根治性近端胃切除双通道重建术与全胃切除Roux-en-Y 重建术治疗Siewert II/III 型食管胃结合部腺癌的疗效对比

夏旻明，朱辉，段文彪

食管胃结合部腺癌是发生在食管与胃交界处的腺癌病变，其发病率近年来不断升高，根据Siewert分型，可将其分为I 型、II 型和III 型，其中Siewert II型和III 型在临床较为常见[1]。Siewert II/III 型分别为齿状线以下1 ～2 cm 和齿状线以下2 ～5 cm 的恶性肿瘤，手术切除是目前治疗该疾病的主要方法，其中，最常用的是根治性近端胃切除双通道重建术与全胃切除Roux-en-Y 重建术[2]。但是，临床对以上两种术式的疗效仍存在一定争议。因此，本研究对比根治性近端胃切除双通道重建术与全胃切除Roux-en-Y 重建术治疗Siewert II/III 型食管胃结合部腺癌的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择宁波大学附属人民医院2019年3 月至2021 年3 月收治的97 例Siewert II/III 型食管胃结合部腺癌患者，按照手术方法的不同，分为双通道组（39 例）和全胃组（58 例）。纳入标准：（1）病理活检确诊食管胃结合部腺癌，且均为早期癌[3]；（2）肿瘤直径＜5 cm，在近端1/3 胃，未侵入食管下段；（3）患者知情并同意本研究。排除标准：（1）心、肺器官存在功能障碍；（2）腹腔积液严重；（3）存在胃肠手术史。双通道组男28 例，女11 例；年龄40 ～58 岁，平均（47.7±5.0）岁；肿瘤类型：Siewert II 型29例，III 型10 例。全胃组男35 例，女23 例，年龄41～57 岁，平均（48.1±5.4）岁；肿瘤类型：Siewert II 型37 例，III 型21 例。两组性别、年龄和肿瘤类型等一般资料差异均无统计学意义（P ＞0.05）。本研究经宁波大学附属人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法 两组患者均采用全身麻醉，在上腹正中作一切口，对患者的腹腔、肿瘤进行探查，清扫淋巴结（第1、2、3、4sa、4sb、4d、7、8a、9、10、11p 和11d组），将近端胃切除并移除标本。

双通道组进行根治性近端胃切除双通道重建术：于距屈氏韧带20 cm位置将空肠切断，上提远端空肠，与食管进行端侧吻合，在距吻合口约35 cm处行空肠-残胃侧-侧吻合，然后往下15 cm 行空肠-空肠端-侧吻合。

全胃组进行全胃切除Roux-en-Y 重建术：于距屈氏韧带20 cm位置将空肠切断，上提远端空肠，与食管行端-侧吻合，在距空肠-食管吻合口下方约40cm处行空肠、近端空肠行侧-侧吻合。

1.3 观察指标（1）围术期指标：包括手术时间、术中出血量、首次排气时间及住院时间。（2）并发症情况：切口感染、吻合口出血、吻合口瘘和反流性食管炎等。（3）记录术前，术后1、3 及6 个月，术后1、2年的血红蛋白、白蛋白水平。

1.4 统计方法 采用SPSS 18.0 统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，采用两独立样本的t 检验；计数资料采用检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 两组术中出血量、排气时间和住院时间差异均无统计学意义（均P＞0.05），双通道组手术时间显著长于全胃组（P ＜0.05），见表1。

表1 两组围术期指标

2.2 两组并发症比较 全胃组并发症的总发生率（5.17%）与双通道组（3.44%）比较，差异无统计学意义（t=0.859，P ＞0.05），见表2。

表2 两组并发症情况例（%）

2.3 两组各时间段的血红蛋白水平比较 两组术前、术后1、3 个月的血红蛋白水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；双通道组术后6、12 个月及2 年的血红蛋白水平均显著高于全胃组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表3。

表3 两组各时间段的血红蛋白水平g/L

2.4 两组各时间段的白蛋白水平比较 两组术前、术后1、3 个月的白蛋白水平比较差异无统计学意义（均P＞0.05）；双通道组术后6、12 个月及2 年白蛋白水平均显著高于全胃组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表4。

表4 两组各时间段的白蛋白水平g/L

3 讨论

食管胃结合部腺癌的病因目前尚未明确，肥胖、饮食、幽门螺杆菌（HP）感染等均会导致发病，早期症状相对隐匿，导致患者就诊时大多处于晚期[4-5]。大量的临床、基础研究均证实，Siewert II/III 型食管胃结合部腺癌的病理改变、发病机制、治疗方案及预后与远端胃癌差异明显[6]。临床上，Siewert II/III 型食管胃结合部腺癌患者常用手术治疗[7]。但是，由于患者的解剖位置、临床分期不同，加上淋巴引流通路复杂，因此手术方案仍存在诸多争议，尚无统一的方案[8]。

全胃切除Roux-en-Y 重建术的效果显著，是消化道重建的首选，但创伤大，不能提高患者的存活率，且可能发生贫血、营养不良等并发症[9]。根治性近端胃切除双通道重建术既能达到根治效果，又保留了十二指肠通路，确保生理功能。

本研究对比根治性近端胃切除双通道重建术与全胃切除Roux-en-Y 重建术治疗Siewert II/III 型食管胃结合部腺癌的疗效，结果显示：两种术式患者的术中出血量、排气时间、住院时间和并发症发生率差异均无统计学意义（均P ＞0.05），双通道组手术时间显著长于全胃组（P ＜0.05）；两种术式患者术前、术后1、3 个月的血红蛋白、白蛋白水平差异均无统计学意义（均P＞0.05），双通道组术后6、12 及2 年的血红蛋白、白蛋白水平均显著高于同期全胃组（均P ＜0.05）。究其原因：（1）食管与残胃之间通过一段顺行蠕动的空肠连接，可有效减少胃酸向食管反流，与传统食管残胃吻合相比，可大大降低术后反流性食管炎的发生率；（2）保留的残胃有一定的储袋功能，可增加术后患者进食量，有利于术后营养的改善。食物通过残胃十二指肠通路刺激胰液胆汁等消化液的分泌，更加符合生理过程，有利于食物的消化吸收，且有利于改善Roux-en-Y 吻合常见的胆汁淤积等症状。

综上所述，双通道术式治疗Siewert II/III 型食管胃结合部腺癌的安全性与全胃切除相仿，但双通道术式术后患者远期具有更高的血红蛋白和白蛋白水平，早期的胃癌患者可以有选择的应用根治性近端胃切除双通道重建术。