某三甲医院住院患者血栓事件的横断面分析及其抗磷脂抗体情况

张博林 杨丽萍 杨 耀

（广元市中心医院检验科，四川 广元 628000）

血栓事件因其死亡风险高，复发及并发症的可能性大，严重影响患者生活质量，增加医疗费用负担。血栓事件包括动脉血栓症和静脉血栓症，前者包括缺血性卒中（ischemic stroke，IS）、急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、周围动脉栓塞，后者包括肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、下肢深静脉血栓形成等。抗磷脂抗体（antiphospholipid antibodies，aPL）是一组识别并与磷脂或磷脂结合蛋白结合的自身抗体，主要包括狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LA）、抗心磷脂抗体（anti-cardiolipin antibodies，ACL）和抗β2糖蛋白Ⅰ抗体（anti-β2-glycoproteinⅠantibodies，aβ2GPⅠ），这3种抗体是抗磷脂综合征诊断的必要指标。aPL通过多种途径诱导血栓形成，包括激活单核细胞和血小板、促进中性粒细胞胞外诱捕网形成、激活补体系统等[1-2]。aPL被认为是静脉或动脉血栓形成的重要危险因素。大量研究均证实aPL在血栓形成过程中发挥重要作用，对血栓形成的风险分层或复发血栓评估意义重大[3-6]。但是并非所有血栓患者的aPL均阳性，也并非所有aPL阳性患者均被诊断为抗磷脂综合征。大约60%的静脉血栓栓塞事件发生在医院和疗养院[7]。是否需要对伴有血栓事件的住院患者进行aPL常规检查目前尚不清楚。本研究旨在评估住院患者血栓事件发生情况及分析aPL在伴有血栓事件的住院患者中的表达，评估不同亚型血栓事件的aPL的阳性率，以及各抗体的具体占比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 血栓组为2021年1月至2021年10月在本院住院期间发生血栓事件的患者共235例。纳入标准：血栓事件诊断明确[血栓事件经超声和（或）血管造影，或组织病理证实；肺栓塞经肺通气血流比（V/Q）显像和（或）肺动脉造影证实；缺血性脑卒中经CT和（或）MRI及临床表现证实；心肌梗死经临床表现、心电图和心肌酶谱证实]；年龄≥18岁；患者病历资料完善；患者签署知情同意书；住院时间≥3 d。排除标准：血栓事件诊断前1周有明确抗凝治疗或者应用抗凝药物；孕妇；合并传染性疾病或者恶性肿瘤；存在认知障碍或无法收集生物学样本。健康对照组为同期于我院行健康检查的年龄和性别与病例组匹配的体检人群共120例。健康对照组体检各项指标显示正常且无明确血栓性疾病史。知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

标本采集与处理：血栓组在使用抗凝药物前或者健康对照组均需空腹状态下采集外周静脉血，分别采集2 mL置于分离胶管和枸橼酸钠抗凝管，3 500 r/min离心5 min后分离血清或血浆，取血清用于ACL和aβ2GPⅠ检测，取乏血小板血浆用于LA检测。

1.2 主要仪器和试剂 利用化学发光法检测抗心磷脂抗体（总抗体，不区分IgG/IgM）和抗β2糖蛋白Ⅰ抗体（总抗体，不区分IgG/IgM），试剂和质控品均购自深圳亚辉龙公司，采用亚辉龙iFlash3000进行检测。利用稀释蝰蛇毒时间（diluted Russell viper venom time,d RVVT）法检测LA，试剂和质控品由德国Siemens公司提供，仪器为希森美康CS-5100。计算LA比率=LA1筛选试剂结果/LA2验证试剂结果，若LA比率大于1.2，提示LA阳性。

1.3 观察指标 记录两组患者年龄、性别等基本信息和抗磷脂抗体结果，记录血栓组的入住科室、主要诊断、吸烟史，是否合并糖尿病、高血压、高脂血症，及血栓事件具体类型。

1.4 统计分析 利用K-S检验来评价数据分布的正态性。正态分布的连续变量以（）表示，非正态分布的连续变量以中位数和四分位数间距（interquartile range，IQR）表示。分类变量用[n（%）]表示。两组间比较采用t检验（正态分布）或Mann-WhitneyU检验（非正态分布）。用Kruskal-Wallis检验评估非正态分布变量多组间差异，然后采用Bonferroni两两配对检验进行多重比较分析。分类变量运用卡方检验或Fisher精确检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学特征及基线资料 血栓组包括男性122例（51.9%），女性113例（48.1%）。血栓组年龄为67（56～76）岁，其中≥60岁的患者占63.0%（148/235），女性患者中位年龄高于男性（P=0.031），女性患者中≥60岁的比例高于男性（69.9%vs.56.6%，P=0.035），男性吸烟史明显高于女性（P＜0.005），既往血栓病史、糖尿病、高血压情况男女之间无明显差异，相关基线数据见表1。健康对照组共120例，中位年龄为66岁，其中男性55例（45.8%）。血栓组与健康对照组的性别分布及年龄无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 235例血栓患者的基础资料[n（%）]

