我国网约护士发展与实践研究进展

刘 念,孔怡儒,杨丽娜

随着我国人口老龄化进程的加快和慢性病患病率的增加,传统的延续护理服务模式已无法满足病人的需求[1]。在“互联网+”的大背景下“网约护士”应运而生。网约护士其实质是“互联网+护理服务”,是共享经济领域不断扩大发展的产物,其通过“互联网+”的形式聚集优质护理资源,以线上接单、线下服务的模式为居民提供上门护理服务[2]。日本[3]、美国[4]、英国[5]等国家上门服务开展较早,发展较为成熟。我国网约护士已在全国多个城市开展并取得了一定成效,研究表明其可有效降低慢性病复发率、常见并发症发生率及非预期再入院率,提高病人生活质量和满意度,助于构建和谐医患关系,同时节约医疗资源、优化护理资源配置[6]。本文对网约护士资质要求、培训现状、服务项目与流程、管理情况及实践现状综述如下。

1 网约护士资质要求及培训现状

2019年,国家卫生健康委员会发布了《“互联网+护理服务”试点工作方案》(以下简称《方案》),明确“网约护士”的提供主体必须是经过卫生健康行政部门审核同意开展服务的实体医疗机构,提出由实体医疗机构派出本机构的注册护士。同时,机构派出的网约护士应具有至少5年的临床护理工作经验和护师以上职称,执业资格证有效,且无违反相关法律法规、不良执业的纪录。大部分地区在严格遵照《方案》要求外,结合当地实际情况细化了网约护士资质要求。浙江省要求从事如造口护理、慢性/感染性伤口换药、中医护理等专科护理的网约护士需取得省级以上相关专科护士培训合格证明,或至少具有副主任护师职称且在相关专科工作超过3年。上海市卫生健康委员会规定部分项目,如腹膜透析管护理、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)维护必须要求护士具备相应专科资质。中医护理属于专科护理,提供中医护理服务的网约护士应具备系统的中医理论知识和实践技能,毕业院校及所学专业应限于中医药院校或中医护理专业,若毕业于西医药院校,则3年内应接受不少于100 h的中医药理论知识和实践技能培训[7]。

当地护理学会或开展网约护士服务实体医疗机构负责网约护士的培训,培训内容包括理论培训和实践培训。广东省规定“互联网+护理服务”从业护士接受的总培训时间不小于48 h,其中,法律法规、管理工作制度、相关工作制度及人文关怀等理论课程不少于20个学时,实践培训(实操+实习)不少于28个学时。台州市护理学会聘请三级医院权威护理专家对网约护士进行理论和技能培训,选取二级甲等以上医院和护士作为网约护士临床实践的医院及实践指导的老师,为网约护士提供基于“护理实践技能”和“核心理论课程”,将“临床实践和师徒制结对”贯穿整个教学阶段的为期半年的理论培训和居家实践,全面提高网约护士护理技术操作规范化水平和识别、处理危重症病人的能力[8]。部分医疗机构根据需求与风险制定了规范化培训(规范教程、专业师资、系统培训),引导护士熟悉网约护士工作中存在的风险,提高护士的认知和能力[6]。但研究显示,网约护士培训不足,培训需求度较高[9]。网约护士自觉既往知识技能无法满足上门护理服务的需要,核心知识基础尚薄弱,不适应护理路径转变[10]。因此,相关管理部门应以网约护士需求为导向,开展针对性培训,构建完善的网约护士培训课程,全面提高网约护士护理服务能力,确保网约护士服务质量。

2 网约护士服务项目及流程

失能病人、高龄老年人、孕产妇康复期病人、临终病人等有居家护理服务需求的人群为网约护士主要服务对象,服务内容包括常见临床护理、健康促进、专科(专项)护理、康复护理、心理护理、中医护理、慢性病管理和安宁疗护等。原则上,网约护士提供的服务项目以病人需求大、医疗风险低、操作实施方便为宜,可以通过“正面清单”和“负面清单”的组合予以明确。江苏省网约护士虽可为病人提供皮下注射、肌肉注射项目,但仅限胰岛素、日达仙、黄体酮和密盖息,对于雾化吸入、氧气吸入和无创呼吸机管理,病人家中需有相应的装置。静脉输液(血)、静脉注射、血管通路置入等输液治疗相关操作,涉及含有精神药品、医疗毒性药品、放射性药品等特殊管理药品的操作项目和非人工气道吸痰被列为江苏省网约护理服务负面清单。宁夏回族自治区的负面清单在江苏省的基础上还添加了动脉采血。

随着我国护理人员受教育水平和整体素质的提高,部分护士满足了申请国际护士处方权的要求[11],“互联网+护理服务”试点工作及护士多点执业的推广,有效拓展了护理专业工作领域与范畴[12]。符合资质要求的护士可为病人开具健康教育处方,通过“互联网+护理服务”平台,为居家病人提供专科教育、专科康复训练、专科护理技术等上门服务[13]。但研究显示,各地网约护理服务项目各不相同,存在潜在风险,服务项目的标准化与规范化管理有待提高[14]。此外,我国护士处方权尚未全面放开[15],目前处方护士的资格和内容仍存在争议,降低了网约护士上门服务的自主性和灵活性[16]。而调查结果显示,病人“网约护士”需求较高,尤其是老年慢性病病人[17]。因此,建议相关部门以病人需求为导向,制定完善的“网约护士”服务项目和操作规范,为病人提供便利、优质的上门护理服务。

