1例间变大细胞淋巴瘤合并伤口感染病人的治疗和护理

侯孟君,陈佳海,吴婉萍,黄蓉蓉,叶晖蓉

间变大细胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma,ALCL)是一种侵袭性较强的少见外周T细胞淋巴瘤,占儿童淋巴瘤的10%～20%及成人非霍奇金淋巴瘤的3%,亚洲国家相对多见,男性多见,免疫学上CD30表达强阳性,标志性染色体异常t(2;5)(p23;q35),根据淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)蛋白的表达状态分为ALK阳性ALCL和ALK阴性ALCL[1-3]。一般来说,ALK阳性ALCL常见于儿童和青少年,中位年龄为30岁,而ALK阴性病人常见于中老年人,中位年龄为55岁[4]。ALK阳性ALCL的预后较ALK阴性好,5年生存率分别为70%～90%和15%～58%[5]。ALK阳性ALCL的临床表现不典型,常表现为腹腔或浅表淋巴结肿大,25%的病人有脾肿大,常伴有B症状(发热、体重减轻、盗汗),结外侵犯多见(约60%),以皮肤、骨骼、软组织、肺、肝、脾多见,胃肠道、中枢神经系统罕见[6]。由于发病率低,表现的多样性,容易延误诊治,病人的诊疗过程往往曲折,确诊后其治疗方式以化疗为主,早期病人还可辅以局部区域的放疗。本例病人首发表现为“腹壁肿物”并就诊于外院外科,仅给予切除腹壁肿物进行活检,第1次病理未能明确诊断,导致后续系列治疗按“炎症”进行,并给予切开引流,再次活检后转至我院进一步治疗。本例病人在确诊后经抗感染、化疗控制病情,处理感染伤口以及放化疗,病人获得良好的恢复。间变大细胞淋巴瘤合并伤口感染的护理目前仍未见相关报道,现将该病人治疗过程的相关护理经验总结如下,以供同行参考。

1 病例介绍

病人,男,49岁,2020年10月初病人无意中发现右下腹核桃大小肿物,伴疼痛,无发热、盗汗、腹痛等不适,未在意。2020年11月初因右下腹部肿物逐渐增大就诊于外院普外科行肿物切除术,术后病理提示:符合淋巴组织反应性增生性病变。术后伤口正常愈合,未进一步处理。2020年12月初同一部位再次出现鹅蛋大小肿物,就诊于当地诊所,给予行抗感染治疗及中医药外敷后肿物略缩小。2021年2月6日就诊于当地县医院,行彩超检查提示:右下腹皮下可探及一混合性回声团,大小约5.4 cm×2.3 cm,考虑“脓肿”,遂行手术切开引流术及抗感染治疗。2021年2月20日再次转至外院普外科,核磁共振成像(MRI)检查提示:腰5椎体至骶椎区域右侧可见梭形异常软组织,给予行右下腹切缘肿物活检,考虑恶性肿瘤(病理报告未出)。遂于2021年2月28日来我院门诊就诊,门诊以“右盆腔占位待查”收住我科。查体:意识清楚,体温38.2 ℃,脉搏114/min,呼吸20/min,血压 148/102 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);轻度贫血外观,右侧腹股沟可触及数枚肿大淋巴结,较大的约鹌鹑蛋大小,表面不光滑,质硬,活动度尚可,无压痛。呼吸平稳,双肺呼吸音清、未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心界不大,心律齐,心率快,各瓣膜听诊区未闻及杂音。右下腹可见一长约8 cm皮肤创口,呈鱼嘴状,敷料已浸湿,深达肌层,周围皮肤红肿,渗液。肝、脾肋下未触及,腹水征阴性,肠鸣音正常,双下肢轻度水肿。入科后给予行血常规、生化全套、传染病4项、血培养、痰培养、伤口分泌物培养、凝血筛查、肿瘤标志物甲胎蛋白 (AFP)、癌胚胎抗原(CEA)、癌抗原 125(Ca125)及心电图、胸腹部CT检查、淋巴结彩超、骨髓穿刺活检术。既往乙型肝炎病史,个人史及家族史无特殊。入院诊断:①右盆腔占位待查(肿瘤?炎症包块?其他?);②感染性发热;③低蛋白血症;④继发性贫血(轻度);⑤慢性乙型肝炎。病人发热考虑败血症(伤口感染来源可能性大),立即给予血培养、创口分泌物培养、经验性抗感染治疗及伤口换药。2021年3月4日外院病理回报:淋巴细胞增殖性病变伴坏死,结合免疫组化染色提示符合间变性大细胞淋巴瘤,病人确诊为间变性大细胞淋巴瘤(Ⅱ期)。血培养示:人葡萄球菌人亚种,所选药物即是药物敏感试验的敏感药物,因此继续原方案抗感染及支持治疗。病人体温正常后于2021年3月9日给予“CHOP”方案化疗:环磷酰胺 750 mg(第1天)+长春地辛4 mg(第1天)+表柔比星60 mg(第1天)+地塞米松 13.5 mg(第1天～第5天)。2021年3月16日伤口开始变平,表面发暗,考虑化疗起效,给予伤口清创,以胶布牵拉伤口,同时给予对症及营养支持等治疗,数次清创后伤口明显好转,并按疗程返院化疗。第3次返院化疗时伤口已完全愈合,复查腹部CT可见:伤口腹壁完整性良好,肿瘤大小由化疗前的9.5 cm×11.7 cm减小到1.7 cm×3.8 cm,疗效评价为部分缓解。后续病人按时返院化疗,并于第4次化疗时联合局部区域放疗,目前病人化放疗结束,愈合伤口区域无明显放疗反应,其疗效在进一步随访中。

