不同斜视矫正术后角膜形态及屈光状态的临床观察

徐琰瑛 欧阳君

（九江市第一人民医院眼科，江西 九江 332000）

斜视是儿童眼科常见疾病，不但影响外观，而且由于眼位偏斜带来复视和视觉混淆，产生单眼抑制和视网膜异常对应，从而严重影响双眼视觉功能，有的患者甚至会引起颈斜，影响正常发育[1]。因此斜视患者应尽早得到正确的治疗。目前，斜视矫正手术在纠正患者眼位改善美容的同时，也在纠正视网膜异常对应及视觉抑制提高视功能方面起到重要作用，但部分患者术后会出现屈光不适感[2]。本课题利用先进的SIRIUS SYSTEM角膜地形图仪检测斜视矫正手术患者前后角膜曲率的变化，计算机辅助的角膜地形图可以客观、准确、全面地为眼科临床研究提供可靠的方法，探讨各类型斜视术后角膜形态及屈光状态的变化发展规律，并对其发生机制进行初步的探讨，为进一步完善斜视矫正术的临床个性化设计术后患者验光配镜提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有研究对象均来源于2019年6月至2022年9月于我院行斜视矫正术并坚持随访的患者84例159眼，年龄3～37岁，平均（13.23±7.72）岁，其中男36例66眼，女48例93眼。所有患者均为第1次行斜视矫正术，无眼部手术史及其他眼疾，且能配合行角膜地形图检查。按斜视类型分3组：共同性外斜组（52例，97眼），外斜V征组（19例，38眼），共同性内斜组（13例，24眼），共同性外斜组均为角膜映光法示≤35°患者，手术方式均为外直肌后徙术式，后徙5～8 mm；外斜V征组行外直肌后徙术及下斜肌减弱术。共同性内斜组均为角膜映光法示≤25°患者，手术方式均为内直肌后徙术式，后徙3～6 mm。知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 方法 所有手术均由同一位眼科医师在插管全身麻醉下进行，均采用球结膜Parks切口，且均使用6.0双针合成可吸收外科缝合线将肌肉缝合于巩膜浅层。依据患者年龄、斜视的性质、角膜及屈光状态等因素综合考虑手术方式。所有患者均采用SIRIUS SYSTEM角膜地形图仪检查角膜3 mm区域、5 mm区域及7 mm区域角膜曲率值K1（角膜水平径线平坦部K值）、K2（角膜垂直径线陡峭部K值）。分别记录术前1 d、术后1 d、术后1周、术后1个月患者角膜曲率值K1、K2。所有检查操作均由同一操作娴熟的医师完成。

1.3 统计学方法 使用SPSS 23.0软件进行统计学分析，首先对所有参数进行正态性检验，参数均符合正态分布，用（）表示，组间比较用t检验。P＜0.05代表有统计学差异。

2 结果

2.1 共同性外斜组手术前后角膜曲率K1、K2比较 共同性外斜组，角膜顶点3 mm范围内，术后1 d K1较术前有显著差异（P=0.02），术后1周、术后1个月K1较术前均无明显差异（P＞0.05）；角膜顶点5 mm、7 mm范围内，术后K1较术前均无显著差异（P＞0.05）。见表1。共同性外斜组，角膜顶点3 mm、5 mm、7 mm范围内，术后K2较术前均无明显差异（P＞0.05）。见表2、图1。

图1

表1 共同性外斜组手术前后角膜曲率K1比较（D，）

表1 共同性外斜组手术前后角膜曲率K1比较（D，）

注：aP表示术后1 d与术前1 d比较；bP表示术后1周与术前1 d比较；cP表示术后1个月与术前1 d比较。

表2 共同性外斜组手术前后角膜曲率K2比较（D，）

表2 共同性外斜组手术前后角膜曲率K2比较（D，）

注：aP表示术后1 d与术前1 d比较；bP表示术后1周与术前1 d比较；cP表示术后1个月与术前1 d比较。

2.2 外斜V征组手术前后角膜曲率K1、K2比较 外斜V征组，角膜顶点3 mm、5 mm、7 mm范围内，术后1 d、1周及1个月K1较术前均无显著差异（P＞0.05）。见表3。外斜V征组，角膜顶点3 mm、5 mm、7 mm范围内，术后K2较术前均无显著差异（P＞0.05）。见表4、图1。

表3 外斜V征组手术前后角膜曲率K1比较（D，）

表3 外斜V征组手术前后角膜曲率K1比较（D，）

注：aP表示术后1 d与术前1 d比较；bP表示术后1周与术前1 d比较；cP表示术后1个月与术前1 d比较。

表4 外斜V征组手术前后角膜曲率K2比较（D，）

表4 外斜V征组手术前后角膜曲率K2比较（D，）

注：aP表示术后1 d与术前1 d比较；bP表示术后1周与术前1 d比较；cP表示术后1个月与术前1 d比较。

2.3 共同性内斜组手术前后角膜曲率K1、K2比较 共同性内斜组，角膜顶点3 mm、5 mm、7 mm范围内，术后1天、术后1周K1较术前均无显著差异（P＞0.05），术后1个月K1较术前均有显著差异（P＜0.05）。见表5。共同性内斜组，角膜顶点3 mm、5 mm、7 mm范围内，术后K2较术前均无显著差异（P＞0.05）。见表6、图1。