网约护士服务流程方面,各地区基本相同。当病人需要网约护理服务时,先在微信公众号或手机APP进行注册并完成实名认证,随后根据自身的需求选择服务项目并申请服务或线下申请(江苏省明确病人可向签约家庭医生直接申请)[18]。医疗机构进行首次诊断以评估申请者的疾病情况或需求是否符合网约护理服务的条件,确认满足条件后,双方签订知情同意书。网约护士与病人沟通约定上门服务时间后,按照规范开展上门护理服务,网约护士全程记录护理实施情况并将其完整地填写在网约护士应用程序上,按照规定处置医疗垃圾[19],服务结束后病人或家属通过平台对此次网约护理服务进行满意度评价。“秦淮网约护理”为保障护士的人身安全和病人的合法权益,护士进行上门护理服务时需佩戴移动视频终端,在整个护理过程中定位并留下痕迹,并在后台同步监控[20]。我国网约护士得到了病人的高度认可,但部分老年人因智能手机操作存在困难,导致上门护理需求无法得到满足,建议相关部门不断优化其服务流程及运行机制,保障其安全的同时,简化操作流程。

3 “网约护士”管理

3.1 人力资源管理 所聘护士分为全职网约护士和兼职网约护士,护士以流动执业的形式与护理机构签约,为病人提供上门护理服务。护士的收入为扣除平台管理费等相关费用后的服务费。获得执业注册的护士个体不可私下在互联网平台接单,应由实体医疗机构主导的网约护士平台负责接收订单,然后再将订单分派给护士,网约护士上门进行的护理行为属于职务行为,医方当承担侵权损害后果[21]。目前,我国绝大多数网约护士为兼职护士。可能原因是我国“互联网+护理服务”起步较晚,护士对网约护士政策知晓率低[22],政策支持不够且缺乏相应的法律规范,影响护士参与网约护士的积极性[23]。部分新护士从事护理行业不久、缺乏临床实践经验、能力素质未达到网约护士标准[24]。因此,建议有关部门与医疗机构联合,加大网约护士宣传力度,促进网约护士有序发展,制订并发布网约护士人力资源培养方案,做好人才培养工作。其次,建立健全相关法律法规,明确各方的职责分工和权利义务,让“网约护士”发展有法可依。

3.2 服务质量管理 我国研究者在构建网约护士服务质量评价指标体系方面进行了大量探索。王雪瑞等[25-26]基于服务质量差距模型,关注管理者、从业护士、服务对象等服务感知和期望的多个视角之间的差距,构建“网约护士”质量评价指标。谭秋红等[27-28]以Donabedian的结构-过程-结果三维质量理论为基础,构建“互联网+护理服务”质量评价指标体系,更侧重质量管理方面。任志方等[29]将服务质量差距模型与三维质量理论充分融合,构建基于网约护士、服务对象的双重期望及体验的网约护士质量评价指标体系,但此评价指标不一定适合所有科室。黄蕾等[30-31]分别构建了“互联网+产科护理服务”质量评价指标体系、“互联网+护理服务”PICC维护质量评价指标,与其他研究相同的是,该指标体系均未在临床进行实证研究。我国“互联网+护理服务”还处于探索阶段,基于各试点地区“网约护士”实践的广泛性、多样化、本土化等特征,国家及地方相关部门可给予统一且敏感度高的质量评价指标,促进网约护理服务质量的高标准化。

4 网约护士实践

研究证明,网约护理服务可以改善病人生活质量,节约医疗成本,提高病人满意度[6]。刘艳茹等[32]的研究指出,以“互联网+护理服务”为核心的居家护理服务可有效提高普外科术后病人的自我护理能力和生活质量。佟泽根等[33]的研究显示,实施“互联网+护理服务”,降低了留置导尿管延续护理病人留置尿管并发症的总发生率,提高了病人及其照顾者尿管护理相关知识的掌握率,减少了更换尿管的费用。1例全身8处压力性损伤伤口且部分伤口为3期、4期伤口的78岁病人,通过网约护士提供上门服务后伤口全部愈合,家属掌握病情相关护理知识[34]。张俊青等[35]的研究显示,“互联网+居家产后护理”服务模式的运行促进了产妇产褥期会阴伤口的愈合,提高了纯母乳喂养率及满意度,改善了产后体验。可见,网约护士服务在我国实践效果较好。

5 建议

我国人口老龄化、慢性病发病率的增高及“421”家庭与空巢化等养老困局导致以医院为中心的医疗卫生服务模式已难以满足病人的居家护理需求[36]。《促进护理服务业改革与发展的指导意见》中提出,应充分考虑不同人群的健康特征和护理服务需求,协调机构护理、社区和居家护理等其他多种护理服务形式的发展。《全国护理事业发展规划(2021—2025年)》和《“十四五”健康老龄化规划》提出创新护理服务模式,支持医疗机构开展“互联网 + 护理服务”,积极为有需要的人群提供上门护理服务。因此,建议相关部门根据当地护理服务现状,借鉴其他试点城市经验,持续推进网约护士服务,寻求适合本地区的网约护理服务的模式,从而为病人提供便捷、经济、优质的上门护理服务。