延迟脐带结扎对早产分娩结局的影响*

石 巍

郑州大学第三附属妇产科，河南 郑州 450000

全球每年约有1 500 万早产儿出生，超过全部新生儿总数的10%，每年约有110 万新生儿死于早产并发症。研究显示［1］，这些早产儿即使生存下来，也可能面临脑瘫、智障等终生残疾。因此，早产问题已成为当今医学界广泛关注的热点问题。近些年，随着二孩政策开放及辅助生殖技术不断进步，高龄产妇的数量逐年增多，以致早产儿的发生率同样呈现升高趋势［2］。我国每年出生的早产儿数量位居世界第二位。临床上，早产儿由于各器官结构、功能发育尚未完善，发生新生儿贫血、低氧血症、脑室内出血、缺血缺氧性脑病等并发症的机率相对较高，严重者甚至可导致死亡［3］。脐带结扎是新生儿出生后最早的处理措施，传统观念认为，出生后立即结扎脐带可以尽早对早产儿的整体情况进行评估，并能够为进一步的复苏及第三产程的干预争取时间，故既往大多数早产儿采取常规断脐方式，即娩出后10 s 内进行脐带结扎（ECC）。近年来，有研究表明［4］，对早产儿采取延迟脐带结扎（DCC）即娩出后至少30～60 s，或等脐带自行停止搏动后再进行结扎，可以增加早产儿血容量，改善血液循环，提高新生儿心肺功能，降低其贫血、颅内出血等并发症的发生率。本研究旨在通过比较两种不同断脐方式对早产儿及母体的影响，以期为临床早产儿的脐带结扎时间提供依据，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月—2021年3月郑州大学第三附属医院出生的早产儿100例作为研究对象，采用随机对照法，将研究对象分入两组，DCC 组50 例，对照组50 例。两组早产儿一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有参与研究的产妇及家属对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）所有早产儿均为单胎顺产。（2）胎龄为28～36+6周。（3）产妇健康，无高血压、糖尿病等妊娠期合并症与并发症。（4）孕期及分娩期间所有资料完整。排除标准：（1）双胎及以上的多胎妊娠。（2）早产儿为剖娩出生。（3）产妇孕期存在高血压、糖尿病等妊娠期合并症与并发症。（4）早产儿患有严重先天性疾病或染色体异常。（5）资料不完整。（6）需要即刻复苏的早产儿。

1.3 方法

对照组早产儿娩出后10 s内即进行脐带结扎；DCC组早产儿娩出后60 s进行脐带结扎，等待过程中早产儿置于产妇双腿间产床上，以预热的无菌巾包裹保暖，其他处理两组早产儿间无明显差异。

1.4 观察指标

（1）记录早产儿体重及生后1 min、5 min 的Apgar 评分。（2）采集断脐后胎儿端脐动脉血，用血气分析仪进行pH 值的检测。（3）采集生后72 h 的新生儿足底血2 mL，采用血细胞分析仪进行血红蛋白（Hb）、红细胞压积（HCT）值及血胆红素峰值（TCB）的检测。（4）统计早产儿贫血、低氧血症、脑室内出血、急性呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、坏死性小肠结肠炎的发生率及因贫血需输血情况。（5）收集产妇产后臀下垫巾、聚血皿及产后24 h卫生巾及卫生纸称重，统计产后出血量。（6）记录第三产程时间，即从胎儿娩出到胎盘剥离所用的时间。（7）统计分娩过程中胎盘粘连及剥离不全的发生率，第三产程时间超过30 min胎盘未剥离者为胎盘粘连，胎盘剥离不完整者为剥离不全。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早产儿一般情况

DCC 组早产儿Apgar 评分（5 min）、72 h 后Hb、72 h后HCT、胆红素峰值均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组早产儿脐动脉血pH 值、Apgar 评分（1 min），差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组早产儿一般情况（±s）

表1 两组早产儿一般情况（±s）

组别DCC组（n=50）对照组（n=50）t值P值Apgar评分（1 min）8.98±1.49 8.42±1.79 1.950 0.053 Apgar评分（5 min）9.63±0.70 9.04±1.54 2.780 0.006 72 h后Hb（g/L）152.81±20.28 120.30±18.80 9.370＜0.001 72 h后HCT（%）45.01±5.99 36.27±5.09 8.870＜0.001胆红素峰值（umoL/L）191.20±50.24 154.71±44.88 4.320＜0.001脐血pH值＜7.2 1 3 1.042 0.307

2.2 两组早产儿并发症情况

DCC组早产儿输血、脑室内出血、急性呼吸窘迫综合征、坏死性小肠结肠炎的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组早产儿低氧血症、高胆红素血症的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组早产儿并发症情况 例

2.3 两组产妇临床指标情况

DCC组产妇产后出血量明显少于对照组、第三产程时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），DCC组产妇胎盘粘连及剥离不全发生率低于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组产妇临床指标情况 例

