超声引导下颈神经根阻滞治疗颈部带状疱疹性神经痛的疗效观察

涂祈国 阙彬 何杰 王波 杜忠举 张华 周蓉

神经支配区域疼痛是带状疱疹常见的合并症［1］。疼痛大多持续1~3 个月［2］，部分超过6 个月［3］。29.8%的患者继发带状疱疹后遗神经痛，治疗效果欠佳，对患者身体、精神及社会带来了沉重的负担［4］。早期干预可缓解疼痛，降低带状疱疹后遗神经痛的发生率，改善患者的生活质量［5］。以往对颈部带状疱疹的治疗方式以普瑞巴林等药物治疗为主，但疗效欠佳［6］。近年来受累神经根阻滞联合普瑞巴林治疗胸腰段带状疱疹神经痛取得良好的效果［7］。颈部包含丰富的血管和神经，行神经阻滞难度较高。据报道超声引导下的颈神经根阻滞（CNRB）可精准定位神经根，避免神经、血管损伤［8］，为颈部带状疱疹神经痛的治疗提供了新思路。本文探讨超声引导下CNRB 联合普瑞巴林对颈部带状疱疹神经痛的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020 年6 月至2022 年6 月杭州市第三人民医院收治的颈部带状疱疹性神经痛患者60例。诊断标准：根据典型临床表现的皮疹及神经支配区域的疼痛进行诊断，皮疹开始为外周神经支配部位呈带状排列的红色斑丘疹，随即表现为粟粒至黄豆大小丘疹，进一步变化为簇状疱疹和脓疱疹，常于躯体一侧产生，不越过正中线。疼痛以皮肤“烧灼痛”“跳痛”或“刺痛”为主［9］。纳入标准：①根据前述诊断标准，病程在1 个月内单侧带状疱疹神经痛；②皮疹及疼痛区域在C3~7 神经支配范围内；③视觉模拟评分（VAS）≥4 分。排除标准：①患病以来曾行局部神经阻滞；②穿刺区域皮肤不完整；③无法自主配合诊疗操作及医嘱执行；④有糖尿病、肿瘤、自身免疫性疾病、精神类疾病及失眠病史者。脱落标准：患者要求退出研究或失访。随机数字法分为两组，对照组（A 组）：口服普瑞巴林治疗；阻滞组（B 组）：口服普瑞巴林联合CNRB 治疗。两组患者一般资料比较见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法 A 组：口服普瑞巴林胶囊治疗，剂量从75 mg/次，2 次/d 开始，极量为600 mg/d。剂量调整由医师依据患者的疼痛评分及药物不良反应综合评判。B组：在A 组基础上同时行超声引导下CNRB。选择迈瑞高频线阵超声探头（5~10 MHZ），穿刺方法参照文献［10］。穿刺成功后回抽，确认无血、脑脊液、空气后，缓慢注射4 mL 混合液，其成分包含利多卡因20 mg，地塞米松5 mg，0.9%氯化钠溶液2 mL。治疗1 次/周，连续4 周。操作期间监测血压、脉搏氧饱和度、心电图，操作完成后观察30 min，无明显不适及生命体征稳定后离院或回病房，如出现呼吸困难、声音嘶哑、霍纳综合征及生命体征剧烈波动则延长观察时间，必要时急诊留院观察或住院并予对症处理。

1.3 观察指标 记录两组患者年龄、性别、体质量指数（BMI）、病程天数；治疗前（T0）及治疗后第1 周（T1）、第2 周（T2）、第4 周（T3）、第8 周（T4）患者VAS 及匹兹堡睡眠质量指数（PQSI）评分；治疗期间嗜睡、头晕及神经阻滞并发症情况。VAS 评分方法：纸上划10 cm 的直线，线的一端为0，表示无痛，另一端为10，表示剧痛，患者在代表自身疼痛强度的点上做标记［11］。PSQI 评分方法：评分量表包含睡眠质量、入睡时间、睡眠时间等7 个项目，总分21 分，评分越低睡眠质量越高。

1.4 疗效评价 疗效分为治愈、显效、有效和无效4种。治愈：VAS 较治疗前降低幅度≥75%；显效：VAS较治疗前降低幅度≥50%，且<75%；有效：VAS 较治疗前降低幅度≥25%，且<50%；无效：VAS 较治疗前降低幅度<25%。总有效=（治愈例数+显效例数）/总例数。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组内比较采用方差分析，两组间比较用独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，用卡方检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAS 评分和PQSI 评分比较 见表2~3。

表2 两组患者各时间点VAS比较［（±s），分］

表2 两组患者各时间点VAS比较［（±s），分］

注：与T0 比较，△P<0.05；与A 组比较，*P<0.05

组别 T0 T1 T2 T3 T4 A 组（n=30） 6.37±1.03 5.60±1.07 B 组（n=30） 6.50±0.94 4.77±1.04*△△ 4.13±1.01△ 3.70±0.95△ 3.27±1.23△3.60±1.22△ 3.03±1.25*△ 2.50±1.36*△

表3 两组患者各时间点PQSI评分比较［（±s），分］

表3 两组患者各时间点PQSI评分比较［（±s），分］

注：与T0 比较，△P<0.05；与A 组比较，*P<0.05

组别 T0 T1 T2 T3 T4 A 组（n=30） 3.83±0.59 3.37±0.62△2.B 组（n=30） 4.00±0.70 3.23±0.63△ 2. 87±0.57△ 2.57±0.63△ 2.03±0.77△73±0.52△ 2.07±0.64*△ 1.43±0.50*△

