Loop过程中导丝断裂处置及护理对策

边钱钱,窦苑铭,赵呈祥

(山东省立第三医院 山东济南250031)

临床对下肢深静脉血栓形成(DVT)的概念定义为机体循环血液在下肢深静脉血管内流速缓慢并异常凝聚所引起的疾病,主要表现为下肢肿胀、疼痛甚至功能障碍等。当下肢深静脉内的血凝块移动脱落,可随静脉循环到达肺动脉并堵塞肺动脉血管,出现肺动脉栓塞(PE),进一步引起气体交换障碍、肺动脉高压、右心功能不全等情况,严重者将出现呼吸困难、休克甚至死亡［1]。下肢DVT与PE作为同一种疾病在不同阶段的症状表现,严重威胁着人们的生命安全,受医疗护理行业的高度重视。下腔静脉滤器(IVCF)作为预防下肢DVT血栓脱落导致PE的必要措施,已得到了医疗护理人员的认可。目前,国内使用的腔静脉滤器主要分为临时型、永久型及临时永久两用型3类,而临床上最常使用的则是临时永久两用型滤器。我院使用的腔静脉滤器是以Tuilp伞状锥形滤器的改进型Celect为主,Celect滤器的辅枝改进为独立分支翘状结构,这使得滤器稳定性有所提升。但作为伞状滤器的缺点则是在滤器释放过程中易出现倾斜、贴壁等,导致后期滤器回收失败。当下腔静脉滤器回收失败,将增加下腔静脉滤器置入后相关并发症的发生率,甚至出现腔静脉穿孔、出血及周围脏器损伤等严重情况［2]。Loop技术能提升滤器回收成功率,但在导丝成袢时导丝出现断裂并卡嵌在下腔静脉内较少见。本研究为1例Loop过程中导丝断裂患者进行处置及积极护理。现报告如下。

1 临床资料

患者,女,64岁,因“下腔静脉滤器置入术后50 d为行取出”入院,既往存在“高血压二级(极高危)、高脂血症、颈动脉硬化、冠心病、2型糖尿病、脑出血个人史”等病史,患者5 d前因“左下肢DVT(混合型、急性期)”在我院行“下腔静脉滤器置入术(Celect滤器)+下腔静脉造影术+左下肢深静脉机械血栓清除术(Indigo血栓抽吸导管)+置管溶栓术”。出院后规律口服抗凝药物(利伐沙班片15 mg,2次/d,口服3周,3周后改为利伐沙班片20 mg,1次/d),持续穿着医用弹力袜。目前无胸闷、憋气、腹痛、便血等不适症状,入院查体见双下肢等粗等长,无明显肿胀,未见浅表静脉迂曲扩张,皮肤张力正常,双侧腓肠肌压痛阴性,双侧Homans征阴性,行下肢静脉彩超提示双侧下肢静脉未见明显异常,心脏彩超提示左室射血分数正常,肺动脉压力正常,D-二聚体呈阴性。入院诊断“取出下腔静脉滤器”。

根据中国医师协会介入医师分会及中华医学会放射学分会介入专业委员会制定的《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识(第2版)》［3],患者符合下腔静脉滤器取出术适应证,无禁忌证。符合下腔静脉滤器取出术适应证:①患者置入滤器为Celect滤器,属于临时性滤器或可取出滤器;②患者行下腔静脉滤器置入的时间窗在滤器产品指导建议规定的期限(Celect滤器回收时间窗一般建议在3个月内);③目前,患者下肢静脉彩超提示双侧下肢静脉未见明显异常,证实下肢深静脉血管内(包括髂静脉、股静脉及腘静脉)已经无游离漂浮的新鲜血栓及陈旧性血栓,或者通过溶栓抗凝等治疗后上述血管内血栓已经消失;④患者行下腔静脉滤器置入后,经抽栓及抗凝等治疗后目前已不再需要滤器保护。无下腔静脉滤器取出术禁忌证:①患者不属于永久性滤器置入后;②患者Celect滤器置入时间窗没有超过产品说明书所限定的时间;③患者下肢静脉彩超证实下肢深静脉内(包括髂静脉、股静脉以及腘静脉)已无游离漂浮的新鲜血栓及陈旧性血栓;④患者无腹痛、便血、黑便、贫血等消化道不适体征,不支持滤器导致下腔静脉严重损伤情况。

2 护理

2.1 术前护理干预 护理干预在医疗活动中定义为,在临床工作中护理人员为保障及促进患者尽快康复而采取的各种护理方法以及措施。护理干预不仅可帮助患者起到很好的治愈作用,还可帮助患者预防疾病并发症,改进并恢复患者生理、心理功能。本研究对拟行下腔静脉滤器取出患者皆先行术前护理干预。术前,主管护师对患者开展心理疏导,减轻患者紧张心理,做好心电监护措施,调整手术室室温,密切关注生命体征变化及诉求。

