基层医院产前筛查在先心病产前-产后一体化管理中的应用*

施国鲜,沈 艳

(1.云南省昆明市禄劝彝族苗族自治县妇幼健康服务中心超声科,云南 昆明 651500;2.云南省阜外心血管病医院超声科,云南 昆明 650102)

先心病是胚胎期心脏血管发育异常造成的结构畸形性疾病,据统计,先心病的发病率约占活产婴儿的7‰-8‰,占我国0-5岁儿童死亡原因的第一位[1]。先心病的早期诊断和优化治疗,使我国先心病的诊疗从产后前移至产前,在减少致死性先心病胎儿出生的同时,提高了复杂重症先心病的救治率、成功率及长期存活率[2]。先心病产前产后“一体化”诊疗模式整合不同层级医疗机构多学科协作团队,而基层医院开展产前超声筛查是实施产前产后“一体化”诊疗模式一个不可缺少的重要组成部分[3]。本文旨在探索基层医院产前筛查在先心病产前产后“一体化”管理中的应用,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年7月-2022年6月五年间在本院超声科实施产前检查的11420例孕妇,年龄15～40岁,平均年龄26.88岁,孕周19周+3天～35周+2天,平均孕周24周+3天。常规进行胎儿心脏超声检查,检出胎儿心脏结构异常77人,其中16人同时具有两种以上心脏结构异常,心脏结构异常病例总数102例次。对所有异常胎儿的诊断结果均记录在案并逐一随访。

1.2 仪器与方法

1.2.1 使用ALOKAα7、Nuewa R9彩色多普勒超声诊断仪,凸阵探头3.5Mhz诊断

孕妇取常规仰卧位,根据需要变换体位,采用节段分析法对胎儿心脏9个切面常规进行全面顺序扫查。

1.2.2 产前-产后一体化管理模式

筛出胎儿心脏异常的孕妇均转省级心脏诊断中心行胎儿超声心动图检查,依据胎儿超声心动图检查结果,并按临床预后分级:Ⅰ级,轻微心脏结构异常,基本无需治疗;Ⅱ级,简单心脏病,出生后需要治疗,但生活质量与正常人无异;Ⅲ级,治疗效果良好的复杂性心脏病;Ⅳ级,严重复杂性心脏病。检出胎儿心脏结构畸形的孕妇均推荐到产前诊断中心进行遗传咨询,再根据心脏结构畸形结合伴发心外畸形对胎儿预后综合分级:轻危,轻危心脏病,不伴心外畸形,基本无需治疗;中危,简单心脏病,不伴或伴轻微心外畸形或异常,出生后需要治疗,但生活质量与正常人无异;高危,治疗效果良好的复杂性心脏病,不伴或伴可干预治疗的心外畸形;极高危,严重复杂性心脏病,或伴严重致死性心外畸形的任何一级先心病。根据结果开展多学科会诊让孕妇及家属全面了解疾病的整体情况,为其提供可选择的方案,让其知情选择决定胎儿的去留。

2 结果

2.1 11420例孕妇常规进行胎儿心脏筛查

检查出胎儿心脏结构异常77人,全部经上级医院确诊或临床手术、病理证实,其中诊断符合75例,误诊2例(1例永存左上腔静脉误诊为部分型心内膜垫缺损,1例法洛氏四联症误诊为室间隔缺损)。77例心脏结构异常的胎儿中有16例同时具有两种以上心脏结构异常,统计的各种心脏结构异常病例数合计102例;伴发心外畸形或异常15人,其中12人合并两种以上心外畸形或异常,统计到伴发心外畸形或异常的病例共28例。根据心脏畸形严重程度及合并心外畸形综合分级:轻危25 例,中危15例,高危11例,极高危26 例。见表1、表2。

表1 胎儿心脏畸形分级及合并心外畸形情况

表2 77例胎儿心脏畸形及心外畸形综合分级及妊娠结局

2.2 随访情况及妊娠结局

经随访,心脏结构异常的77例胎儿中引产31例,46例出生,其中4例于婴儿期死亡,存活42人。

3 讨论

多学科合作的先心病孕前指导、产前筛查诊断、产前咨询、生后治疗“一体化”诊疗模式,具有安全性、有效性、经济性及群体可接受性,是适合我国国情的先心病早期干预模式[4]。据2022年中国专家共识认为,胎儿超声心动图检查是实施产前产后“一体化”诊疗模式的基础,基层产前筛查发现胎儿心脏异常的建议转诊至三级机构进行诊断[2]。本研究通过探索基层医院与上级医院包括大型综合医院、心血管专科医院之间建立多学科合作模式,并按照手术效果将先天性心脏病分级管理,同时结合合并的心外疾病再次分级,有利于将先心病产前-产后一体化管理模式顺利实施。本研究在 11420例产前筛查中共检出心脏结构异常胎儿的77例,引产31例,引产率40.3%,明显低于一些国内文献报道[5]中的一旦产前检出胎儿心脏结构畸形,90%以上的孕妇选择终止妊娠。因此本研究认为,提升基层医院的产前诊断水平,提高对先心病的管理能力,有利于开展先心病产前产后“一体化”诊疗。

基层医院产前超声诊断是发现胎儿心脏畸形的“第一站”,加强对产科超声医师规范化培训,是提高先心病产前检出率的关键所在[6]。本研究认为,产科超声医生在扫查胎儿心脏时,应逐一按照标准切面顺序扫查,对于胎儿体位不配合的,应耐心、多次扫查待图像达到可诊断的标准再完成检查,避免漏诊与误诊。

另外,基层产科超声医师、产科医师应加强先心病领域学习,熟悉各类简单或复杂先心病的分类、诊断、治疗方法、疗效及预后,避免产前过度诊断,导致一些有着良好治疗效果的先心病胎儿过度引产。本研究中,划分为低危及中危的胎儿都顺利出生,且无1例新生儿期死亡,提示如孕妇怀有该类先心病胎儿无需过度紧张,可在基层医院分娩,出生后定期复查再决定手术干预时机。对一些划分为低危的血管变异的胎儿,如右位主动脉弓或永存左上腔静脉,易合并染色体异常,故应积极鼓励孕妇做遗传咨询[7]。本研究高危组的胎儿4例在新生儿期死亡,提示该组先心病胎儿虽然手术疗效好,但出生后应积极转诊至具有新生儿心脏手术能力的心脏中心,否则新生儿期死亡几率较大。这一点应该引起基层医院相关专业的医生重视。这一类疾病包括动脉导管依赖的新生儿肺动脉重度狭窄;伴有梗阻的肺静脉异位引流等[8]。本研究中,极高危组病例基本引产,值得提出的是随着医疗技术的进步,虽然一部分复杂先心病的手术难度较高,但疗效果较好,如主动脉弓缩窄、部分肺动脉闭锁、部分右室双出口,可能基层医院评价预后较难,可推荐至上级医院完成评估[9]。

综上所述,构建基层医院与上级医院之间多学科合作和产前-产后一体化管理模式,有利于对先心病患儿的管理和及时、便捷的规范诊疗,可为孕妇及家属提供科学合理的选择方案,对降低先天性心脏病患儿的死亡率和促进优生优育具有重要意义,值得应用和推广。