2.2 口服普瑞巴林总用量比较 A 组患者口服普瑞巴林的总量为（18.48±3.75）g，B 组患者为（14.42±3.82）g，A 组高于B 组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者疗效比较 见表4。

表4 两组患者疗效比较［n（%）］

2.4 不良反应及神经阻滞并发症比较 A 组与B 组患者头晕发生率分别为36.67%、10.00%，嗜睡发生率分别为46.67%、13.33%，A 组患者明显高于B 组，差异有统计学意义（P<0.05）。B 组行神经阻滞期间发生1 例喉返神经阻滞和1 例霍纳综，生命体征均稳定，延长观察时间至2 h 后无其他不适后离院，B 组神经阻滞并发症发生率为6.67%，无气胸、误入椎动脉、误入蛛网膜下腔、神经根损伤等其他并发症。

3 讨论

带状疱疹具有明显的沿神经节段分布的特点，对受累神经根的阻滞治疗尤为重要，其在颈神经相关带状疱疹神经痛的治疗中占有重要地位。以往对颈部神经根阻滞的定位方法多采用盲法和X 线透视设备，盲法穿刺仅根据体表定位，易误伤穿刺入路沿线的神经、血管，起严重并发症。借助X 线透视设备可以进行选择性颈部神经根阻滞，可显示神经根周围的骨性标志，但无法显示神经根。超声具有简便无创特点，可实时显示穿刺针的进针路线及周围组织，非常适宜应用于此类患者神经阻滞的精准定位。

实时超声引导下的CNRB 可以观察到药物在神经根周围的扩散，减少穿刺导致的并发症［11］。由于颈8神经根存在一定的变异，且邻近危险血管，穿刺风险较大，因此不作为常规推荐［12］，而颈2 神经根在超声下无法清晰显示，故本研究选取带状疱疹累及颈3~7 节段的患者。CNRB 注射液的容积对药液扩散模式有一定的影响，当容积为1 mL 时药液只能在神经根局部扩散，容积达到4 mL 时药液可以扩散至硬膜外腔，远期镇痛效果较好［13］，因此，本研究中神经根阻滞注射药液的容积选择4 mL。以往研究显示［14］，带状疱疹神经痛的神经阻滞治疗疗程为4 周，可明显减少带状疱疹后遗神经痛的发生。

本研究结果显示，两组患者VAS 评分及PQSI 评分较治疗前持续降低，阻滞组VAS 评分在治疗后的第1、4、8 周低于对照组，但第2 周两组患者的VAS 评分无差别，可能原因为操作者对超声引导下的CNRB 技术掌握欠佳，导致部分患者神经阻滞效果差。阻滞组PQSI评分在治疗后第4、8 周低于对照组。阻滞组PQSI 评分在早期未随VAS 评分同步下降的原因可能是普瑞巴林具有剂量依赖性头晕、嗜睡等作用［15］，在用药初期尤为明显，对照组口服普瑞巴林用量高于阻滞组，可能更加表现为对睡眠的促进作用；4 周后阻滞组患者随着疼痛评分的持续改善，睡眠评分也进一步得到改善，在口服较少普瑞巴林剂量的情况下表现出更佳的治疗效果。

在疗效观察中，阻滞组总有效率为76.67%，高于对照组50.00%，阻滞组在治疗后8 周总体有效率更高。在不良反应的观察中，对照组头晕、嗜睡发生率高于阻滞组，这与其使用较多剂量的普瑞巴林有关。阻滞组发生2 例神经阻滞并发症，发生率为6.67%，分别为颈5 水平和颈6 水平阻滞时出现，且均为患者第1 次阻滞时发生，考虑可能与药液注射在神经根的内侧和前方有关，药液扩散至气管食管沟处的喉返神经及颈长肌上方的颈交感链引起相关并发症，在其之后的治疗中将药液注射在神经根的后方再未出现以上不良反应。

针对带状疱疹神经痛的神经阻滞治疗建议采用局麻药和类固醇组合［16］。研究显示，此两种药物组合在降低带状疱疹神经痛方面具有显著效果［17］。该治疗方法的作用机制可能为：相应节段的交感神经阻滞，抑制血管收缩，以及由于背根神经节和脊神经后支的麻醉，能够延长止痛时间，阻断痛觉传导通路的恶性循环。类固醇激素一方面可通过上行轴浆流通道至神经节细胞内，减轻或消除神经节的炎性改变。另一方面可以消除神经水肿及炎症具有抗炎和膜稳定作用，能够预防伤害性刺激的传播和异位神经放电的发展［18］。普瑞巴林作为一种钙通道调节剂与电压门控钙离子通道的α2-δ亚基结合，抑制电压依赖性钙通道，减少钙内流进而减少兴奋性递质的释放，能起到控制神经性疼痛的作用［14］，与CNRB 联合应用能在中枢及外周分别发挥不同的镇痛作用，产生协同效应。

综上所述，采用超声引导下的CNRB 联合口服普瑞巴林能更好的改善带状疱疹性神经痛及睡眠质量，减少普瑞巴林用药量及头晕及嗜睡等不良反应的发生，总体有效率高，但是需要注意穿刺相关的风险。