2.2 血栓患者的科室分布与疾病类型 235例血栓事件患者主要分布在骨科（83例，35.3%）及心血管外科（49例，20.9%），其次为心血管内科、呼吸科及ICU，分别为22例（9.4%）、16例（6.8%）及15例（6.4%）。患者的原发疾病主要包括：创伤性损伤79例（33.6%）和心脑血管疾病71例（30.2%）。其中有48例（20.4%）患者直接以血栓栓塞诊断入院，其余疾病类型具体见表2。

表2 235例血栓患者的疾病类型特征[n（%）]

2.3 血栓组患者的血栓事件类型及aPL资料 血栓事件类型，其中单纯静脉血栓154例（65.5%），单纯动脉血栓42例（17.9%），多部位血栓39例（16.6%）。整体看来，血栓事件发生率最高的为DVT（152/235，64.7%）。具体分析发现单纯静脉血栓中发生率最高的仍为DVT（152/154，98.7%），单纯动脉血栓主要为心肌梗死或不稳定心绞痛（17/42，40.5%），其次为周围动脉栓塞（13/42，31%），本研究中“周围动脉”包括肠系膜上动脉、腹主动脉、肾动脉、颈内动脉、股动脉、股深动脉、髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉及腘动脉。多部位血栓主要为下肢深静脉血栓合并肺栓塞（18/39，46.2%），其次为下肢深静脉血栓合并脑梗死（13/39，33.3%）。具体血栓事件及对应aPL阳性情况见表3。

表3 235例血栓患者不同血栓事件的aPL资料

2.4 aPL在血栓组和健康对照组中的表达情况 血栓组与健康对照组的aPL表达情况见表3、表4和图1，在235例血栓事件住院患者中，aPL阳性率（LA、ACL和aβ2GPⅠ中任意一项或多项为阳性）达到了25.5%（60/235），LA、ACL和aβ2GPⅠ的阳性率分别为13.6%、14.0%、11.1%。单阳性率、双阳性率及三阳性率分别为14.5%、8.9%和2.1%。表中可以看出血栓组的aPL阳性率、LA阳性率、ACL阳性率和aβ2GPⅠ阳性率、单阳性率及双阳性率均明显高于健康对照组（P值均＜0.05），而三阳性率在两组间无明显差异（P=0.172）。将血栓组按照血栓类型亚分类为单纯静脉血栓组、单纯动脉血栓组和多部位血栓组，与健康对照组进行Kruskal-Wallis检验评估四组间是否有差异，然后采用Bonferroni两两配对检验进行多重比较。分析发现，单纯静脉血栓组和多部位血栓组的aPL阳性率均明显高于健康对照组（图1A）；多部位血栓组的LA阳性率明显高于健康对照组（图1D）；单纯静脉血栓组的ACL阳性率、aβ2GPⅠ阳性率和双阳性率（ACL+aβ2GPⅠ+LA-）均明显高于健康对照组（图1B、1C、1E）；其余各亚组之间无明显差异。值得注意的是，单纯动脉血栓组的aPL阳性率、LA阳性率、ACL阳性率和aβ2GPⅠ阳性率与健康对照组相比均无明显差异。尽管在血栓组与对照组的整体比较中，单阳性率在两组间表现有差异，但在成对比较中发现这种差异并不存在于各亚组中，故本文未画图显示。

图1 健康对照组与血栓事件亚组之间抗磷脂抗体阳性率的比较（*P＜0.05，**P＜0.01）

表4 血栓组和健康对照组中抗磷脂抗体检出结果[n（%）]

3 讨论

抗磷脂抗体是辅助诊断抗磷脂综合征或者系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病的实验室指标，同时也是不良妊娠事件和血栓性疾病密切相关的一个指标。大量研究均证实aPL在血栓形成过程中发挥重要作用，对血栓形成的风险分层或复发血栓评估意义重大[3]。但是并非所有血栓患者的aPL均阳性，文献报道约20%的深静脉血栓与aPL有关。健康人群中aPL检出率1%～5.6%[8]，随着年龄增加aPL检出率逐渐升高，在伴有慢性病的老年人检出率更高[9]。同时aPL的检测结果受影响因素较多，如抗凝药物的使用或者自身免疫性疾病、某些恶性肿瘤、药物诱发和感染性疾病中均可检测到aPL阳性[10]。对于伴有血栓形成的临床住院患者，是否需例行检查aPL尚无定论。医师对于不同类型血栓事件的抗磷脂抗体情况尚缺乏了解，因此，回顾性分析血栓患者的整体分布及抗磷脂抗体阳性情况对于提高aPL检测的临床有效性具有重要意义。