3 讨论

3.1 延迟断脐对早产儿的影响

早产儿在临床上一直是备受关注的群体，其分娩出后各种并发症高发的原因与其机体发育不成熟密切相关，常见的严重并发症之一便是贫血［5］。早产儿发生贫血可能与其营养缺乏，体内血容量不足，铁的储备量较少，以及血液中红细胞功能不足、促红细胞生成素含量较少有关［6］。脐带是母体与胎儿之间联系的重要桥梁，不仅在宫内给胎儿的生长发育输送营养，分娩出后当脐带尚未结扎时仍可向胎儿输送血液。有研究表明［7］，足月儿分娩出后，胎盘内仍存留有约胎儿胎盘循环总量的1/3 血量，早产儿胎盘残血量甚至高达总量的1/2。胎儿分娩出后，由于子宫收缩以及压力差的作用，胎盘内残留的血液会继续向新生儿输送，形成胎盘胎儿单向输血。在生后45～60 s 输血的速率最快，脐带结扎时间成为胎盘生理性输血的最重要影响因素［8］。过早结扎脐带会阻断胎盘生理性输血过程，而采取延迟脐带结扎的早产儿可以得到更多胎盘血供，增加自身血容量及血红蛋白含量，降低贫血的发生［9］。本研究结果显示，DCC组早产儿分娩后72 h Hb值及HCT值均高于对照组，说明延迟断脐能够为胎盘生理性输血争取时间，有效的增加早产儿血容量，提高血红蛋白浓度和红细胞比容，预防贫血发生。而出生后立即断脐会切断胎盘输血，使早产儿丢失部分血容量，有效循环灌注不足，血管对组织液重吸收增加，造成早产儿贫血，增加了输血治疗的需要［10］。外源性输血不但会增加早产儿溶血、感染及氧化应激损伤等反应，也会增加感染血源性疾病的风险，同时带来昂贵的医疗费用，增加经济负担。本研究中，DCC组输血率较对照组明显降低，提示延迟断脐对于早产儿增加血容量，降低贫血的发生，是有积极意义的。此外，有研究表明［11］，DCC能够明显增加婴儿出生后6个月内的血清铁蛋白及体内总铁量，有效的改善新生儿贫血及减少婴幼儿期输血的风险。

早产儿室管膜生发层基质发育不成熟，易受到缺血缺氧损害，导致毛细血管网破裂，造成新生儿颅内出血的发生［12］。胎龄越小的早产儿，室管膜生发层基质的毛细血管网调节能力越低，越易受到损伤，颅内出血的发生率越高［13］。本研究结果显示，DCC组早产儿脑室内出血的发生率明显低于对照组，这可能是由于采取延迟断脐，早产儿能够从胎盘获取更多的血液，使体内的血容量增多，更有利于血压稳定，同时增加了对各组织器官的血液灌注，尤其是对大脑的供血供氧，提高脑组织的氧饱和度，减少低灌注对脑组织造成的损害及免疫因子的释放，进而减少脑出血的发生。有国外学者［14］对不足30周且出生体重低于1 000 g早产儿进行研究，也证实了采取延迟断脐的措施能够降低脑室内出血的发生。同时DCC 增加早产儿血容量，稳定肠系膜血供，减少了坏死性小肠结肠炎的发生率。

传统的观念中，早产儿娩出后第一时间应立即结扎脐带，延迟结扎会延误新生儿复苏的施行，增加早产儿呼吸窘迫的发生，这种观念导致DCC的临床应用受到限制。事实上，有大量国外学者研究证实［15］，大部分的早产儿在出生后60 s内可以完成自主呼吸。过早结扎脐带反而减少早产儿血供及肺部血流灌注，加重窒息的发生。延迟断脐60 s可以增加早产儿的呼吸次数，稳定血流动力学，减少新生儿窒息和呼吸窘迫的发生［16］。本研究结果发现，两组早产儿1 min Apgar 评分、低氧血症与对照组无明显差异，而新生儿急性呼吸窘迫综合征发生率明显降低，也证实了DCC对于早产儿主动呼吸、减少呼吸窘迫综合征的发生是有益的。此外，还有观点认为，延迟结扎脐带在带来更多血液灌注的同时，也增加了新生儿黄疸及红细胞增多症等并发症的风险［17］。本研究提示，DCC组胆红素峰值高于对照组，但两组早产儿高胆红素血症发生率并无明显差异，提示延迟断脐并不增加早产儿相关并发症的发生。

3.2 延迟断脐对母体的影响

本研究结果显示，DCC组产妇产后出血量及第三产程时间低于对照组，机制可能是随着胎盘生理性输血，胎盘血供不断减少，促进其主动剥离，子宫收缩快，产后出血也减少［18］。在本研究中，DCC组胎盘粘连及剥离不全的发生率低于对照组。推测过早结扎脐带，可使胎盘内残余血量增多，难以剥离。因此，2003 年FIGO 与国际助产联盟联合发表的关于预防产后出血措施的声明中，延迟脐带结扎即被认为是有效的主动处理第三产程的措施，可以有效减少产妇的产后出血量，缩短第三产程时间，WHO 预防产后出血的指南中也表达了同样的观点［19］。

综上所述，采取延迟脐带结扎可以提高早产儿血容量及铁的储备量，保持血压稳定，且能降低新生儿贫血及脑室内出血的发生率，同时不增加早产儿并发症的发生，能够缩短产妇第三产程，减少产后出血。