碳酸司维拉姆治疗慢性肾衰竭合并高磷血症的效果以及对患者血清炎症因子水平的影响

林 超

（中国人民解放军海军第九七一医院肾内科，山东 青岛 266071）

慢性肾衰竭是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持基本功能，而当患者出现矿物质代谢紊乱时，则会形成高磷血症，且高磷血症是该时期出现最早的并发症。当患者肾脏功能正常时，肾脏会滤过并排泄患者机体内绝大部分的磷，但随着病情的加重，患者肾小球滤过率也随之降低，导致排出机体的磷减少，引起机体内血磷水平升高，影响患者生命健康。当前，对慢性肾衰竭的治疗，多借助血液透析来纠正患者钙磷代谢紊乱情况，但对血磷的控制效果不佳。醋酸钙是一种有效的胃肠道磷结合剂，通过与消化道中磷酸根结合，形成不易被吸收的磷酸钙，从而减少体内磷吸收量，降低血磷，但长期使用会增加高钙血症的发生风险，加重血管钙化，引发心血管疾病[1]。司维拉姆是目前临床上广泛应用的非含钙非含铝类新型磷结合剂，其主要成分是碳酸氢钠，主要通过结合胃肠道中的磷，减少其吸收，达到降低血磷浓度的效果，且不会增加患者血钙水平[2]。基于此，本研究在醋酸钙的基础上联合碳酸司维拉姆治疗慢性肾衰竭合并高磷血症，旨在探讨联合用药对其炎症因子水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年7月至2022年10月中国人民解放军海军第九七一医院收治的74例慢性肾衰竭伴高磷血症者，据随机数字表法将其分为对照组和联合组，各37例。对照组患者中女性15例，男性22例；病程1～6年，平均（4.26±0.15）年；年龄38～68岁，平均（58.09±3.17）岁。联合组患者中女性16例，男性21例；病程1～7年，平均（4.31±0.26）年；年龄39～69岁，平均（58.11±3.22）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：①符合《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》[3]中关于慢性肾衰竭的诊断标准，且经尿常规、肾功能检查确诊为高磷血症者；②治疗前血肌酐＞177 μmol/L，尿素氮＞7 mmol/L者；③治疗前血磷＞1.78 mmol/L者等。排除标准：①原发性骨折、骨质疏松等疾病者；②合并营养不良、胃肠动力失调等情况者；③甲状旁腺分泌过多甲状旁腺激素，并确诊为甲状旁腺功能亢进者；④对研究中药物（醋酸钙、碳酸司维拉姆）或其成分具有过敏史者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，患者签署包含治疗措施、药物剂量、不良反应等内容的知情同意书。

1.2 治疗方法给予所有患者基础治疗，包括透析治疗[使用空心纤维透析器（山东威高血液净化制品股份有限公司，型号：HF-16）进行治疗，选择碳酸氢盐作为透析液，血流量为220～240 mL/min，透析流量为400～500 mL/min，4 h/次，3次/周]、控制血压、纠正电解质和酸碱失衡、调整饮食等。在此基础上对照组患者口服醋酸钙片（贵州维康子帆药业股份有限公司，国药准字H20103772，规格：0.667 g/片）治疗，当患者血磷水平为1.45～2.26 mmol/L时，2片/次，3次/d；血磷水平＞2.26 mmol/L时，4片/次，3次/d。在此基础上，联合组患者加用初始剂量为0.8 g/次的碳酸司维拉姆片（Genzyme Europe B.V.，注册证号HJ20181037，规格：800 mg/片）口服治疗，3次/d，治疗2周，之后根据患者血磷水平进行调整剂量（其中血磷1.13～1.78 mmol/L，不需要调整用量；血磷＞1.78 mmol/L时调整为1.6 g/次，3次/d；血磷＜1.13 mmol/L时则需停止用药）。两组患者均连续给药1个月，在治疗过程中，根据患者的实际情况，调整和控制药量。

1.3 观察指标①疗效评估。包括显效（患者临床症状消失，相比治疗前，血磷水平降低＞25%）、有效（临床症状有所改善，相比治疗前，血磷水平降低10%～25%）、无效（症状无改善，相比治疗前，血磷水平降低＜10%）[3]。总有效率=显效率+有效率。②炎症因子。于治疗前后取患者6 mL空腹静脉血，离心处理（转速、时间分别为3000 r/min、15 min）后取血清，对炎症因子[白细胞介素-6（IL-6）、C-反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）]水平进行检测，仪器选用全自动生化分析仪[贝克曼库尔特商贸（中国）有限公司，型号：AU5811]。③钙磷代谢指标。采血、血清制备及检测方法均同②，对血钙、血磷进行检测，使用放射免疫法检测血清全段甲状旁腺激素（iPTH）水平。④不良反应。统计治疗期间两组患者腹胀、恶心呕吐、便秘、高血钙等发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，行χ2检验；计量资料符合正态分布且方差齐，以(±s)表示，行t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较治疗后联合组患者临床总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 两组患者炎症因子水平比较与治疗前比，治疗后两组患者炎症因子水平均显著降低，且联合组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血清炎症因子水平比较( ±s)

表2 两组患者血清炎症因子水平比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。IL-6：白细胞介素-6；CRP：C-反应蛋白；TNF-α：肿瘤坏死因子-α。

