不同气腹压力下腹腔镜胃结肠癌手术对围术期血糖及术后认知功能障碍的影响

谢鹏 贺小武 王立 余力栋 严烁 周建平

术后认知功能障碍（POCD）是一种公认的术后并发症，术前无精神异常患者术后出现精神障碍、焦虑、人格改变和记忆障碍为典型表现［1］，目前POCD 的病理生理机制尚不完全清楚。腹腔镜手术以缩短住院时间、快速恢复和提高患者的生活质量为优势，目前已被广泛应用于临床。但由于术中二氧化碳（CO2）气腹的应用，腹腔镜POCD 发生率更高［2］。气腹压力对POCD 的作用机制仍不清楚。有研究显示，高血糖除增加手术部位感染、引起免疫反应和肾功能损害外，还会引起神经系统并发症［3-5］。一项荟萃分析显示，与正常人相比，糖尿病患者可能更易发生POCD，且胰岛素抵抗与POCD的发生呈正相关［6］。本文比较不同气腹压下POCD 的发生率，并评估血糖水平对POCD 的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2020 年8 月至2023 年2 月本院接受胃结肠癌腹腔镜手术患者253 例，其中男126 例，女127例。排除标准：①术前简易精神状态检查（MMSE）评分<24 分；②目前或过去有精神障碍或中枢神经系统疾病史；③有心血管手术或开颅手术史；④吸毒、酗酒史；⑤肝或肾功能衰竭；⑥不识字、不能说话；⑦严重听力或视力障碍［7］；⑧气腹时间<120 min 或未能完成腹腔镜手术；⑨手术当日术前与术中输注含糖液体；⑩术后未能完成检查者。随机分为低气腹压（6~8 mmHg）腹腔镜手术组（LPP 组）与高气腹压（12~14 mmHg）腹腔镜手术组（HPP 组）。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。本研究经中国人民解放军第九〇六医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料特征比较

1.2 方法 （1）麻醉方法：所有患者均接受规范化麻醉管理。芬太尼、异丙酚和顺阿曲库铵诱导麻醉，七氟醚维持麻醉。术前收集静脉血，术中30 min 重复1 次。取3 mL 静脉血放入促凝聚氯乙烯（PVC）管中，测定术前、术中、术后血糖（BG）。术中及术后观察时间点分别为：麻醉诱导前（T0）、气腹开始前（T1）、气腹30 min（T2）、气腹60 min（T3）、气腹90 min（T4）、气腹120 min（T5）、气腹结束（T6）、术后24 h（T7）、术后7 d（T8）。（2）血浆指标分析：术前、术后第1、7 天抽空腹静脉血分别用ELISA 法检测IL-6、CRP 表达水平。按照说明书进行ELISA 检测，建立标准曲线；测定的样品光密度值计算得到蛋白质含量。（3）精神心理学评估：简易精神状态检查（MMSE）测量定向、记忆、注意力和计算、记忆和语言能力。采用该方法对所有符合条件的患者在术前、术后第1、7 天进行检测。同一位医师根据LIN 等［7］方法进行一系列测试。MMSE 最高分数是30 分。得分越高被认为认知功能越好。根据患者文化程度，将文盲<17 分、小学<20 分、初中及以上学历<24 分定义为认知障碍。根据XI 等［8］研究，术后评分下降2 分被认定为认知障碍。

1.3 统计学分析 采用SPSS 23.0 统计软件。符合正态分布计量资料用（±s）表示，两组比较用t检验。计数资料以n（%）表示，用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较 见表2。

表2 不同气腹压力下手术患者的术中情况比较（±s）

表2 不同气腹压力下手术患者的术中情况比较（±s）

组别 LPP 组 HPP 组 t 值 P 值麻醉时间（min） 171.68±29.26 175.77±34.88 -1.008 0.314气腹时间（min） 142.00±27.97 145.71±34.93 -0.929 0.354补液量（mL） 1,204.52±294.87 1,241.25±293.97 -0.992 0.322失血量（mL） 124.56±102.92 107.34±醉恢复时间（min） 30.00±4.13 29.50±55.79 1.659 0.098麻3.93 0.971 0.333

2.2 两组患者围术期MMSE 评分比较 见表3。

表3 两组患者围术期MMSE评分比较［（±s），分］

表3 两组患者围术期MMSE评分比较［（±s），分］

组别 LPP 组 HPP 组 t 值 P 值术前 29.59±0.78 29.66±0.79 -1.008 0.313术后第1 天 28.74±1.26 28.21±1.63* -3.1730.002术后第7 天 29.39±1.04 29.25±1.34 -0.512 0.609

2.3 两组患者炎症因子比较 见表4。

表4 两组患者炎症因子比较（±s）

表4 两组患者炎症因子比较（±s）

组别 IL-6 CRP术前 术后第1 天 术后第7 天 术前 术后第1 天 术后第7 天LPP 组 43.37±7.23 128.50±23.14 106.08±18.60 4.62±9.80 113.14±24.84 5.1 HPP 组42.79±6.04 133.31±20.08 110.39±23.79 3.12±4.61 108.63±18.34 4.29±7.28 1±5.41 t 值 0.692 1.766 1.603 1.561 1.642 1.221 P 值 0.490 0.079 0.110 0.120 0.102 0.225

