改良弗明汉卒中风险积分规则对社区老年体检者适用性的评价

温朝阳 王小群 蔡小英 孙国峰 张松 姚强 顾召华

（上海市浦东新区周浦社区卫生服务中心医务科，上海 201318）

风险评估是卒中一级预防不可或缺的重要环节，从危险因素暴露人群中筛查卒中高危个体并进行治疗性干预是国内外卒中一级预防指南的共同建议[1-2]。但目前在社区人群中进行卒中风险评估并不普遍，所使用的风险评估工具也不一致。改良弗明汉卒中风险积分规则（modified Framingham stroke profile，mFSP）是弗明汉研究基于卒中危险因素评分而建立的首发卒中风险评估工具[3]，曾被美国2006 版和2011 版的卒中一级预防指南推荐使用[4-5]，也是中国脑血管病一级预防指南推荐的卒中风险评估工具之一[1]。有研究提示mFSP 有可能高估国人的卒中风险[6]。为了评价其人群适用性，本研究应用mFSP 对社区老年体检人群进行卒中风险评估，为脑卒中风险评估手段的选择及高危人群预防提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

选择参加上海市浦东新区周浦镇2021 年健康体检的10 824 名老年人作为研究对象。按纳入与排除标准共10 543 名被纳入研究，其中男4 536 名（43%），女6 007名（57%）。年龄60～95 岁，平均年龄为（69.2±6.2）岁。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）完成常规项目的检查。排除标准：（1）健康体检资料不完整；（2）不愿意参加本项研究者；（3）有脑卒中病史者。高血压、糖尿病、心房颤动的病史以二级及以上医院的诊断结果为准，吸烟的判定标准为每日吸烟至少1 支、连续吸烟1 年以上。

1.2 方法

在社区老年人年度健康体检的过程中完成一般情况和慢性病病史的调查，并对血压、身高、体质量、血脂、心电图等指标进行测量和检测。应用mFSP 积分规则计算每一个体的卒中风险积分值，再根据积分-风险对照表查阅10 年卒中发病风险（概率）[3]。10 年卒中发病风险分为低危（＜5%）、轻度危险（5%～9%）、中度危险（10%～14%）、重度危险（≥15%）。

1.3 统计学分析

将调查和体检的资料导入Excel 数据库，数据经核对后备用。统计分析使用SPSS 19.0 软件。计量资料的正态性检验采用Kolmogorov-Smirnov 法，不符合正太分布的资料采用中位数（M）和四分位（P25，P75）表示，比较采用Mann-Whitney U 进行非参数检验。符合正态分布的计量资料采用±s表示，多组资料比较用方差分析。计数资料用百分率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区老年体检人群mFSP 积分值和卒中风险的性别分布

男性和女性mFSP 积分值的中位数和四分位数以及mFSP 积分值的分布差异均有统计学意义（Z=9.514，P＜0.01 和χ2=102.617，P＜0.01，表1）。男性和女性10 年卒中发病概率的中位数和四分位数的差异有统计学意义（Z=102.617，P＜0.01），男性和女性10 年卒中发病风险分布的差异有统计学意义（χ2=1441.475，P＜0.01，表2）。若以5%作为截断点，男性和女性卒中高危人群比例分别达到98.9%和88.5%。

表1 不同性别社区老年人mFSP积分值及其分布

表2 不同性别社区老年人10年卒中发病风险概率及其分布

2.2 社区老年体检人群mFSP 积分值和卒中风险的年龄分布

不同年龄mFSP 积分值的中位数和四分位数以及mFSP 积分值分布的差异均有统计学意义（Z=3820.614，P＜0.01 和χ2==3783.769，P＜0.01，表3）。不同年龄10 年卒中发病概率的中位数和四分位数差异有统计学意义（Z=3640.117，P＜0.01），男性和女性10 年卒中发病风险分布的差异有统计学意义（χ2=3180.794，P＜0.01，表4）。若以5%作为截断点，3 个年龄段卒中高危人群比例分别达到88.3%、99.3%和100%。

表3 不同年龄社区老年人mFSP积分值及其分布

表4 不同年龄社区老年人10年卒中发病风险概率及其分布

2.3 mFSP 积分中年龄、收缩压得分和其他预测因子暴露率分析

在计入mFSP 积分的因子中，男性和女性年龄的得分分别为5（4，6）分和5（3，6）分，收缩压的得分分别为7（5，8）分，8（6，9）分，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；男性的心血管病史、心房颤动、左心室肥厚和吸烟的暴露率均高于女性，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；男性和女性糖尿病的患病率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 mFSP的预测因子暴露率

