校园内短暂意识丧失患者264例临床分析

马竹芬

(云南师范大学医院,云南 昆明 650000)

TLOC是校医院经常接诊的一类患者,表现为自发的、短时间内可完全恢复的失去意识,有报道30%的人曾经发生过TLOC[1]。现将云南师范大学医院诊治或出诊的校园内短暂意识丧失(transient loss of consciousnes,TLOC)患者264例病例进行回顾性分析,对不同情境、不同临床表现的TLOC患者及急诊处理进行分析,有助于一线医务人员对TLOC患者的快速诊治。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017-2021年在校医院诊治或校内服务、校内出诊的TLOC患者264例,其中男性47例,女性217例,年龄17～55岁,平均21±1.1岁。纳入标准:所有病例均为因TLOC到校医院就诊或因TLOC而校医院医生出诊的患者;排除标准:(1)不能短时间内恢复意识者如昏迷患者;(2)病史采集不全及缺乏常规的检查记录的病例。所有患者均详细采集病史(发作的前驱症状,目击者的描述,发作后患者的即时回忆,可能起到诱发作用的环境以及患者的病史),规范的体格检查(包括一般情况、血压、呼吸、心率,伴随症状相关的体检),心电图,疑似低血糖的患者行微量血糖检查,转诊患者进行了电话随访。据上述资料,对TLOC患者进行初步的诊断为晕厥和非晕厥事件。其中晕厥包括神经介导的反射性晕厥、直立性低血压、心源性晕厥;非晕厥事件本组资料包括6种疾病。

1.2 统计学方法

2 结果

TLOC中,晕厥患者222例,非晕厥性TLOC患者42例,见表1。神经介导的反射性晕厥208例(跑步或运动后98例,抽血或肌注时39例,伴痛经、肾绞痛或外伤疼痛32例,军训时久站28例,排队买饭时11例)。直立性低血压11例(伴腹泻8例,献血后3例)。心源性晕厥3例(病态窦房结综合征1例,为55岁的教师心电图发现房颤伴长R-R间期,转诊后电话随访为病态窦房结综合征;Ⅲ度房室传导阻阻滞1例,心电图为交界性逸搏心律伴Ⅲ度房室传导阻滞,转诊后即收住院治疗;阵发性室上性心动过速1例,心电图发现室上速,立即予瓦氏改良动作复律成功后予转院,后电话随访已行射频消融治疗)。晕厥患者大部分有头晕、恶心、面色苍白、出冷汗等先兆,意识丧失持续时间短暂,一般持续数秒,清醒后无后遗症。在晕厥患者中,反射-神经介导性晕厥最多,且多为女性,其占比69.70%,与男性组比较P<0.05,差异有统计学意义,见表2,与国外报道一致[2]。女生平时缺乏锻炼,体质较差,特别是体能测试时,跑完后由于自觉太累,突然停下,缺少了骨骼肌收缩这种“肌肉泵”对血压的支持,致使血压下降而发生晕厥[3]。抽血或肌肉注射时的晕厥占第二位,实际工作中还不止,只是好多抽血时的晕厥恢复时间快,予平躺休息后即恢复,好多都未予登记。由疼痛引起晕厥的低血压、苍白、乏力、恶心等症状持续时间是最长的,大多都要疼痛症状缓解后才缓解。军训站军姿训练时也是晕厥的高发点,予平卧休息后多能好转。伴有饥饿的32例晕厥患者进行了微量血糖检查,只有1例Ⅰ型糖尿病患者由于未按时进食而出现低血糖,提示饥饿可能只是晕厥的一个诱因,但对于伴有饥饿的晕厥患者,还是常规给予葡萄糖口服。

表1 各种病因的TLOC病例数及占比[n(%)]

表2 各种病因的TLOC患者男女病例数(比较)[n(%)]

非晕厥性TLOC患者中,癫痫是最多见的占11.36%,发作常无诱因,发作时多伴强直-阵挛,咬舌、头偏转,发作前有恐惧或焦虑先兆,发作后有恍惚或疲乏等特点,意识丧失持续时间为数分钟。过度换气引起的TLOC均为女生,占2.65%,表现为情绪激动后深、快呼吸引起呼吸性碱中毒,可伴有四肢发麻,或手足搐搦,有的伴胸闷,这类患者多为精神因素影响[4],予回吸入二氧化碳并给予精神安抚后可好转。

3 讨论

(1)TLOC患者的急诊救治首先就是要判断TLOC患者是否有生命危险,并检查晕倒后是否有外伤,特别是发生在院外的“晕倒”需要出诊的患者,因为打求救电话的人并非医务人员,并不能准确判断病情的严重性,所以“晕倒”患者的出诊都要带齐急救设备。本院诊治的非晕厥的TLOC中的过敏、癫痫及癫痫持续状态、代谢性疾病(低血糖、过度换气的呼吸性碱中毒)、颅内疾病和心源性晕厥患者进行了紧急救治;(2)其次是判断是否要院内治疗,一般伴有并存的疾病如痛经、肾绞痛、腹泻等,需对伴随疾病进行院内治疗;反射性晕厥如无伴随的疾病,最简单的治疗就是予平卧,解开衣领腰带后休息,症状往往迅速改善,安抚告知晕厥的病因和预后良好,并告知预防晕厥的事项,并不需要特殊的院内治疗;有些敏感患者可给予吸氧、饮用葡萄糖等措施后好转。(3)最后是判断是否需要转到上级医院进一步诊治,一般情况下,下列的患者应该转诊治疗,以避免延误和不良的后果:老年人;已知有结构性心脏病;症状提示为心源性晕厥;心电图异常;有猝死的家族史;伴随有校医院不能诊治的疾病如癫痫、颅内疾病引起、症状持续时间较长的患者及不明原因的TLOC等。虽然TLOC患者均常规行心电图检查,但其发现心律失常的价值不如动态心电图[5],有些不明原因的晕厥甚至需要埋藏式心律失常追踪器[6],所以对于常规心电图正常但病因不明的TLOC患者,也不能轻易排除心源性晕厥的可能。

校医院作为临床医疗的第一线,常是很多临床急症的首诊者,TLOC是校医院接诊的急症之一,因其病因涉及范围较广,校医院又是最基层的医疗机构,缺乏先进的检查仪器和诊疗技术这就增加了诊断与鉴别诊断的难度,一个错误的诊断有可能耽搁患者的病情造成严重后果,也有可能造成过度检查和治疗而给患者带来精神负担而影响患者的生活质量[7]。所以要求校医院临床医生熟练依据病史、发病情况、体格检查和心电图等便捷的检查仪器对疾病作出初步的诊断和危险判断,并及时作出合理的治疗或院前救治后转诊。