急性脑梗死患者静脉溶栓方案中选择尿激酶与阿替普酶效果的随机对照研究

钟岳飞

（江西省上饶市广信区人民医院神经内科，上饶 334100）

急性脑梗死是临床发病率较高的一种突发性脑部血液循环障碍疾病，其致病因素复杂，病情变化迅速，具有很高的致残率和死亡率[1]。越来越多的临床研究表明，及早实施有效的治疗措施恢复患者阻塞血管的血流是降低死亡、残疾风险的关键，静脉溶栓治疗被认为是治疗早期急性脑梗死的主要手段[2]。尿激酶与阿替普酶是静脉溶栓的常用药物，已广泛应用于急性脑梗死的治疗。尿激酶属于初代溶栓药物，能够激活内源性纤维蛋白溶解系统，促进血栓溶解，作用快且效果显著，还能产生一定的防止再次梗死的作用[3]。但有文献报道，尿激酶用药后可能会引起全身系统出血，且在改善神经功能方面效果欠佳[4]。阿替普酶则为二代溶栓药物，可选择性的激活纤维蛋白酶原并促使与其结合的纤溶酶原转变成纤溶酶，从而发挥良好的溶栓和疏通血管效果[5]。本研究比较上述两种药物对急性脑梗死患者静脉溶栓的实际效果和安全性，以期为溶栓方案的拟定提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年10 月至2022 年10 月江西省上饶市广信区人民医院收治的初次发病的急性脑梗死患者50 例，均经颅脑影像学检查等确诊，符合诊断标准[6]。将患者按随机数字表法分为对照组和观察组各25 例，观察组男15 例，女10 例，年龄46～84 岁，平均（66.17±6.53）岁；发病至入院诊治间隔30～237 min，平均（121.85±30.06）min；伴有糖尿病7 例、高血压16 例、高血脂症2 例。对照组男14例，女11例，年龄46～82岁，平均（65.93±6.61）岁；发病至入院诊治间隔30～228 min，平均（118.97±31.13）min；伴有糖尿病8 例、高血压14 例、高血脂症3 例。两组一般资料相比差异无统计学意义（P＞0.05）。家属对本研究内容了解并签署知情同意书。排除①入选前3个月内有抗凝治疗史者；②有凝血功能障碍等情况者；③有脑外伤、脑水肿等其他脑部疾病或有出血倾向者；④有恶性肿瘤或其他重要脏器功能障碍者。

1.2 方法

两组患者入院后立即给予对症治疗，如吸氧、降颅压，调控血糖、血压、血脂，抗血小板聚集，营养脑部神经，调整水电解质和酸碱平衡等。

对照组接受尿激酶（武汉人福药业有限公司）静脉溶栓治疗，将注射用尿激酶150 万U 加入至0.9%氯化钠注射液100 mL 中静脉滴注，30 min 内滴注完毕。观察组接受阿替普酶静脉溶栓治疗，将注射用阿替普酶（上海勃林格殷格翰药业有限公司）0.9 mg/kg（最大剂量不得超过90 mg），初始取10%剂量在10 s 内静脉推注，之后将其余90%剂量加入至0.9%氯化钠注射液（湖南科伦制药有限公司）100 mL 中静脉滴注，60 min 内滴注完毕。

两组治疗期间均密切监测生命体征指标、凝血功能指标包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）的变化，观察患者用药后的表现，若出现神经功能缺损加剧或严重的头痛、呕吐等症状则立即停止用药，复查颅脑影像，若有出血情况则停止溶栓并进行血浆输注等治疗；若无出血情况则继续完成溶栓方案。比较两组患者的治疗效果、溶栓后相关不良反应（恶心呕吐、头痛、脑出血、颅外出血、再发脑梗死）以及治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS）、Barthel 指数（BI）、凝血功能指标的变化情况。

1.3 评估标准

（1）NIHSS 评分标准[7]：含有意识水平、语言、凝视功能等8 项内容，该标准的总分为0～42 分，评分越高，神经功能缺损越严重。

（2）BI 评分标准[8]：含有平地行走、进食、入厕等10 项内容，总分为0～100 分，评分越高表示日常生活活动能力越好。

（3）治疗效果评价参考《2018 美国卒中协会/美国心脏协会急性缺血性卒中患者早期管理指南》[9]：临床治愈为NIHSS 评分减少幅度超过90%，病残度评估为0 级；显效为NIHSS 评分减少幅度为46%～90%，病残度评估为1～3 级；有效为NIHSS 评分减少幅度为18%～45%；无效为未满足以上条件。总有效率=（临床治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学分析

用SPSS 软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，行t检验；计数资料用百分率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组总有效率高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效比较 [n（%）]

