疲劳在康复期精神分裂症患者家庭支持与药物依从性间的中介作用

李 易

（中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院精神心理科，广西 南宁 530021）

精神分裂症（schizophrenia，SP）为临床常见病因未明的慢性严重精神疾病，需要长期服药控制，部分患者需要终身服药。SP可分为急性期、稳定期与康复期3个阶段[1]；康复期病情相对稳定，但停药1年内复发风险仍比维持服药高3倍[2]。影响患者服药依从性的因素有很多，与个人相关的因素、缺乏或较差的社会/家庭支持、治疗和疾病相关的临床状况以及卫生系统的政策是SP患者药物不依从性的四大因素[3]。在日常SP患者复诊时临床医师更注重询问患者症状、药物不良反应等相关信息来预测患者依从性从而采取相应措施干预。疲劳是SP患者复诊常见的主诉。对精神疾病的研究表明[4]，即使主要症状得到治疗，疲劳也可能持续存在。尤其在精神症状已经控制的康复期患者中更多地被反馈给医师。但疲劳在SP的相关研究中鲜有涉及，这可能和疲劳很难定性和定义有关。神经心理学认为疲劳是完成精神活动的能力减退；中医认为疲劳是“疲乏”“懈怠”“劳倦”属“虚损”之症[5]，本文认为疲劳是体力和（或）脑力消耗过多而需要休息的主观感受。本研究探讨康复期SP患者的疲劳、家庭支持、药物依从性的关系，以期采取针对性措施提升患者药物治疗依从性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2022年8月至2023年1月在南宁某医院精神心理科门诊治疗的病情稳定的康复期SP患者74例作为研究对象。纳入标准：18岁或以上；精神科医师判断症状消失且稳定，临床稳定[6]的患者被定义为在过3个月内任何主要精神药物的剂量变化小于50%的患者，正在服用抗精神病药物；无器质性脑病、头部外伤、明显智力残疾或其他严重或无法控制稳定的躯体疾病史；18个月内没有酗酒或吸毒或既往依赖史；知情同意并签署知情同意书。本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 采用自制一般资料调查表，收集康复期SP患者性别、年龄、受教育水平等信息。

1.2.2 疲劳量表（FS-14）FS-14是由英国King's College Hospitol心理医学研究室Chalder等[5]于1992年研制，目的用于测量人群中疲劳的程度。FS-14分躯体疲劳（8个条目）和脑力疲劳（6个条目）2个维度，共14个条目。全量表总分≥3提示有疲劳，≥7提示疲劳综合征。得分越高代表疲劳度越重。FS-14的Cronbach's α系数为0.88～0.90，其中躯体疲劳维度为0.845，脑力疲劳维度为0.821，灵敏度75.5%，特异性74.5%，内部一致性、灵敏度、特异性均较好，量表可靠性高。

1.2.3 药物依从性评定量表（MARS）MARS由心理测量师汤普森博士于2000年与澳大利亚儿童和青少年心理健康服务部门共同编制[7]，适用于SP患者药物依从性的评估。总分越高，药物依从性越好，总分≥6分提示依从性良好。Cronbach's α系数为0.800。

1.2.4 领悟社会支持量表（perceived social support scale，PSSS）PSSS由Zimet编制[8]，由姜乾金翻译成中文。用于测量个体对来自家人、朋友、和其他人员的支持的感受程度。量表里的家庭支持部分含4个自评条目，累计总分越高，提示家庭支持越好。总分4～12分提示低家庭支持，13～20分提示中家庭支持，21～28分提示高家庭支持。

1.3 调查方法 由专业临床研究人员进行量表评定和资料收集。1名试验者指示研究对象在1个安静的房间里完成量表填写。试验者检查每个量表填写的完整情况确保每个条目都有作答。

1.4 统计学方法 本次研究采用统计学软件SPSS 20.0对相关数据进行处理分析，其中计数资料用百分率（%）表示，正态计量资料用（）表示，两组和组间分别采用t检验和单因素方差分析比较，P＜0.05则表示差异有统计学意义。对疲劳（总分、躯体疲劳、脑力疲劳）分数、家庭支持和药物依从性进行相关性分析，采用逐步检验法进行中介效应检验。

