儿童医疗器械相关压力性损伤原因分析与预防措施

陈 娜,赵 华,王照红,徐佳慧

(日照市人民医院 山东日照276800)

在急性护理环境中,医疗设备通常用于诊断和治疗,虽然使用此类设备至关重要,但医疗设备与医疗设备相关的压力性损伤不断出现。据统计［1],医疗器械相关压力性损伤(MDRPI)占院内获得性压力性损伤的31.25%～43.5%。Black等［2]研究发现,使用医疗器具的患者,其发生MDRPI风险比未使用的患者高2.4倍,患儿是MDRPI的高发人群。特别是低龄患儿和部分重症患儿因自主活动受限对医疗器械的不适感无法准确的表达,增加了MDRPI的发生率［3]。患儿一旦发生MDRPI,很容易导致外观受损、功能丧失、甚至骨骼暴露及感染,增加患儿痛苦和家庭经济压力。故在实际工作中,护理人员要对可能发生的MDRPI有预见性,及时识别高危患儿,提前采取有效预防措施,降低MDRPI发生风险。

1 原因分析

1.1 器械因素 医疗器械因类型、材质、型号等自身性质都会对MDRPI形成潜在的影响。大小不合适、硬的无弹性器械,难以更换位置、固定和抬起的器械都会导致MDRPI发生［4]。一项研究指出,住院婴儿和儿童使用医疗设备是普遍的,7%的患者出现了一种或多种MDRPI,随着医疗设备数量的增加,MDRPI的风险也在增加［5-6]。据统计,新生儿持续正压通气使用天数超过5 d,也会导致MDRPI发生。

1.2 儿童皮肤结构因素 患儿压力性损伤发生率高是由于小儿与成人机体组织不同结构引起的。婴儿肌肉比成年人少,脂肪比成年人多,因此形成了一个柔软的皮下层,在压力下更容易受到损伤。同时,患儿不能准确表达疼痛,导致MDRPI的发生［7]。新生儿皮肤娇嫩、尚未发育成熟等,都增加了患儿压力性损伤的发生风险［8]。

1.3 儿童活动度因素 儿童通常比较活跃,可能会触摸和拉动所使用的医疗设备,很容易造成医疗器具移位。因此临床医生在实际工作中将装置固定在患儿皮肤上,以避免无意中移位,增加了儿童皮肤损伤风险。部分医疗器械需要持续固定在患儿身上,例如小儿骨科的外固定支具,使用石膏外固定的患儿需要较长时间的放置,且中途不能拆卸,这无疑增加了患儿皮肤损伤的风险,固定器械的材料(包括胶带、敷料等)也会导致皮肤和组织损伤［9]。

1.4 护理人员认知因素 临床护理人员对压力性损伤都有一定的认知,特别是长期卧床患者的骨隆突处,但对MDRPI的知识相对缺乏,这也是MDRPI发生的一个重要因素。尤其对于使用石膏夹板外固定的患者,护理人员干预较少,一是石膏或支具不能随意拆卸,护理人员不能很好地观察患儿皮肤情况;二是大多数医护人员在使用石膏夹板时已经采取了保护性措施,很少对使用器械部位的皮肤再进行观察和干预,随着时间的推移易发生皮肤损伤［10]。

1.5 营养因素 越来越多的研究指出,压力性损伤的发生、严重程度以及愈合时间与患儿的营养状况密切相关［11]。皮下脂肪组织减少、局部肌肉组织萎缩、多器官功能调节失衡等是营养不良患儿的主要表现。当使用各种医疗器械时(如鼻导管、无创通气设备),易导致接触部位皮肤循环障碍,增加了皮肤损伤的发生风险［8]。同时因小儿电解质紊乱和快速的液体复苏易导致局部或全身水肿,医疗器械接触部位皮肤潮湿度增加或皮肤水肿也是导致MDRPI的一个重要危险因素。

2 预防措施

2.1 提高护理人员对MDRPI的认知 开展MDRPI知识培训,提高护理人员认知及重视程度。杨慧等［12]研究表明,经过系统的MDRPI知识培训,护理人员对MDRPI的发生原因、高风险因素、评估方法和预防策略都有了一定的认知。根据风险评估工具对高风险患儿采取干预措施,严格做好交接班,当发生MDRPI时,要按流程及时准确上报不良事件,并对此次事件进行讨论分析,提出整改措施,避免MDRPI再次发生。