2.4 两组患者各时间点BG 水平比较 见表5。

表5 两组患者各时间点BG水平比较（mmol/L）

2.5 HPP 组POCD 和 非POCD 患 者 术 中BG 变 化 比较 HPP 组POCD 患者术中BG 水平升高≥3 mmol/L 者18 例，POCD 患者术中BG 水平升高<3 mmol/L 者3 例，BG 水平升高≥3 mmol/L 是HPP 患者术中发生POCD 的重要预测因素。见表6。

表6 HPP组POCD和非POCD患者术中BG变化比较（±s）

表6 HPP组POCD和非POCD患者术中BG变化比较（±s）

血糖平均值（mmol/L）组别 基线（mmol/L）最高血糖（mmol/L）血糖最大升幅（%）血糖最大升幅基线非POCD（n=107） 6.19±2.93 6.90±1.87 8.05±1.88 1.45±0.17 2.33±0.53 POCD（n=21） 5.72±1.87 8.65±2.54 10.23±2.36 1.82±0.0.42 4.04±1.17 t 值 0.958 2.994 3.991 4.047 6.563 P 值 0.34 0.006 0.001 0.001 <0.001

3 讨论

腹腔镜胃结肠癌手术已广泛应用于临床，与传统的开放手术相比，能明显减少术中出血、疼痛、瘢痕形成，缩短住院时间、加快术后康复［9］。手术实施气腹的目的在于为手术提供一个清晰的视野，但气腹压力的大小设定一直是临床工作中的矛盾问题，一方面增大气腹压力可以使手术视野显露更彻底，获得更好的手术操作空间，而另一方面，增加的气压会使更多CO2通过吸收进入血液，会降低腹腔的pH 值、导致组织缺氧，从而影响机体的呼吸循环功能、机体应激反应、引起POCD等［10］。

本研究结果显示，两组在麻醉时间、气腹时间、补液量、失血量、麻醉恢复时间等术中情况比较差异均无统计学意义。以往研究［11］报道腹腔镜胆总管探查术LPP 组平均手术时间高于标准腹压组，与本研究结果不同，可能由于本研究中入选患者手术相对更复杂，手术时间较长，部分重新增加腹压显露术野以完成手术LPP组患者计入HPP 组，对统计结果造成影响，而这些重新增加腹压的患者即使在较高腹压完成手术也常比较困难，出血较多，手术时间比较长。

有研究发现，CO2气腹期间的CO2吸收和腹压被认为是引起腹腔镜手术机体应激反应的重要因素之一［12］，气腹压力较低的应激反应较轻［11］。本研究发现气腹压力的变化并未引起反映手术组织损伤程度和术后感染情况的应激反应指标变化，与SHOAR 等［13］报道相似，降低腹压并未比较高腹压下行腹腔镜手术明显降低机体的应激反应。另有研究［14］认为，手术导致机体产生的应激及炎症反应，其严重程度与手术创伤程度有关，与手术操作本身关系不大，因此也可以认为低腹压下行腹腔镜手术并未比高腹压下明显减轻对机体的创伤。

最近研究报道了不同气腹压对小鼠手术引起的神经炎症和认知障碍的潜在影响，结果显示，高腹压促进了术后海马神经炎症和小胶质细胞激活，加重POCD［2］。本研究也显示，两组术后第1 天评分均明显降低，HPP组21 例患者术后第1 天MMSE 评分下降出现早期POCD，LPP 组出现5 例，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），这与史斌等［15］研究结果相似。但腹腔镜腹内压与术后认知功能障碍相关机制仍需进一步研究。有研究发现，术中及术后高血糖是术后谵妄的独立危险因素［16］。WINDMANN 等［17］报道，高血糖患者发生术后谵妄的可能性是血糖正常患者的3 倍。ZHANG 等［18］对高血糖与血脑屏障的研究表明，高糖导致紧密连接蛋白表达降低，增强脑微血管内皮细胞（BMECs）自噬，高糖暴露也可能增加血脑屏障的通透性，并导致血脑屏障破坏。

本研究结果显示，两组患者术中血糖水平均比麻醉诱导前显著升高。在较高腹压下，T4~T6 时血糖水平较高，与SCHAUER 等［19］研究结果相似。另外，本研究中POCD 患者的最高血糖、血糖最大升幅、血糖最大升幅基线也明显高于非POCD 患者。血糖水平升高≥3 mmol/L 是HPP 组患者术中发生POCD 的重要预测因子。

综上所述，腹腔镜胃结肠癌术中增高腹压可能诱导了血糖升高，而术中的血糖升高可能与POCD 有关，因此增高腹压可能增加POCD 发生率；但低腹压下手术视野显露欠佳，影响手术操作，可能引起失血增多，因此，在不明显影响腹腔镜手术操作的情况下，将CO2气腹压维持在较低水平可能有利于减少POCD 的发生率。