本文对川北某三甲医院一定时间段内发生血栓事件的住院患者进行横断面研究，分析其临床分布特征及抗磷脂抗体情况。发生血栓事件的患者主要为老年人，本研究显示≥60岁的患者占比为63%，文献报道约有60%的DVT患者发生在65岁以上的人群中[11]，可能原因与老年人代谢减慢且基础疾病多及促凝物质增加相关[12]。在本研究中，男性患者相较于女性患者更偏年轻化，可能原因之一为男性吸烟率显著高于女性，总所周知，吸烟是很多血栓事件的独立危险因素[13-16]。本研究显示，住院患者的静脉血栓事件主要表现为DVT，动脉血栓事件主要表现为ACS，多部位血栓主要为DVT合并PE。下肢深静脉血栓容易脱落随着循环进入肺动脉，栓塞于肺部引起PE，临床上DVT合并肺栓塞并不少见。在科室分布方面，血栓事件的患者主要分布在骨科及心血管外科，疾病分布主要为创伤性损伤和心脑血管疾病，这与前述血栓类型吻合，外科患者常常因外伤或手术后制动、长期卧床、血流缓慢、血液高凝状态而发生下肢深静脉血栓。

本研究发现在235例血栓事件住院患者中，aPL阳性率为25.5%，其中LA、ACL和aβ2GPⅠ的阳性率相差不大，但单阳性率、双阳性率和三阳性率逐渐递减，仅8.9%的血栓事件患者具有双阳性（ACL+aβ2GPⅠ+LA-）抗体,仅2.1%的血栓形成患者具有三重阳性（LAC、抗心磷脂和抗β2糖蛋白Ⅰ）抗体。由于aPL受影响因素较多，单项的aPL阳性意义不大[17]。多项研究表明两项或者三项抗磷脂抗体阳性使得抗磷脂抗体综合征患者的血栓风险明显增加[18-21]。本研究也观察到了双阳性率（ACL+aβ2GPⅠ+LA-）在单纯静脉血栓组与健康对照组之间的明显差异，这提示我们ACL和aβ2GPⅠ在促进静脉血栓形成方面作用更大。ACL阳性而aβ2GPⅠ阴性的情况少见，本研究中有10（4.3%）例患者呈现这种情况，其中9例为ACL低滴度阳性，仅有1例表现为ACL高滴度阳性。目前主流研究观点认为ACL单独阳性并不预示血栓形成的风险增加，特别是高滴度时更多见于感染性疾病[22]。本研究中未检测到aβ2GPⅠ阳性而ACL阴性的情况，提示血栓事件中没有aβ2GPⅠ单独阳性,这是因为ACL并不只是心磷脂的抗体,也是β2GPⅠ、C4、H因子等抗原的抗体。有证据表明与血栓形成及不良妊娠事件发生相关的主要是β2GPⅠ依赖的ACL[23]，目前采用的磁微粒化学发光法多采用包被β2GPⅠ抗原的微孔板或微球,从而提高β2GPⅠ依赖的ACL的检出率[24]，而aβ2GPⅠ是β2GPⅠ的天然抗体，这也就解释了为什么没有单独aβ2GPⅠ阳性的情况了。屈晨雪等[25]的研究表明静脉血栓患者LA阳性率和动脉血栓患者LA阳性率均明显高于健康对照组。本研究发现LA的阳性率在多部位血栓组表达最高，单纯动脉血栓组、单纯静脉血栓组、健康对照组依次递减，但是两两比较时仅发现多部位血栓组的LA阳性率与健康对照组相比有明显差异，其余各组间并未显示统计学差异，造成这种差异的原因可能为研究选取对象的偏移以及统计学方法不同。本研究中5例三阳性患者表现为3例DVT、1例外周动脉栓塞和1例DVT合并PE。因三阳性例数太少，尚不足以验证aPL三阳性与住院患者血栓事件的关系[26-27]。

综上所述，住院患者血栓事件的发生在年龄、科室、原发疾病、血栓类型等方面存在明显特征，这有助于帮助临床医师分辨高血栓风险的住院患者。尽管ACL、aβ2GPⅠ和LA与血栓形成关系密切，但本研究发现其在发生血栓事件的住院患者中的阳性率较低，特别是双阳性或三阳性率更低，因此不建议对伴有血栓事件的住院患者进行aPL常规检查。相关指南建议出现以下情况时，及时检测aPL：小于50岁的原因不明的静脉血栓栓塞；伴有自身免疫性疾病史；复发性血栓或多部位血栓；少见部位血栓；无明确危险因素动脉血栓形成史等。