2.2 预防性敷料的使用 压力性损伤指南指出［13-14],在医疗器械下方预防性使用敷料以降低压力性损伤的发生风险,但仍需继续采取其他常规预防措施。指南中专家意见推荐每天或每次更换敷料时需要评估敷料下方皮肤情况,当重置或移除医疗器械时,也应及时检查敷料下皮肤情况,以评估预防性护理方案的有效性。根据相关文献报道和临床实践,临床预防MDRPI的发生较多采用泡沫敷料和水胶体敷料［15]。器械相关压力性损伤指南中指出使用预防性敷料时,避免层叠过多,以免增加皮肤和医疗器械接触面的压力。相关文献报道［16],使用水胶体敷料鼻敷料是一种安全、方便的解决方案,可减少接受N-CPAP的早产儿鼻部损伤,有效预防MDRPI发生。较大的骨科设备(如石膏、牵引装置)的减压多使用泡沫敷料,对于易出汗的儿童也多选用泡沫敷料进行减压。使用各种敷料前应确保局部皮肤的清洁干燥,并根据不同部位适当裁剪形状,以贴合局部皮肤。

2.3 规范评估量表及时检测上报 Braden QD量表［17]可用于评估处于急性护理环境中治疗的婴儿、儿童和青少年。Braden QD评分每增加1分,MDRPI的发生率就会逐渐增加。Braden QD量表是对Braden Q量表的修订和简化。有研究显示［18],当最佳界值为18时,特异性为55%、敏感性为81%。Chamblee等［19]在Braden Q量表基础上进行修订形成Braden QD量表,包括医疗器械的数量以及器械重置/皮肤保护、摩擦与剪切、营养、移动度、组织灌注与氧合、感知觉7个条目,包括两种损伤类型的风险因素,一是MDRPI的风险因素(皮肤保护/医疗器械的数量和器械重置),另外一个是移动受限相关压力性损伤的风险因素［20]。使用Braden QD量表作为压力性损伤预防计划的一部分,应在患者住院后24 h内完成完整的皮肤评估,包括使用Braden QD量表等风险评估工具。卧床休息、活动能力、感觉受限或危重患儿应至少每天评估1次,但更频繁的评估可能会使患儿更受益,评估的频率应随患儿临床情况的变化而调整［21]。

2.4 预防性皮肤护理 器械相关压力性损伤预防指南中指出［1],定期对与医疗器械接触部位的皮肤、神经血管进行评估,包括松开、旋转和移除设备和固定材料,以便进行详细评估,可以让医护人员早期发现皮肤问题并及时处理,使用医疗器械时,器械接触部位及周围皮肤每天至少评估2次,查看有无损伤的倾向。同时要保持与医疗器械接触及周围皮肤的清洁和适度湿润,器械与皮肤接触部位若过于潮湿,过多的水分会通过侵渍进而降低皮肤的耐受性,改变皮肤的酸性覆盖物,进而可使局部皮肤完整性发生改变,产生刺激性皮炎及压力性损伤等［22]。有研究表明,对患儿在接受经鼻持续气道正压通气时,鼻塞固定处涂抹液体敷料,可保护鼻周皮肤,防止皮肤的破损［23]。

2.5 加强营养支持 陈丽娟等［24]对2019版《压疮/压力性损伤的预防和治疗:临床实践指南》解读指出,对于有营养不良或营养不良风险且有压力性损伤或发生压力性损伤风险的患儿,要进行全面的营养评估,筛查营养不良风险。实施个性化营养护理计划应因人而异,避免过度喂养或喂养不足。在对新生儿和儿童进行营养筛查和评估时,可以使用人体测量和生长曲线来确定儿童是否在预期的生长模式内发育,同时也要考虑水肿和脱水对危重儿童的评估影响。对于口服摄入不足的患儿,应在符合儿童护理目标的前提下进行肠内或肠外营养。

2.6 多学科合作 将护士、医生、治疗师和家属等共同纳入MDRPI预防和管理中,尤其是重症患儿的管理。针对营养不良的患儿,需要请营养科专家共同参与,制订个性化的营养方案;对使用气管插管的患儿,需要与呼吸科医生或呼吸机治疗师合作,定期更换气管插管位置,评估器械所接触的皮肤情况［25]。预防MDRPI单靠一方力量是不够的,需要团队的多方协作才能达到理想效果。

2.7 压力再分布 2019版《压疮/压力性损伤的预防和治疗:临床实践指南》建议［26],定期转动和(或)重置医疗器械或患者体位、可以减少医疗器械产生的压力和剪切力,同时为医疗器械提供物理支持,以使接触面压力和剪切力降至最低。血氧饱和度可以更换到不同的手指、足趾,或放置在手、耳垂或前额上,气管切开可以横向移动,使压力再分布到口腔和唇部的不同部位。对于接受氧气治疗的新生儿,如果合适且安全,应交替使用佩戴面罩和鼻导管给氧,以降低鼻部和面部的压力性损伤发生风险。

相关文献报道,临床上大部分MDRPI发生后才被发现,因此早期发现和预防MDRPI至关重要。尽管单一干预措施可能非常有利于预防特定器械造成的压力性损伤,但相关研究建议使用多种有针对性的干预措施降低患儿的MDRPI。同时临床医生应继续与医疗器械行业成员合作,对医疗器械的设计提供反馈和改进建议。为了降低MDRPI发生率,我们需要在临床工作中进一步探索,确定可能导致损伤的装置,并采取预防性干预措施进行改善。