2.4 脑卒中风险等级与血脂和体质量指数的关系

男性和女性体质量指数均随卒中风险等级的升高而上升（P＜0.01）。女性三酰甘油水平随风险等级的升高而上升，高密度脂蛋白胆固醇水平随风险等级的升高而下降；重度危险组的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平相对较低，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表6。

表6 不同性别卒中风险等级与血脂水平和体质量指数的关系 （±s）

表6 不同性别卒中风险等级与血脂水平和体质量指数的关系 （±s）

卒中风险等级人数三酰甘油/（mmol/L）总胆固醇/（mmol/L）低密度脂蛋白胆固醇/（mmol/L）高密度脂蛋白胆固醇/（mmol/L）体质量指数/（kg/m2）男性低危511.57±0.925.19±0.923.00±0.671.30±0.3123.3±2.78轻度危险6621.43±0.964.92±1.022.84±0.851.24±0.2724.4±2.94中度危险1 1111.55±1.144.97±1.012.83±0.831.23±0.2825.0±3.04重度危险2 7121.54±0.964.95±0.982.83±0.821.22±0.2925.2±3.21 F 值2.4341.3180.7962.31018.611 P 值0.063＞0.05＞0.050.074＜0.01女性低危6931.42±0.895.40±0.983.05±0.821.41±0.2923.6±2.94轻度危险2 2551.61±0.985.46±0.993.07±0.841.37±0.2824.9±3.30中度危险1 2611.66±0.995.47±1.023.07±0.851.36±0.2925.3±3.54重度危险1 7981.69±1.075.30±1.092.94±0.911.33±0.2925.5±3.70 F 值13.2849.7499.63019.02856.595 P 值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 讨论

弗明汉研究建立的mFSP 是通过年龄、收缩压水平、糖尿病史、心血管病史、房颤、左心室肥厚、吸烟等7项危险因素进行积分，再根据积分-风险对照表查阅未来10 年脑卒中的发病概率。由Wolf 等[7]于1991 年发表，1994 年发表了高血压治疗的调整版本[3]。尽管在过去的20 年余年间mFSP 被广泛应用，但由于建模人群的局限使其外推应用受到不同程度的限制。黄久仪等[6]的研究提示，mFSP 应用于上海地区人群的卒中风险评估存在高估的现象，尤其是男性。本研究的评价结果也提示，若以10 年发病概率≥5%作为判定卒中高危人群的标准，社区60 岁及以上老年男性和女性的卒中高危率分别高达98.9%和88.5%，按照≥10%计算，卒中高危率也分别达到84.3%和50.9%。有研究显示，用脑血管功能积分评估上海某农村社区60 岁及以上老年人群卒中风险高危率为41.6%，其中轻、中、重度高危率分别占16.1%、15.6%和9.6%[8]，高危率明显低于本研究的评估结果，提示mFSP 有可能高估社区老年人的卒中风险，尤其是男性。mFSP 可能存在高估国人卒中风险的情况，未经调整可能不适用于国人卒中风险的评估。

本研究的评价结果显示，mFSP 预测的危险因素得分最高的为收缩压和年龄，其次为男性吸烟、糖尿病史和心血管病史。男性mFSP 的7 项预测危险因素的整体暴露水平高于女性，这可能是男性卒中风险高估更甚的主要原因之一。从年龄的趋势看，无论mFSP 积分值，还是10 年卒中发病概率，均存在随着年龄增长而显著升高的现象，这一结果符合增龄与卒中风险上升的规律。

血脂异常和肥胖也是动脉粥样硬化及心脑血管疾病的重要危险因素[9-11]，但均不在mFSP 计分的7 项因子中。本研究对卒中风险等级与血脂水平和体重指数间的关系分析结果提示，体质量指数随着卒中风险等级的上升而增加。女性甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等4 项血脂指标在女性不同卒中风险等级间有明显差异，而男性则没有。这种性别差异除了与风险高估程度不同外，是否还与其他因素有关还有待进一步研究。此外，女性重度危险组的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇低于其他危险组，是否与重度危险组服用他汀的概率更高有关也有待进一步研究。

总之，mFSP 作为首发卒中的风险评估工具虽然已经被广泛应用，也是目前国内指南推荐应用的卒中风险评估工具之一。但用于社区老年的卒中风险评估需注意有可能存在高估现象，尤其是男性。