血栓弹力图检测在肾病综合征血栓形成风险评估中的临床意义

王瑞鹏，刘亚非，王素静

郑州人民医院肾内科，河南 郑州 450000

肾病综合征是由多种病因引起，导致肾小球基膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、高度水肿的一组临床症候群［1］。我国肾病综合征患者占慢性肾脏疾病的21%，由于肾病综合征患者高脂血症以及大量蛋白丢失，机体凝血、抗凝和纤溶系统多表现出失衡，容易诱发血栓形成，血栓是肾病综合征患者的常见并发症，其发生率为20%左右，严重影响患者的生存［2］。肾病综合征患者由于特殊的病理特点存在促凝血因子水平过高，常规凝血功能检测只能显示患者凝血状态，不能判断凝血异常的危险因素，无法进行针对性抗凝治疗。血栓弹力图是一种新型凝血功能检测手段，可准确反映血栓形成及溶解的动态变化，直接观察血小板、凝血因子、血栓溶解的整个过程，尤其适用于评估婴幼儿的凝血状态［3］。本研究旨在探讨血栓弹力图检测在肾病综合征血栓形成风险评估中的临床意义，为肾病综合征血栓形成风险提供诊断依据，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月—2020年10月郑州人民医院收治的86 例患者作为研究对象，其中慢性肾炎患者41 例作为慢性肾炎组，肾病综合征患者45例作为肾病综合征组，其中慢性肾炎组男性25例，女性16例；年龄25～78岁，平均年龄（45.22±12.12）岁；体质量指数（BMI）16～26 kg/m2，平均BMI（21.58±3.25）kg/m2。肾病综合征组男性25 例，女性20 例；年龄26～77 岁，平均年龄（46.51±12.26）岁；BMI 17～26 kg/m2，平均BMI（21.69±3.21）kg/m2。本研究经患者及家属同意及医院医学伦理委员会批准。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。

诊断标准：参照《肾脏病学》［4］和《儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南（2016）》［5］中关于慢性肾炎和肾病综合征的诊断标准。

纳入标准：（1）符合上述诊断标准者；（2）临床资料齐全者等。排除标准：（1）急性心肌梗死、肺栓塞等栓塞性疾病；（2）继发性肾脏病；（3）近一个月未使用肝素、华法林等抗凝药物者等。

1.2 方法

生化指标采集，患者在禁食8 h 后进行空腹采血，使用五分类自动分析仪检测血常规指标，凝血常规分析仪检测凝血功能指标。使用凝血分析仪检测血栓弹力图，血栓弹力图包括反应时间、凝血时间、Angle、血栓最大弹力度、凝血指数。反应时间是指血样置入血栓弹力图分析仪开始到第一块纤维蛋白凝块形成所需的时间，其正常值在5～10 min。凝血时间是指从反应时间终点至描记幅度20 min 所需的时间，正常值为1～3 min，反映凝血启动时血小板计数和纤维蛋白原的共同作用。Angle 指血凝块形成点至描记图最大曲线弧度与水平线的夹角，正常值为53°～72°，反映血凝块聚合的速率。血栓最大弹力度值2描记图上的最大振幅，正常值为50～70 mm，若血栓最大弹力度在70 mm以上提示血小板计数功能亢进，血栓最大弹力度在50 mm 以下提示血小板计数功能降低。凝血指数在-3以下为低凝，-3～+3为正常，+3以上为高凝。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。用例数和百分比（%）表示活化部分凝血活酶时间、反应时间、血小板诊断血栓形成的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，组间比较采用χ2检验。用（±s）表示血常规指标、凝血功能指标、反应时间、凝血时间、Angle、血栓最大弹力度、凝血指数等血栓弹力图指标，组间比较采用t 检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血常规及凝血功能指标情况

两组患者血红蛋白、血小板、凝血酶原时间、国际标准化比率、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者血常规及凝血功能指标情况（±s）

表1 两组患者血常规及凝血功能指标情况（±s）

凝血功能血常规血红蛋白（g/L）125.34±21.75 126.41±22.81 0.222 0.825组别慢性肾炎组（n=41）肾病综合征组（n=45）t值P值血小板（×109/L）177.53±25.25 175.48±23.72 0.388 0.699凝血酶原时间（s）12.74±1.13 12.83±1.39 0.328 0.744国际标准化比率1.07±0.31 1.05±0.34 0.284 0.777活化部分凝血活酶时间（s）29.71±2.46 28.84±4.32 1.133 0.261凝血酶时间（s）16.49±1.83 17.08±1.92 1.455 0.149纤维蛋白原（g/L）2.37±1.45 3.15±1.93 1.294 0.199 D-二聚体（μg/L）255.89±80.51 242.78±79.31 0.760 0.449