2 结果

2.1 一般情况描述 74例康复期SP患者男性40例（54.05%），女性34例（45.95%）；受教育程度：初中10例（13.51%）、高中职高26例（35.14%）、大专23例（31.08%）、本科12例（16.22%）、硕士3例（4.05%）。

2.2 康复期SP患者的疲劳、家庭支持、药物依从性情况 74例SP康复期患者的疲劳量表总得分为：35例＜3分，39例≥3分（其中4例≥7分），总疲劳率为52.7%。家庭支持总分：4～12分 6人，13～20分 35人，21～28分 33人。药物依从性＜6分 25人，≥6分 49人。

2.3 疲劳分数、家庭支持、药物依从性在不同性别和不同受教育程度的比较 疲劳、家庭支持、药物依从性得分在不同性别上比较均存在显著差异，女性的疲劳程度、药物依从性显著高于男性的疲劳程度（P＜0.05），男性的家庭支持显著高于女性的家庭支持（P＜0.05）。疲劳、家庭支持、药物依从性得分在不同受教育程度的患者中比较无显著差异（P＞0.05）。见表1、表2。

表1 不同性别在疲劳、家庭支持、依从性上的差异

表2 不同受教育程度在疲劳、家庭支持、依从性上的差异

2.4 患者家庭支持和药物依从性、疲劳（总分、躯体疲劳、脑力疲劳）分数的相关性分析 结果显示，患者家庭支持与服药依从性呈正相关（r=0.719，P＜0.001），疲劳总分与药物依从性呈负相关（r=-0.875，P＜0.001）。躯体疲劳分数与药物依从性呈负相关（r=-0.795，P＜0.001）；脑力疲劳分数与药物依从性呈负相关（r=-0.761，P＜0.001）；家庭支持与疲劳总分呈显著负相关（r=-0.677，P＜0.001）。见表3。

表3 疲劳分数、家庭支持和药物依从性的相关性分析

2.5 康复期SP患者疲劳分数在家庭支持和依从性的中介效应检验 采用逐步检验法进行中介效应检验，共分为3步：第一步，检测c（总效应），即自变量家庭支持对服药依从性的效应是否显著。结果显示，家庭支持对服药依从性的预测作用显著（β=0.719，P＜0.001）；第二步，检测a（家庭支持对疲劳的系数）和b（疲劳对服药依从性的系数）。结果显示，家庭支持对疲劳的预测作用显著（β=-0.677，P＜0.001），疲劳对服药依从性的预测作用显著（β=-0.875，P＜0.001）；第三步，检测c'（直接效应）即检验自变量家庭支持与中介变量疲劳对服药依从性的预测。结果显示，加入疲劳后，家庭支持对服药依从性的回归系数（β=-0.716，P＜0.001）仍显著，因此，属于部分中介效应。见表4。中介效应对总效应的贡献率M=ab/c=-0.677×-0.875/0.719=0.8238（82.38%），并由此构建了中介效应路径图，见图1。将疲劳总分分为躯体疲劳和脑力疲劳分别检验，加入躯体疲劳后，家庭支持对服药依从性的回归系数（β=-0.070，P＜0.001），加入脑力疲劳后，家庭支持对服药依从性的回归系数（β=-0.510，P＜0.001），提示疲劳的2个维度均在家庭支持与服药依从性中起部分中介作用。见表5、表6。

