浓度300 mg/mL，流速3.0 mL/s，剂量1.5 mL/kg，采用高压注射器分别在注入造影剂后30 s、60 s 进行动脉期和静脉期扫描。

1.3 图像分析 由2 名主治医师双盲法对图像进行观察分析，不同意见协商达成一致。分析包括以下几个方面：①病变观察指标包括：年龄、性别、部位、最大径、形态、边界、性质、囊变坏死、钙化、主胰管是否扩张、胰腺萎缩、侵袭性、肝转移、淋巴转移、强化是否均匀、增强相对强化程度。②通过设置感兴趣区域（region of interest，ROI）的方式，测量肿瘤平扫及强化各期CT 值，各期ROI 的解剖水平、位置和范围相同。动脉期肿瘤绝对强化值=动脉期CT 值-平扫CT 值，门脉期肿瘤绝对强化值=静脉期CT 值-平扫CT 值［3］。平扫相对密度指数=肿瘤平扫CT 值/同层面正常胰腺实质平扫CT 值，动脉期相对强化指数=肿瘤动脉期CT值/同层面正常胰腺实质动脉期CT 值，静脉期相对强化指数=肿瘤静脉期CT 值/同层面正常胰腺实质静脉期CT 值［4］。③以正常胰腺组织为参照，0 Hu<︱（肿瘤CT 值-正常胰腺组织CT 值）︱<10 Hu 为等强化，（肿瘤CT 值-正常胰腺组织CT 值）>10 Hu 为相对高强化，（正常胰腺组织CT 值-肿瘤CT 值）>10 Hu 为相对低强化。④肿瘤囊实性界定的标准：强化部分大于整个肿瘤的90%为实性，强化部分小于肿瘤的10%为囊性，强化部分占肿瘤的10%~90%为囊实性［5］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病理分级的pNENs 一般特征分析 肿瘤最大径、形态、边界、囊变坏死、钙化、侵袭性、肝转移、淋巴转移在不同级别pNENs 间的差异均有统计学意义（P<0.05）。而年龄、性别、位置、性质、是否胰腺萎缩、是否主胰管扩张在不同级别pNENs 间的差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 不同病理分级的pNENs一般特征分析

2.2 不同病理级别pNENs 增强扫描各定量参数值比较 不同级别pNENs间除平扫CT值外的其余各定量参数值比较差异均有统计学意义（P<0.05），G1 级pNENs与G3 级pNENs、NEC 间动（静）脉期CT 值、动（静）脉期绝对强化值、静脉期相对密度指数比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 不同病理分级pNENs增强CT各定量参数值比较（±s）

表2 不同病理分级pNENs增强CT各定量参数值比较（±s）

指标 肿瘤分级 F/χ2 值 P 值G1 G2 G3 NEC平扫CT 值 41.00±7.71 37.28±6.34 44.50±5.80 39.80±5.89 0.982 0.417动脉期CT 值 142.85±51.57 114.14±43.36 87.00±25.93 77.00±14.85 3.732 0.024静脉期CT 值 120.50±29.28 107.28±14.41 78.50±12.45 76.00±12.12 14.655 0.002动脉期绝对强化值 101.86±51.31 76.85±47.20 42.50±29.54 37.20±19.94 3.568 0.028静脉期绝对强化值 79.50±32.38 70.00±15.70 34.00±16.39 36.20±16.83 5.630 0.004平扫相对密度指数 0.88±0.25 0.89±0.27 1.26±0.23 0.84±0.09 2.688 0.067动脉期相对密度指数 1.32±0.42 1.12±0.56 0.96±0.34 0.66±0.88 3.290 0.036静脉期相对密度指数 1.39±0.39 1.13±0.20 0.87±0.30 0.94±0.21 4.149 0.016

2.3 不同病理分级pNENs 增强扫描强化程度比较 强化均匀的多为低级别pNENs，而高级别pNENs 多强化不均匀，且差异有统计学意义（P<0.05）。G1 级pNENs的增强峰值多为动脉期，而中、高级别pNENs 增强峰值多为静脉期，且差异有统计学意义（P<0.05）。pNENs患者各组间动（静）脉期强化程度的差异有统计学意义（P<0.05），其中NEC 患者动（静）脉期多为低强化，而G1 级pNENs 动（静）脉期多为高强化。见表3。

表3 不同病理分级pNENs增强扫描强化程度比较（n）

2.4 不同级别pNENs 增强CT 扫描各期CT 值折线图比较 见图1。

图1 G1级pNENs和G2级pNENs多表现为动脉期明显强化，强化峰值时相对在动脉期，NEC强化程度明显弱于G1级pNENs，强化峰值时相对在静脉期，G3级pNENs和NEC的强化程度较G1级pNENs和G2级pNENs明显减弱，整体变化趋势如下：随着pNENs级别越来越高，强化程度越来越弱，峰值时相也从动脉期变为静脉期