表5 共同性内斜组手术前后角膜曲率K1比较（D，）

表5 共同性内斜组手术前后角膜曲率K1比较（D，）

注：aP表示术后1 d与术前1 d比较；bP表示术后1周与术前1 d比较；cP表示术后1个月与术前1 d比较。

表6 共同性内斜组手术前后角膜曲率K2比较（D，）

表6 共同性内斜组手术前后角膜曲率K2比较（D，）

注：aP表示术后1 d与术前1 d比较；bP表示术后1周与术前1 d比较；cP表示术后1个月与术前1 d比较。

3 讨论

斜视矫正术通过眼外肌后徙、缩短、移位、截断等方法调整眼外肌肌力，从而达到矫正斜视患者眼位的目的。最早1849年人们就开始对手术所致的屈光改变进行了研究。虽然斜视手术系外眼手术，但多数研究表明手术对术眼的屈光状态存在一定的影响[3-5]。普遍认为手术操作、术后眼睑肿胀压迫、结膜水肿、眼外肌牵拉对眼球施压以及巩膜愈合等均可能对术眼造成不同程度的屈光改变，有研究者表明[6-7]，巩膜比角膜更具有延展性，后徙的肌肉经巩膜传递至角膜的张力降低，从而使角膜曲率减少。Preslan等[8]研究表明，斜视术后引起的眼部屈光的改变可能是因为术中眼肌的移位使睫状体的血液供应出现部分阻滞，从而睫状体血液循环的变化引起晶状体和瞳孔发生改变，进而影响眼的屈光状态。程洋[9]研究表明，斜视矫正术后发生屈光状态改变与内直肌手术，角膜缘梯形结膜瓣切口、术前斜视角度大、晶状体变厚等因素有关。高峰[10]研究表明，不同矫正术对患者眼屈光状态的改变也不相同。本研究比较各组内在角膜顶点3 mm、5 mm、7 mm范围术前1 d、术后1 d、术后1周、术后1个月的角膜曲率值K1、K2，结果显示，在外斜V征组中角膜顶点3 mm、5 mm、7 mm范围角膜曲率术后较术前均无明显变化，下斜肌减弱手术对眼球屈光状态无显著影响，可能是因为下斜肌附着于眼球赤道后部外下象限，与角膜边缘距离较远，术后对于角膜形态的影响相对较小，因此对术后角膜曲率影响较小。但在外斜组中角膜顶点3 mm范围术后1天角膜曲率K1较术前有改变，术后1周、术后1个月K1较术前均无明显差异（P＞0.05），共同性内斜组，角膜顶点3 mm、5 mm、7 mm范围内，术后1 d、术后1周K1较术前均无显著差异（P＞0.05），术后1个月K1较术前有显著差异（P＜0.05）。说明各种斜视手术方式对术眼的屈光状态可能存在一定影响。姜娇等[11]研究发现，成人水平眼肌斜视术后角膜曲率在早期（术后4周）会有所改变，术后早期散光度数上升。

Nardi等[12]研究发现，内直肌后退的患者术后散光增加明显大于外直肌后退的患者，与本研究结果一致，内直肌手术组患者术后屈光状态的变化更明显并且持续时间更长。出现这种结果可能是因内直肌附着点（5.5 mm）较外直肌附着点（6.9 mm）距离角膜缘更近，且内直肌附着点宽为12.3 mm，比外直肌（9.2 mm）更长，所以，内直肌手术对角膜屈光状态的影响比外直肌更大。此外，眼外肌的血液供应也不同，内直肌有2条睫状血管供血，而外直肌仅有1条睫状血管供血，因此，内直肌手术可能会给眼球带来更大的改变。本研究中，在内直肌后徙组中，K1的改变则持续到术后至少1个月。因此，斜肌手术后1周即可验光配镜，外直肌后徙术可在术后1周之后验光配镜，而内直肌后徙术则需要在术后至少1个月以后验光配镜。有研究表明[13-14]，对于不同斜视矫正手术，暂时性的屈光状态改变可暂不处理，待屈光状态稳定后再考虑验光配镜。我们应根据不同的手术方式在术后选择合适的验光配镜时间，眼外肌手术对屈光状态的改变主要是对角膜曲率的影响，对巩膜、晶状体及眼轴长度的影响很小。董雯佳[15]研究发现，对于儿童斜视患者，在角膜地形图引导下行显微斜视矫正术对术后角膜散光影响小，可以较早稳定泪膜、减轻眼表症状，可以提高患者的视觉质量，为斜视手术结膜切口的选择提供一种新的方式。斜视矫正术后同样值得关注的问题是患者立体视功能的重建。有研究发现，合并近视的间歇性外斜视患者术后短期内的远立体视功能重建优于合并远视、正视及屈光参差的患者[16]，这为我们接下来的研究提供了新的思路。

总之，本研究对不同手术方式前后的屈光状态进行了对比分析，其结果为斜视手术术后屈光状态的改变提供了理论基础，可术前告知患者斜视术后可能出现的屈光不正改变有些只是暂时性的，有助于安抚患者及家属，提高其对手术的满意度，创造和谐的医患关系。然而，本研究中仍存在一些不足，随访时间较短、随访丢失人数多使得样本量较少、各组样本量多少不均以及没有相应的对照组，这些因素都可能会进一步影响研究结果，需在未来研究中尽量规避这些问题，因此尚需进行大样本、多方位的、更深一步的研究探索。