2.2 两组NIHSS 评分和BI 评分比较

两组治疗后NIHSS 评分均较治疗前显著降低，BI评分均较治疗前显著升高（P＜0.05）；观察组治疗后NIHSS 评分较对照组更低，BI 评分较对照组更高（P＜0.05），见表2。

表2 两组NIHSS评分、BI评分比较 （±s，分）

表2 两组NIHSS评分、BI评分比较 （±s，分）

分组NIHSS 评分BI 评分治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（n=25）24.68±3.11 10.16±2.17 28.59±5.11 80.45±8.15对照组（n=25）24.59±3.07 15.15±2.68 28.64±5.03 71.64±7.73 t 值0.14511.4980.0495.405 P 值＞0.05＜0.01＞0.05＜0.05

2.3 两组治疗前后凝血功能指标检测结果比较

两组治疗后PT、APTT、TT 检测结果均较治疗前显著升高，FIB 检测结果均较治疗前显著降低（P＜0.05）。观察组治疗后PT、APTT、TT 检测结果均较对照组更高，FIB 检测结果较对照组更低（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后凝血功能指标检测结果比较、 （±s，分）

表3 两组治疗前后凝血功能指标检测结果比较、 （±s，分）

分组PT/sAPTT/sTT/sFIB/（g/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（n=25）6.21±0.9213.86±1.8425.06±4.22 38.06±4.858.46±1.1613.06±2.015.38±1.062.31±0.50对照组（n=25）6.19±0.8810.94±1.4025.11±4.07 31.93±4.428.51±1.2210.35±1.855.31±1.123.50±0.69 t 值0.1097.9350.0596.3200.2166.7410.33011.900 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.01

2.4 两组溶栓后相关不良反应的比较

观察组溶栓后相关不良反应低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组溶栓后相关不良反应的比较 [n（%）]

3 讨论

临床研究表明，急性脑梗死患者的主要病理基础是血栓形成后阻塞脑血管导致病灶局部脑组织出现缺血、缺氧状态进而引起脑细胞坏死、神经功能受损等[10]。有文献报道及时溶栓开通阻塞血管，促进局部脑组织血供恢复是治疗关键[11]。因此，静脉溶栓被认为是临床治疗急性脑梗死的最佳治疗方案之一。但不同的静脉溶栓方案在效果和安全性方面仍有一定差异，如何合理选择溶栓方案提高治疗预后和安全性是临床研究的热点。

尿激酶是静脉溶栓治疗的最常用药物，用药后能够通过激活纤溶酶原促使无活性纤溶酶原向活性纤溶酶转变，达到水解血栓中纤维蛋白的目的，同时还能够减少血液循环中凝血因子与纤维蛋白原等物质的水平，防止血栓再次出现[12]。尿激酶用药后起效比较快，溶栓效果一般可持续12～24 h，对于早期急性脑梗死溶栓效果比较理想。阿替普酶则是新一代溶栓药物，是一种特异性纤维酶原激活剂，能够通过结合纤维蛋白而促使其转变为纤溶酶，以促进血栓溶解，改善局部血流灌注[13]。阿替普酶相比于尿激酶特异性更高，在激活纤维酶原的同时不会触发全身性纤溶亢进，因而不易出现不良出血事件，受到西方发达国家临床医师的大量认可。同时，阿替普酶在促进患者的神经功能恢复方面的效果较好。本研究显示，观察组的治疗总有效率较高，NIHSS 评分较低，BI 评分较高，可见选择阿替普酶作为溶栓药物进行静脉溶栓治疗能够获得更好的治疗作用，有助于提高患者神经功能损伤和日常生活能力的恢复效果。分析原因主要为阿替普酶在修复脑梗死后神经功能方面效果更佳，能够对神经细胞线粒体功能产生一定的保护作用，促进受损的神经元恢复和局部血管再生，因此患者的治疗预后更佳。付闪闪等[14]报道阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的效果优于尿激酶，可以改善患者的血液生化指标，与本研究结果相符。

凝血功能指标是反映急性脑梗死患者血液高凝状态的有效标志物。本研究中观察组治疗后PT、APTT、TT检测结果均较对照组更高，FIB 检测结果较对照组更低，表明阿替普酶在改善机体凝血功能方面优于尿激酶。分析原因主要为阿替普酶在溶解血栓和降低凝血因子等方面的效果优于尿激酶，对纤溶酶原有更好的亲和力，可降低侧支循环阻力而产生改善微循环的作用，促进患者的凝血功能在短时间内恢复正常，最终缓解病情[15]。另外，在安全性方面，观察组溶栓后相关不良反应总发生率较低，表明阿替普酶静脉溶栓的不良反应更少，安全性更令人满意。

综上所述，急性脑梗死患者静脉溶栓方案中选择阿替普酶的效果和安全性均优于尿激酶，可作为优选药物。