2.5 典型病例影像结果 见图2~5。

注：图2a-c，pNENs（G1级），a. 胰头部等密度结节，b. 动脉期明显均匀强化，c. 静脉期持续均匀强化。图3a-c，pNENs（G2级），a. 胰尾部肿块，边缘点状钙化，b. 动脉期中度强化，可见明显强化假包膜，c. 静脉期持续均匀强化。图4a-c，pNENs（G3级），a. 胰头部等密度肿块，b. 动脉期轻度不均匀强化，内可见囊变坏死，c. 静脉期持续不均匀强化，动静脉期期强化程度均低于胰腺实质。图5a-c，NEC，a. 胰体部等密度肿块，边缘不清，周围多发肿大淋巴结，b. 动脉期轻度强化，c. 静脉期持续强化

3 讨论

不同病理分级的pNENs 其肿瘤大小不同，差异有统计学意义（P<0.05），即肿瘤越大其病理级别越高，与文献报道一致［6］。本研究结果显示，G1 级pNENs 中约92.86%的患者肿瘤边界清楚，随着肿瘤级别越来越高，肿瘤边界不清的比例增高，其中神经内分泌癌的肿瘤边界不清的比例达80%，且差异有统计学意义（P<0.05），与文献报道一致［7］。本研究显示侵袭性、肝转移、淋巴转移在不同级别pNENs 间差异有统计学意义（P<0.05），侵袭性越高，越容易发生肝转移和淋巴转移的pNENs，其病理分级越高，恶性程度也越高，与代博等［1］研究不一致，原因可能是本研究中发生肝转移及淋巴转移的pNENs 的病例数较少，数据可能存在偏倚。

本研究中G1 级pNENs 表现为动脉期高强化的患者占比约71.43%，G1 级pNENs 和G2 级pNENs 患者动脉期及静脉期肿瘤CT 值明显高于G3 级NEC，动脉期及静脉期绝对强化值明显高于G3 和NEC，且差异有统计学意义（P<0.05）。G1 级pNENs 患者约71.43%强化峰值时相出现在动脉期，而级别越高，强化峰值时相多出现在静脉期。G1 级pNENs 和G2 级pNENs 患者动脉期及静脉期强化多高于正常胰腺实质，因此动脉期及静脉期相对密度指数多>1，多表现为相对高强化；而G3级pNENs 和NEC 患者动脉期及静脉期强化程度多低于邻近正常胰腺实质，因此动脉期及静脉期相对密度指数多<1，而多表现为相对低强化，文献报道［4］病理分级越高的 PNETs 的恶性度越高与本研究结果基本一致。

pNENs 多为实性占位，实性部分动（静）脉期CT值多高于正常胰腺实质，多为富血供占位，只有少数表现为乏血供。本研究中，有7 例动脉期及静脉期均为相对低强化，表现为乏血供肿瘤，其中4 例为NEC，占所有NEC 的80%，均误诊为胰腺癌，与胰腺癌鉴别相对比较困难。有研究证实［8］胰腺癌患者血清 CA19-9、CA125、CEA 水平均明显高于非胰腺癌患者，胰腺癌较乏血供pNENs 更易出现主胰管扩张、淋巴转移及周围脂肪浸润［9］。乏血供pNENs 的强化方式多以渐进性持续强化为主，更多表现为门脉期高强化，而胰腺癌大部分呈相对低强化。另外，灌注相关扩散系数值对鉴别胰腺癌也有一定的诊断效能［10］。

低级别G1 级的pNENs 整体偏小，多为类圆形，形态规则，边界清楚，多为实性，囊变坏死及钙化少见，少数可合并远端胰腺萎缩和主胰管扩张，一般无侵袭性，无肝多发转移及淋巴转移，增强扫描多呈均匀高强化，强化峰值时相多为动脉期，强化程度多高于胰腺实质。而级别比较高的G3 级pNENs 和NEC 整体偏大，多形态不规则，边界不清，多为囊实性，囊变坏死多见，偶尔可见钙化，少数可合并远端胰腺萎缩和主胰管扩张，具有一定的侵袭性，尤其是NEC，容易发生肝转移及淋巴转移，增强扫描多呈渐进性强化，强化程度多低于正常胰腺实质，强化峰值时相多为静脉期。

综上所述，多期增强CT 影像特征分析有助于pNENs 患者的术前分级，进一步制定个体化诊疗方案提供帮助。