中性粒细胞 - 淋巴细胞比值对乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者的90 d死亡预测价值

秦 娇，王 林

（成都市公共卫生临床医疗中心肝病科，四川 成都 610011）

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是在慢性肝病的基础上发生急性肝损伤而导致的全身多器官功能障碍，其特点是病情进展迅速且预后较差。在我国，乙型肝炎病毒（HBV）感染成为导致慢性肝病的最主要因素，感染、劳累等诱因容易诱发ACLF，早期诊断、准确评估，并及时干预对于改善ACLF患者的预后至关重要，但目前尚有的评分模型对ACLF预后的判断价值存在些许局限性，如主观性较大、分级狭窄等[1]。在HBV-ACLF发生、发展过程中，中性粒细胞通常会被异常激活升高，诱发一系列炎症反应，导致炎症因子升高，并增加90 d死亡率[2]。免疫系统疾病和中性粒细胞与淋巴细胞的比值（NLR）水平表达密切相关，肝细胞坏死导致大量炎症因子释放，从而激活体内的免疫反应，使大量的粒细胞从骨髓迁移到外周血中，导致淋巴细胞的数量明显下降，有临床研究发现，由中性粒细胞和淋巴细胞引起的肝脏局部炎症反应是慢性乙型肝炎发生发展的重要影响因素[3]。本研究旨在探讨NLR在HBV-ACLF患者中90 d死亡预测价值，为临床采取相应的干预措施提供一定的依据和参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年12月至2021年12月成都市公共卫生临床医疗中心收治的601例HBV-ACLF患者的临床资料，根据其入院后90 d内病情恶化程度将其分为生存组（374例）和死亡组（227例），以90 d为随访截点，病情好转出院或稳定至90 d者为生存组，病情恶化濒临死亡或死亡者为死亡组。纳入标准：①符合《肝衰竭诊治指南（2018年版）》[4]中ACLF的诊断标准，慢性乙型肝炎（CHB）的诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[5]中的诊断标准；②HBV感染≥ 6个月者；③既往无肾功能不全或其他器质性肾病者；④年龄 ＞ 18岁者。排除标准：①合并肝癌或严重心血管疾病者；②临床诊断为原发性肝癌者；③90 d内肝移植者。本研究经成都市公共卫生临床医疗中心医学伦理委员会审核批准。

1.2 检测方法 ①入院时，采集两组患者空腹静脉血3 mL，采用全自动血细胞分析仪（迈克医疗电子有限公司，川械注准20202220016，型号：F810）检测两组患者中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血红蛋白（HB）、血小板计数（PLT）。②采集血样方法同①，置于抗凝管中，3500 r/min离心10 min后分离血浆，采用全自动凝血分析仪（山东艾科达生物科技有限公司，鲁械注准20222220855，型号：GW-1000）检测凝血酶原时间（PT）、PT检测后自动计算国际标准化比值（INR）。③采集血样方法同①，离心（3500 r/min，5 min）后取血清，采用全自动生化分析仪（山东博科生物产业有限公司，鲁械注准20192220157，型号：BK-200）检测天冬氨酸氨基转移酶（ALT）、丙氨酸氨基转移酶（AST）、白蛋白（ALB）、总胆红素（TBiL）、肌酐（Cre）、血清钠（Na+）及降钙素原（PCT）水平。④采集血样方法同③，采用实时荧光定量PCR仪（Roche Diagnostics GmbH，国械注进20163402935，型号：LightCycler 480 II）使用实时荧光探针定量 - 聚合酶链反应（FQ-PCR）法检测乙肝病毒载量（HBV-DNA）。

1.3 观察指标 ①影响HBV-ACLF患者90 d预后的单因素分析。比较两组患者一般资料（性别、年龄、感染、消化道出血、腹水、肝性脑病）、常规生化指标、凝血指标、终末期肝病模型（MELD）评分[6]、肝功能Child-Turcotte-Pugh分级（CTP）评分[7]，以及HBV-DNA，并以入院当天为随访起点，进行90 d随访，记录随访期间感染的发生情况。感染的认定包括败血症、自发性细菌性腹膜炎、肺炎、尿路感染和其他感染。肝性脑病分级[8]：1级为前驱期，轻度行为及性格改变，脑电图正常；2级为昏迷前期，可见行为异常、精神错乱，脑电图有异常慢波；3级为木僵期，木僵状态但能唤醒，可见三相慢波；4级为昏迷期，不能唤醒，伴随脑电图δ波。MELD评分模型以Cre、TBiL、INR及肝硬化病因为基础评估患者的肝功能，评分分值越高，HBV-ACLF患者短期病死率越高，MELD评分=9.6×ln[Cre（mg/dL）]+3.8×ln[TBiL（mg/dL）]+11.2×ln（INR）+6.4（病因：胆汁性或酒精性为0，其他为1）。CTP评分包括TBiL、ALB、PT、肝性脑病分级、腹水5项指标，每项指标依据其严重程度分别记为1～3分，总分15分，②将单因素分析中差异有统计学意义的因素进行Cox回归分析，筛选出影响HBV-ACLF患者90 d预后的独立预测因子。③利用受试者工作特征（ROC）曲线评价NLR、MELD评分及CTP评分的预测价值。