组别例数IL-6(ng/L)CRP(mg/L)TNF-α(ng/L)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组3722.09±3.1917.86±2.45*10.01±2.735.01±1.87*35.96±2.7920.57±2.25*联合组3721.95±3.4313.92±2.09* 9.98±1.873.72±1.69*35.79±2.6115.41±2.16*t值0.1827.4420.0553.1130.27110.063 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 两组患者钙磷代谢指标水平比较与治疗前比，治疗后两组患者血磷、 iPTH水平均显著降低，血钙水平显著升高，联合组血磷、血钙、 iPTH水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者钙磷代谢指标水平比较( ±s)

表3 两组患者钙磷代谢指标水平比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。iPTH：全段甲状旁腺激素。

组别例数血磷(mmol/L)血钙(mmol/L)iPTH(pg/mL)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组372.49±0.362.23±0.51*2.12±0.172.54±0.18*412.65±7.21382.91±4.47*联合组372.43±0.211.81±0.42*2.13±0.192.37±0.14*410.79±7.13375.86±4.62*t值0.8763.8670.2394.5351.1166.671 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 两组患者不良反应发生情况比较对照组、联合组患者不良反应总发生率对比，联合组高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

正常情况下血磷代谢主要包括肠道吸收、肾脏排泄，磷在肌肉、骨等组织中储存，其中肾脏功能对磷的代谢产生直接影响。在肾疾病前期，肾功能受损程度较轻，残余肾单位的代偿作用可满足机体磷代谢的需求，但随着病程进展，肾功能受损程度逐渐加重，血磷排泄发生障碍，血磷升高后刺激iPTH分泌，而激活1α羟化酶，促进肠道吸收钙，抑制肠道吸收磷，如此形成一个恶性循环，进一步加重高血磷程度。高磷血症也是慢性肾衰竭患者肾功能进一步下降的危险因素，血磷增高可导致钙磷沉积在肾小管和肾间质，进而使肾小管萎缩、扩张和肾间质水肿、纤维化。对于慢性肾衰竭合并高磷血症患者，临床上多选用磷结合剂进行干预，常用的有醋酸钙、司维拉姆等，其中醋酸钙通过与食物中的磷酸根结合、减少胃肠道对磷的吸收来达到降血磷的目的，但单一给药起效较慢，因此，多与其他药物联合使用[4]。

碳酸司维拉姆中的碳酸多聚丙烯酰胺，在发挥磷结合能力的同时，还能不被肠道吸收；同时采用口服的方式，当进入机体后，碳酸司维拉姆中的胺基会在碳原子的协助下，连接聚合物骨架，促使胺基会在患者肠道内部分质子化，并以离子交换的形式和氢键、磷酸分子相结合，通过上述措施进行阻碍机体对磷的吸收，达到降低血磷浓度的效果[5-6]。碳酸司维拉姆不含钙、铝等金属,可避免上述金属导致的神经系统损害、异位钙化等不良反应，同时，其还能与胆汁直接结合，对正常脂肪吸收起到干扰作用，有助于改善机体调脂能力，且其有效成分，难以被吸收，经粪便可排出，并且对胃肠道反应较轻；此外，司维拉姆还可减少肠道对晚期糖基化终末产物和内毒素的血液吸收，有良好的用药安全性[7-8]。本研究中，联合组患者总有效率显著高于对照组，不良反应总发生率也高于对照组，但差异无统计学意义，提示碳酸司维拉姆治疗慢性肾衰竭合并高磷血症效果显著，且不会明显增加不良反应的发生，安全性良好。

在慢性肾衰竭合并高磷血症患者当中，普遍存在着微炎症状态，由于原发病的影响，使患者机体的免疫能力下降，不能有效地清除机体内的炎症因子，同时加上患者长期维持性血液透析产生感染情况的刺激，加快CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子的分泌。本研究显示，治疗后，相比对照组，联合组患者血清CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子及血磷、血钙、iPTH水平均显著降低，提示碳酸司维拉姆可有效抑制慢性肾衰竭合并高磷血症患者机体内炎症反应，改善钙磷代谢，利于病情恢复。分析其原因在于，碳酸司维拉姆主要通过以离子交换形式和氢键、磷酸分子结合，对患者机体内血磷的吸收进行阻碍，进而对能调节磷重吸收转运蛋白的活性产生不良影响，使患者机体内iPTH的合成与分泌减少，同时对血钙浓度恒定的维持作用较为稳定，避免机体以血红素加氧酶1（HO-1）途径对血钙进行调节，从而不仅能减少HO-1的分泌和释放，还能对患者血管钙化情况进行有效预防[9]。碳酸司维拉姆对炎症反应的抑制作用主要体现在两方面，一方面通过降低患者机体内血磷浓度，使机体内巨噬细胞的活性受到抑制，调节患者机体内炎症因子的紊乱情况；另一方面可与机体内促炎物质产生螯合作用，控制机体内炎症反应[10]。

综上，碳酸司维拉姆治疗慢性肾衰竭合并高磷血症效果显著，可有效抑制患者机体内炎症反应，改善钙磷代谢，且不会明显增加不良反应的发生，安全性良好，值得临床推广应用。