2.2 手术操作 患者于手术室取仰卧位,头偏向左侧,显露右侧颈部。术前B超探查并初步标记右侧颈内静脉穿刺区域,常规消毒铺巾,在B超引导下穿刺区域局部注射利多卡因进行麻醉,在B超引导下改良Seldinger法穿刺右侧颈内静脉并置入5F血管鞘,肝素3000单位经血管鞘静推,透视下泥鳅导丝配合5F单弯导管前进至下腔静脉滤器远端,撤出导丝,经导管推注造影剂(碘克沙醇),DSA下造影见下腔静脉滤器前后位倾斜贴壁,再次导入泥鳅导丝并置换导入Cook腔静脉滤器回收套件,导入抓捕器反复抓取腔静脉滤器回收钩失败,证实腔静脉滤器回收钩贴壁并内膜化。撤出抓捕器及回收套件内鞘,将260 cm泰尔茂导丝及修剪的5F猪尾导管导入回收套件外鞘,采用导丝成袢技术即Loop技术,拟将腔静脉滤器回收进入外鞘,当抓捕器抓捕到260 cm泰尔茂导丝近端并尝试拽入外鞘时,导丝近端出现断裂,导丝断端完全游离并呈斜角卡嵌在下腔静脉内。更换新的260 cm导丝依旧采用Loop技术尝试抓捕断裂的导丝,在导丝成袢尝试抓取断端导丝时,断端导丝受到拽扯力度角度变成横位,断端导丝一侧进入左肾静脉内。再次采用Loop技术反复尝试后顺利抓取断端导丝并顺利拽拉进外鞘取出体外。再次采用Loop技术顺利抓取腔静脉滤器并取出体外,术后在体外进行场景模拟。

2.3 术后护理干预 术后护理干预是延续性护理干预范畴。在临床上对延续性护理干预的定义是医疗活动中护理人员为了保障患者在不同场合,依旧能受到连续性、协作性的照护而进行的一系列行动设计措施。延续性护理干预一般指从患者出院到家庭的延续,通常包括主管医师制订的出院医嘱、转诊导向及患者回归家庭或社区后的持续性随访和指导。针对下腔静脉滤器取出术后患者,做好相关术后护理干预,术后取坐位,颈部穿刺点原位按压30 min,颈部制动2 h,密切关注穿刺点有无渗血。测量腿部尺寸,搭配合适的抗血栓医用弹力袜。嘱患者抗凝药物使用剂量及注意事项(持续口服新型抗凝药物至少1个月,建议利伐沙班片20 mg,1次/d,密切关注有无牙龈出血、眼底出血、大小便发红及头痛不适症状)。做好患者术后1、3、6个月门诊及电话随访,未出现腹部不适、DVT复发、PE等情况。

3 讨论

在临床工作中对DVT的概念定义为机体血液在深静脉血管内异常凝结所引起的静脉回流障碍性疾病,当深静脉内血栓移动脱落可引起PE。所以DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症(VTE),是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT最严重的不良后果便是大范围PE以及DVT后遗症(PTS),若不及时干预,将会严重影响患者的生活质量,甚至导致急性猝死。随着医学技术发展,人们对VTE的认识越来越深刻。在静脉血栓栓塞症的诊疗防治过程中,IVCF起到了至关重要的作用,其拦截来自下肢深静脉及盆腔静脉系统血栓,避免血栓脱落导致PE而设计的一种装置。目前,通过数十年的不断升级改进,IVCF的类型越来越多,拦截血栓的效率也越来越高,降低了致死性PE的发生率。但随着IVCF的置入,可能会引起下腔静脉内血流动力学改变,继而导致下腔静脉内血栓形成、血栓阻塞或血栓复发等并发症。因此,临床建议在血栓形成风险减低后尽早行IVCF取出。《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》［4]推荐对单纯抗凝治疗的DVT患者,不推荐常规应用IVCF,对抗凝治疗存在禁忌证或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者,建议植入IVCF。《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识(第2版)》［3]中规范了IVCF取出术适应证及禁忌证。IVCF置入虽然有其必要性,但是同时也存在相关并发症,如腔静脉滤器血栓形成、下腔静脉穿孔、下腔静脉闭塞等情况。因此,在符合取出条件时,尽可能进行取出［5-8]。

导丝成袢技术即Loop技术作为在疑难IVCF取出中常用到的技巧,能起到纠正IVCF回收钩角度,使滤器居中,使其能顺利取出体外,提升了滤器回收成功率［9-11]。而导丝作为血管外科介入手术中最重要部分,起到了支撑、导引等关键作用。导丝型号多种多样,血管外科术中经常用到泥鳅导丝、260软导丝及硬导丝、V18导丝等。此次手术当中所用导丝为泰尔茂导丝,该产品由导丝和抗扭装置组成,其中导丝由内芯、尖端环、管状容器组成。内芯的材料为镍钛合金,而镍钛合金是一种形状记忆合金,在特定温度下可自动恢复为原始形状,且镍钛合金的拉伸强度可达1000兆帕。但体外试验发现,作为镍钛合金的导丝依然存在断裂的可能性,虽然镍钛合金拉伸强度比钢铁强度还高,但是在导丝反折角度过大,适度的折角切割力度仍可以使得导丝断裂。考虑原因:①Loop时候抓捕器抓取的导丝过长,使得导丝反折过多,在折角的情况下剪切力度增大,增加了导丝断裂的概率。②Loop技术抓取导丝回拽过程中导入回收套件内鞘作为支撑,虽起到了很好的支撑效果,但同时增加了导丝的折角切割力度。