图1 康复期SP患者疲劳在家庭支持和服药依从性间的中介效应图

表4 疲劳总分在家庭支持与依从性之间的中介效应检验

表5 躯体疲劳在家庭支持与依从性之间的中介效应检验

表6 脑力疲劳在家庭支持与依从性之间的中介效应检验

3 讨论

3.1 康复期SP患者的疲劳、家庭支持、服药依从性现状 本研究中，74例康复期SP患者的总疲劳率为52.7%，在性别和受教育程度上无明显差异，与Stéphane Raffard的研究结果疲劳率30%～60%[9]基本一致。SP患者疲劳的机制尚不明确，对SP患者来说，疲劳在躯体和脑力2个维度都存在。有研究表明，SP患者中白细胞介素（IL）-1，IL-6和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平升高，SP中辅助性T细胞因子1（Th1）和辅助性T细胞因子之间存在不平衡[10]。因此，参与适应性免疫的炎性细胞因子可能在SP的病理生理学中起重要作用。这些炎性因子通过多种外周途径影响肌肉功能导致躯体疲劳，炎性因子也可将信息传递给大脑，从而增强脑力疲劳的感知。此外，抗精神病药物的不良反应及SP伴发的抑郁症状等也是患者感到疲劳的重要原因。家庭支持男性（21.10±4.106），女性（18.74±6.012），其中高家庭支持的占44.6%，中等家庭支持的占47.3%，低家庭支持的占8.1%，与陈盛柏等[11]研究的中高家庭支持占63%，低家庭支持占37%不一致，考虑可能与本研究样本来源不同有关。与Fan等[12]研究中症状缓解组的家庭支持（22.23±6.0）相一致。多项研究[13]结果表明，家庭支持是SP康复的重要因素，较高家庭支持的患者服药依从性好复发率低，反推康复期SP患者的家庭支持较高。本研究患者的药物依从性与陈盛柏等[11]研究相比处于较高水平，这可能与不同地域疾病防治政策差异，患者接受健康教育具有地方性差异有关。用药依从性男（7.48±2.148），女（6.18±2.516），女性高于男性，与习舒伟等[14]研究相符，与受教育程度无关的结论与Wei等[15]研究一致，与杨浩明等[16]研究不一致。说明患者的受教育程度并不是依从性的一致相关影响因素。既往研究受教育程度高的患者依从性较好可能是因为这些患者可以通过各种方法及途径学习和了解SP的相关知识，正确认识疾病和理解药物的益处，所以受教育程度高是依从性好的保护因素。本研究中受教育程度低的患者仍有较好的依从性可能和机构的针对性宣教有关。

3.2 康复期SP患者的疲劳、家庭支持、服药依从性的关系 本研究结果发现疲劳总分及脑力、躯体维度评分均与药物依从性呈负相关，提示疲劳感受越高的患者服药依从性越差。这可能是由于SP本身的疲劳症状与抗精神病药物不良反应难以鉴别，以至于患者误以为疲劳是服用抗精神病药物引起而不愿服药。在Yasmine等[4]的研究中，当控制抑郁变量时，疲劳仍占快感缺乏方差的20%，而快感缺乏又是SP阴性症状的特征表现，说明疲劳直接或间接影响患者情绪症状以致治疗动力不足影响药物依从性。目前没有疲劳与服药依从性相关性的研究，故无法与既往研究作对比。家庭支持与疲劳程度呈负相关，说明家庭支持越高，疲劳程度越小，与晏晓莉等[17]研究结果一致。家庭支持与服药依从性呈正相关，家庭支持可正向预测服药依从性，与多项研究相符[13]。家庭向其成员提供情感和经济支持。好的家庭支持有助于维持与患者的良性沟通，提供情绪价值，对患者的服药行为进行监控与指导。

3.3 疲劳在康复期SP患者家庭支持与药物依从性的中介作用 本研究中介作用结果显示疲劳在康复期SP患者家庭支持与药物依从性间发挥部分中介效应，占总效应82.38%。在未考虑疲劳的情况下家庭支持直接影响服药依从性。当加入疲劳变量后，家庭支持可通过疲劳为中介影响药物依从性。

综上所述，服药依从性受家庭支持的影响也受疲劳的影响。康复期SP患者在症状持续缓解后，更关注功能水平和生活质量持续改善[1]，而疲劳严重影响功能及生活质量。这项探索性研究表明疲劳在家庭支持和药物依从性中的作用。建议在SP复诊时增加疲劳水平相关监测，早期发现患者疲劳状况，及时进行干预增加患者药物依从性。积极家庭健康教育，重视患者家庭支持也能减缓疲劳，增加服药依从性。本研究局限性在于：本研究为横断面研究，未对患者服药依从性作长期随访；纳入本研究的家庭支持只从患者的角度进行，缺乏照顾者的角度；结果仅来自一家医院，下一步研究可从多家医院收集。