2 护理

2.1 化疗前的护理 针对该病人化疗前高热、伤口感染、营养差、活动不便等问题,遵医嘱给予莫西沙星抗感染、补液、退热、补充白蛋白及营养支持等治疗。病人就诊周期长,病情反复,对病情治疗希望不大,在医生与病人家属充分沟通的情况下,给予该病人信心和希望,促使病人能够配合治疗[7]。

2.2 化疗期间的护理[8]病人采用“CHOP”方案,严格按照化疗药物的顺序给药,化疗前常规给予预防呕吐及保护胃黏膜处理,密切观察输液速度及病人不良反应。向病人告知或解释可能出现的不良反应,消除病人的紧张感和恐惧感,赢得病人及家属的配合。病人体质较差,化疗后及时复查血常规,密切观察骨髓抑制情况,必要时提前预防性给予升白细胞治疗。同时,告知病人可能出现的胃肠道反应及脱发等情况,化疗药物经肝脏代谢,嘱病人多饮水。

2.3 康复护理 病人化疗后出现Ⅲ度骨髓抑制,给予粒细胞集落刺激因子升白细胞;同时该病人出现药物性肝炎,给予保肝治疗。该病人入院前求医时间长,并发败血症,伤口活动时疼痛加剧,喜卧床,建议从适当坐起开始,过渡到站立及近距离行走,逐步加强运动康复[9]。

2.4 肿瘤性感染伤口的护理

2.4.1 伤口局部评估[10]病人伤口位于右下腹股沟韧带上方,敷料已浸湿,去除敷料可见长约8 cm,宽约5 cm的皮肤创口,呈鱼嘴状,深达肌层,创口表面有脓性分泌物,局部变黑坏死,周围皮肤红肿,渗液明显,给予行拭子取部分分泌物送检行细菌培养及药物敏感试验,棉签轻拭创口深面可见渗血,简单去除表面分泌物后的伤口。

2.4.2 伤口换药护理 病人伤口处疼痛感不明显,局部皮缘触之敏感,疼痛感明显,在换药时需要注意避免刺激伤口皮缘。在化疗后伤口明显凹陷,开始去除坏死的肿瘤组织,应谨慎操作,在没有麻醉的情况下用止血钳小心钳除坏死组织,以病人无明显痛感为度,由于肿物靠近腹腔,注意避免过度清除健康组织。经过化疗及清创后伤口较前明显清洁,但无法判定是否仍有坏死的肿瘤组织,只能进一步换药观察。每次换药均给予伤口及周围皮肤消毒,去除伤口表面坏死组织,考虑伤口有一定的张力,不利于愈合,因此每次换药后给予条状碘伏纱布覆盖引流,用胶布牵拉伤口[11]。需采用黏性较好的胶布牵拉伤口两边皮肤,中间放置拧干的碘伏纱布条能够避免胶布粘及新鲜的肉芽和皮缘,减轻疼痛;另外,需要尽量拉近皮缘,使得皮缘之间没有张力。嘱病人减少下肢活动,避免胶布撕脱,住院期间每天换药,出院后通过微信指导诊所医生换药,经数次清创后8 cm的鱼嘴状感染伤口缩小到约4 cm的瘢痕愈合。

2.4.3 伤口渗液护理 该病人伤口渗液多,感染重,初期首先是以控制感染及加强引流为原则。采用拧半干的碘伏纱布湿敷,并增加敷料覆盖,能够起到持续控制感染并能够吸附部分脓性分泌物,表层敷料渗透即进行换药,充分引流渗液[12]。后续伤口感染控制后渗液逐渐减少,可减少敷料覆盖,仅用拧干的纱条做引流即可。

2.4.4 伤口出血情况 清创时伤口渗血明显,主要考虑肿瘤区域小血管损伤出血,以渗血表现为主,可用纱布压迫止血或局部使用凝血酶冻干粉;每次清创去除坏死组织都会引发新的出血,观察出血处的肉芽组织,健康的肉芽应给予保留,充分止血后再给予包扎,避免血液成为细菌的培养基从而加重感染。

2.5 出院指导 病人出院后在诊所换药时仍然要用胶布牵拉伤口,根据伤口情况可适当延长换药时间,适当减少肢体活动,避免胶布撕脱。继续抗病毒及保肝治疗,定期复查血常规及肝功能。按时继续下一周期化疗。嘱病人少食多餐,注意食物风味,多食维生素含量高、蛋白质较高的食物,保证膳食多样化,进食易消化的食物,尽量避免暴饮暴食和进食辛辣、刺激性食物[13]。

3 小结

ALK阳性ALCL是一种发病率低、恶性程度较高、增殖迅速的恶性肿瘤,但其对化疗敏感,预后较好。目前中国临床肿瘤学会(CSCO)指南推荐Ⅰ期、Ⅱ期病人接受6周期化疗联合或不联合受累部位放疗或者3～4周期化疗联合受累部位放疗[14]。本例病人采用化疗、抗感染联合胶布牵拉固定的方法成功闭合感染的肿瘤伤口,为后续放射治疗创造了条件。胶布牵拉固定并不是新的伤口闭合方法,已被外科常用于感染伤口的处置方式,通过牵拉伤口两侧皮肤,使伤口无张力,起到类似缝合的作用,且可随时拆开进行清除坏死组织,具有“简易、方便、无痛、价廉”的优点[15]。本例病人因误诊将肿物切开引流,导致伤口感染,败血症,通过抗感染、化疗并借鉴了胶布牵拉固定的方式,胶布牵拉后伤口两侧没有张力,另外碘伏纱布能够持续抗感染并起到引流的作用,能很好地促进组织生长[16]。同时贯穿全程的精细化护理,确保整个治疗过程顺利实施,取得了较好的治疗效果。