2.2 两组患者血栓弹力图各项指标情况

肾病综合征组患者反应时间、凝血时间低于慢性肾炎组，差异有统计学意义（P＜0.05）；Angle、凝血指数高于慢性肾炎组，差异有统计学意义（P＜0.05）；血栓最大弹力度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。肾病综合征组中高凝状态20 例，其中纤维蛋白原活性增高10例，血小板活性增高5 例，凝血因子活性偏高3 例，血小板及纤维蛋白原活性均偏高2 例。慢性肾炎组高凝状态2例，均为血小板活性偏高。

表2 两组患者血栓弹力图各项指标情况（±s）

表2 两组患者血栓弹力图各项指标情况（±s）

组别慢性肾炎组（n=41）肾病综合征组（n=45）t值P值反应时间（s）6.29±0.64 5.37±0.52 7.344＜0.001凝血时间（s）2.23±0.29 1.37±0.23 15.303＜0.001 Angle（°）60.17±3.15 69.14±4.41 10.759＜0.001血栓最大弹力度（s）64.34±5.48 60.72±1.85 4.180＜0.001凝血指数（s）-0.79±0.49 1.37±0.43 21.771＜0.001

2.3 活化部分凝血活酶时间、反应时间、血小板诊断血栓形成的效能

经血管超声检查，45 例肾病综合征患者中有15 例患者发生了血栓。反应时间有较高的灵敏度和特异度，约登指数最高，提示反应时间筛选肾病综合征患者血栓前状态的能力最强，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 活化部分凝血活酶时间、反应时间、血小板诊断血栓形成的效能

3 讨论

肾病综合征患者大量蛋白流失会导致抗凝血酶缺乏，另外机体血流动力学改变，血液黏稠度增加，内皮细胞的损伤等多种因素使患者处于高凝状态，因此容易发生血栓［6］。目前对于临床医生来说，实时的凝血监测和预防血栓仍是很大的挑战。

血栓弹力图观察血液凝固过程的动态变化，通过血栓弹力图测量患者各阶段凝血情况，可分析凝血纤溶系统是否平衡，影响血栓弹力图的因素主要有红细胞的聚集状态、血凝速度、纤维蛋白溶解系统活性的高低等［7］。和常规的凝血检查相比，血栓弹力图的优势在于可快速反映患者的凝血状态，监测抗凝药物的使用情况［8］。血栓弹力图对肾病综合征患者高凝状态的监测有重要意义［9］。反应时间反映凝血启动时凝血因子的综合作用，其因凝血因子缺乏而延长，高凝血因子而缩短，代表血块形成的速度。凝血时间因纤维蛋白原缺乏而延长，高纤维蛋白原而缩短。Angle 值因纤维蛋白原缺乏而减少，高纤维蛋白原而增大。肾病综合征患者清蛋白从尿液中丢失导致肝脏代偿合成增加，进而造成纤维蛋白原增加，高纤维蛋白原会增加血液黏滞度，血小板聚集进而加重肾脏病变［10］。肾病综合征患者血液中的凝血因子浓度升高，增加了血小板的活化程度，促使机体炎性反应，损伤内皮细胞，释放多种活性物质，进而增加患者血栓风险。血小板异常在肾病综合征患者高凝状态及血栓形成过程中发挥着一定作用，包括血小板聚集性增加，vWF因子增加，血小板和血管壁相互作用增强，上述因素均会导致血小板黏附性增强，本研究中肾病综合征患者血小板活性有增高趋势。本研究结果还显示，反应时间有较高的灵敏度和特异度，约登指数最高，提示反应时间筛选肾病综合征患者血栓前状态的能力最强，表明血栓弹力图可作为评估肾病综合征血栓形成风险和肾脏损害程度的指标，肾病综合征高凝状态与纤维蛋白原升高有关，受血小板影响较小，对于肾病综合征的抗凝治疗有一定指导意义。肾病综合征患者存在肾小球内和血液高凝状态，血栓弹力图通过提供高凝状态形成的原因，对肾病综合征的抗凝治疗有一定作用。血栓弹力图对评价肾病综合征血栓形成有较好的诊断效能，若能将血栓弹力图和其他常规凝血检查相结合，相信可帮临床做出更准确的判断。

综上所述，血栓弹力图可作为评估肾病综合征血栓形成风险和肾脏损害程度的指标，肾病综合征高凝状态与纤维蛋白原升高有关，受血小板影响较小，对于肾病综合征的抗凝治疗有一定指导意义。