在各种血管外科介入侵入性置管操作中,导丝遗留体内属于少见并发症,而导丝直接离断在血管内更为少见,当前检索仅有少数个案报道,尚无大数据病例进行分析总结。经过检索中国知网、万方数据知识服务平台、Medline、PLOS、Science等数据库发现导丝断裂情况多见于在行经皮冠状动脉介入术(PCI)以及经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)操作中,而经皮冠状动脉介入术所使用的导丝多为微导丝,而断裂的导丝类型也为微导丝,微导丝对比在Loop操作中的35系统导丝离断难度更简单。而PICC操作中导丝断裂多为操作不善及肌肉卡顿等原因。张德昌等［12]于2001年在《实用放射学杂志》提到肝动脉插管并发导丝断裂1例,分析导丝断裂原因主要为使用次数过多,内芯金属质地受损所致。肖振文等［13]在2012年于《中国保健营养》描述深静脉插管导丝断裂1例,他们分析导丝断裂可能与穿刺技术、强行牵拉导丝以及导丝内芯受损相关。

此次手术中导丝断裂在下腔静脉内需要及时处置,否则导丝随着血流方向进入心脏、肺动脉等关键部位,可能会引起恶性心律失常、PE甚至心搏骤停等风险［14-15]。同时还会增加患者的恐惧心理,引起潜在的医疗矛盾,此时围术期的护理干预及延续性护理干预随访起到了积极作用,缓解了患者紧张心理,避免了医疗纠纷［16-17]。护理干预是在科学理论指导下,护理人员按照事先预订的干预方法从事的一系列护理活动。护理干预措施包括营造舒适医疗环境、提高护理技术、患者教育、心理支持、处方药的应用及管理、维持康复锻炼的持续性、出院随访等。患者的围术期护理干预主要在护理技术、心理支持、处方药的应用管理及维持性康复锻炼的随访。围术期护理人员对该患者进行了心理疏导,缓解了患者紧张心理,术前左侧手臂行留置静脉针穿刺开通静脉通路,术中做好心电监护措施,做好患者手术区域显露,调整手术室室温,密切关注患者生命体征变化及诉求。而延续性护理则是住院护理的延伸,目的是使出院患者在家中得到持续的护理,促进痊愈,避免因病情复发再住院。延续性护理并不强调为出院后的患者直接提供长期护理,而是帮助患者提高自我护理能力。患者的延续性护理干预措施内容以循证为依据,其中包括药物指导,如口服药名(利伐沙班片拜耳产)、药物的不良反应(出血倾向)、服药方法(20 mg口服,1次/d)、协调用药(若与同类抗凝药物比如华法林同服以及抗血小板药物阿司匹林肠溶片、氢氯吡格雷片等同服会增加出血风险)等。其中,饮食指导是根据患者病情、饮食习惯等提供个性化指导(建议高蛋白、高纤维饮食,避免食用过硬的食物)。另外,症状管理与识别相对比较重要,对出院后患者病情恶化症状识别及及时应对(若出现牙龈出血、眼底出血、大小便发红、腹痛及头痛等不适症状,及时停药并就诊)。还有对其居家环境评估提供相应建议,如辅助器具的使用、康复的训练等(搭配合适的抗血栓医用弹力袜)。

术中通过更换新的导丝再次采用Loop技术配合抓捕器顺利将断裂导丝取出体外,并顺利将IVCF取出体外,再次行Loop时候掌握抓捕器抓取的导丝避免过长,以免导丝反折过多使得剪切力度增大,断裂再次导致导丝。另外,Loop抓取导丝回拽过程中不再导入回收套件内鞘作为支撑,减少对导丝的折角切割力度。处置体会分析及预防措施:①采用Loop技术抓捕器抓取导丝时候尽可能靠近导丝前端,降低导丝反折的折角切割力度,避免导丝断裂。②采用Loop技术抓取导丝回拽过程中不推荐导入回收套件内鞘作为支撑,动作尽量轻柔。③采用Loop技术抓捕器抓取导丝后,首先务必固定好套圈,避免导丝滑脱移位。④避免强行牵拉、过度旋转导丝,以免导丝内芯受损。⑤手术流程配合全程优质的护理干预对于医疗快速康复理念起到积极促进作用。⑥围术期护理干预及延续性护理干预对医疗发展起到了积极作用,避免医疗纠纷。