1.4 统计学方法 应用SPSS 26.0统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料经S-W法检验符合正态分布，以(±s)表示，采用t检验；采用单因素分析进行影响因素的筛选时，调整检验水平（α=0.10），选择纳入多因素Cox回归分析的变量；通过ROC曲线评价模型预测能力。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响HBV-ACLF患者90 d预后的单因素分析 601例患者均完成随访，纳入生存组374例，死亡组227例，死亡率为37.77%（227/601）。与生存组患者比，死亡组中男性、感染、消化道出血、腹水、肝性脑病的患者占比，年龄、PCT、ALT、AST、TBiL、Cre、PT、INR、NLR水平、MELD评分及CTP评分均更高，HB、PLT、ALB、Na+水平及HBV-DNA更低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 影响HBV-ACLF患者90 d预后的单因素分析

2.2 影响HBV-ACLF患者90 d预后独立预测因子的Cox回归分析 将单因素分析中差异有统计学意义的因素进行构建Cox回归方程，整体Score统计量为492.146，对数似然比检验χ2值为380.863，NLR、MELD评分及CTP评分均为影响HBV-ACLF患者90 d死亡的独立预测因子，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 影响HBV-ACLF患者90 d预后独立预测因子的COX回归分析

2.3 NLR、MELD评分、CTP评分预测HBV-ACLF患者90 d预后分析 绘制ROC曲线分析NLR、MELD评分、CTP评分对HBV-ACLF患者90 d预后的预测价值，NLR、MELD评分、CTP评分的曲线下面积（AUC）分别为0.846、0.852、0.806，见表3、图1。

图1 NLR、MELD评分、CTP评分预测HBV-ACLF患者90 d预后的ROC曲线

表3 NLR、MELD评分、CTP评分预测HBV-ACLF患者90 d预后分析

3 讨论

ACLF主要指的是在慢性肝病的基础上，由各类急性损伤因素作用下所致的肝衰竭综合征，我国慢性肝病的基础多为慢性HBV病毒感染，故在慢性乙型肝炎的基础上出现的肝衰竭称之为HBV-ACLF，主要表现为凝血功能障碍、胆红素异常升高等，严重影响肝脏的合成、分泌及解毒功能，患者肝功能在相对稳定状态下迅速恶化，导致单个或多个器官衰竭，直接威胁患者生命安全，且预后较差，有多数患者经人工肝支持治疗、保肝药物、维持内环境平衡等内科保守治疗后，仍在90 d内出现死亡。因此，早期评估HBV-ACLF患者死亡风险，选择合适的评分模型对判断疾病的进展与预后具有重要意义。

系统性炎症反应是ACLF疾病进展的关键，持续的炎症反应和免疫麻痹是导致ACLF患者出现器官衰竭的重要因素。在炎症应激作用下，中性粒细胞、淋巴细胞等通过分泌细胞因子实现与细胞间的相互作用，使得慢性乙型肝炎向HBV-ACLF发展。NLR已被证实是HBV-ACLF患者的潜在90 d预后指标，其反映了驱动肝衰竭疾病进展的全身炎症水平[9]。MELD评分既往被应用于肝硬化门静脉高压患者预后评估，其具有可重复性，参数客观，分值呈连续状态，结合患者肾功能特点能够对肝衰竭患者病情严重程度予以准确的评估。CTP评分最早用于门静脉曲张手术风险评估，主要围绕胆红素水平、腹水、营养状况等多个方面，可客观、准确地反映患者肝功能。本研究中，死亡组的NLR值显著高于生存组，NLR与HBV-ACLF患者90 d死亡有关，其预测价值与MELD评分相当，且高于CTP评分，表明NLR在预测HBV-ACLF患者90 d预后中具有较高价值。作为反映机体系统性炎症的重要指标，NLR升高与心血管疾病、自身免疫性疾病等密切相关，同时与肿瘤患者治疗预后密切相关。HBV-ACLF患者肝细胞坏死会释放大量的炎症因子，激活体内的免疫反应，中性粒细胞为免疫系统组成部分，淋巴细胞为适应性免疫系统，肝脏HBV感染后，IL-8炎症因子上调，介导中性粒细胞趋化募集于肝脏，引起局部炎症反应，导致肝脏细胞结构被破坏，加重肝损伤，淋巴细胞会在瀑布式炎症反应后大量凋亡，此时肝血窦中性粒细胞在血液中大量释放，引起NLR升高，因此将NLR作为ACLF患者预后评估指标是切实可行的[10]。

综上，NLR可作为HBV-ACLF患者90 d死亡的独立预测因子，对HBV-ACLF诊断与预后预测有较好的应用价值，值得临床应用。