超声引导下针刺环咽肌及舌骨上肌群对脑卒中后咽期吞咽障碍患者的临床研究

常 丽

（齐齐哈尔市第一医院康复一科，黑龙江 齐齐哈尔 161005）

脑卒中是临床突发且病情进展迅速的脑缺血性或出血性疾病，是临床中常见的急性脑血管疾病，可损伤患者的神经功能系统，导致患者并发吞咽功能障碍，从而引起营养不良、误吸甚至吸入性肺炎，严重影响患者预后。中医认为该病是脏腑阴阳失调、气血运行不畅，无法濡养舌根所致。采用常规针灸治疗，针刺患者水沟、廉泉、金津等穴位，通络醒神，促进患者舌神经的恢复，改善患者的吞咽功能。但常规取穴对患者治疗的效果有限，无法准确触发靶肌肉收缩，且取穴受医师针灸经验的影响，难以达到可视化治疗的效果。超声引导下针刺治疗脑卒中后咽期吞咽障碍，可以通过超声影像技术清晰、实时地反映肌肉的状态从而提高针刺的准确率，降低临床常规针刺的局限性，提升治疗的有效性和安全性[1]。故本文旨在分析常规针刺联合超声引导下针刺对脑卒中后咽期吞咽障碍患者不良反应发生情况、吞咽功能恢复情况及电视X线透视吞咽功能检查（VFSS）运动学参数的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021年6月至2022年6月齐齐哈尔市第一医院收治的40例脑卒中后咽期吞咽障碍患者，根据随机数字表法分为对照组（20例）和观察组（20例）。对照组患者中男性13例，女性7例；年龄49～77岁，平均（62.25±8.70）岁；BMI 23.12～27.71 kg/m2，平均（25.24±1.48） kg/m2。观察组患者中男性12例，女性8例；年龄49～79岁，平均（61.75±8.49）岁；BMI 23.08～27.36 kg/m2，平均（25.21±1.43） kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。纳入标准：符合《中医内科学》[2]中关于“喉痹”的相关诊断标准者；病程1～6个月者；卒中发生后各项生命体征平稳者等。排除标准：碘过敏，无法测试VFSS者；合并严重肾功能不全者；合并免疫功能严重障碍性疾病者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，且患者均已签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组患者依据《针灸学（第3版）》[3]假性延髓麻痹的针灸处方，取穴：水沟、廉泉、金津、玉液、咽后壁、风池、翳风等穴位。操作：协助患者保持仰卧位的体位，采用一次性针灸针具（规格：0.30 mm×50 mm）进行针灸治疗，取患者金津、玉液用三棱针点刺出血；咽后壁点刺3～5次；风池、翳风针向喉结，以咽喉部出现麻胀感为宜；余穴采用常规刺法，1次/d，30 min/次，每周治疗6 d，休息1 d，连续治疗4周。观察组患者在常规针刺的基础上增加超声引导下针刺舌骨上肌群、环咽肌治疗。在患者的二腹肌前腹、茎突舌骨肌、下颌舌骨肌等左右两侧的位置进行针刺取位。操作前准备：指导患者保持仰卧位，放松颈部肌肉，头部微微向后倾斜，使患者的颈部充分地暴露，针刺治疗中，做好常规消毒和佩戴无菌手套、口罩等工作，在超声探头上涂抹耦合剂，在超声的引导下，使用一次性针灸针（规格：0.30 mm×50 mm）对相应的穴位进行针刺治疗。操作：①解剖定位：根据解剖位置初步定位舌骨上肌群、环咽肌位置，并用黑色记号标记。②超声定位：患者保持原有体位，参照解剖定位，使用超声诊断系统[柯尼卡美能达再启医疗设备（上海）有限公司，型号：SONIMAGE HS1]，将超声探头放置于患者颈部，使用横、纵切对患者颈部组织相关位置进行实时的扫查，使用超声仪器，对患者二腹肌前腹、茎突舌骨肌、下颌舌骨肌等位置进行确认，使用红色记号标记。③针刺治疗，使用安尔碘皮肤消毒剂（上海利康消毒高科技有限公司，规格：60 mL/瓶）对患者颈部皮肤进行消毒，使用一次性针灸针在超声红色标记的位置进行针刺，进针的方向在探头的长轴切面上且在声束平面内，在进行治疗的过程中避开患者的神经血管，针刺中控制入针的方向和深度，施行提插捻转手法，得气后出针，不留针。在对患者针刺中，不同位置应坚守一定的针刺顺序，其中顺序设定如下：二腹肌前腹、下颌舌骨肌、颏舌骨肌、茎突舌骨肌、环咽肌左右两侧，治疗4周。

1.3 观察指标 ①不良反应发生情况。治疗过程中记录比较两组患者晕针、滞针、皮下瘀斑等不良反应的发生情况。②吞咽功能评分。分别于治疗前后评估两组患者吞咽功能，采用标准吞咽功能评定量表（SSA）[4]对患者治疗前后的吞咽功能进行比较分析，量表维度包括自主咳嗽、意识水平、声音强弱等维度，分值范围18～46分，得分越高，吞咽功能越差。同时采用VFSS[5]评分对患者的吞咽功能进行评分，首先对患者进行吞咽造影，患者采用坐位，下颌保持水平位，使用彩色多普勒超声诊断仪，探头放置在颏下区域的正中矢状面，高频探头频率5～9 MHz，低频探头频率2～5 MHz，图像以22.5帧／s记录，记录食物从口腔入咽喉的动态过程，口腔期、咽期的症状由重到轻均分别计0～3分，误吸症状由重到轻计0～4分，满分为10分，分数越高表示患者吞咽功能恢复越好。③VFSS运动学参数（吞咽过程中舌骨及甲状软骨前移、上移幅度/距离）。分别于治疗前后对患者进行吞咽造影，操作同VFSS评分检测；取第2颈椎和第4颈椎体前下缘连线（y），并于第4颈椎体前下缘作一垂线（x），测量舌骨上缘和甲状软骨前上方至x和y的垂直距离；先记录患者安静状态下舌骨和甲状软骨位置，然后让患者吞服5 mL由600 kg/m3硫酸钡混悬液和增稠剂调制的造影剂，连拍记录吞咽过程；再将其进行数字化编辑分析，吞咽和安静状态下两个距离差值即为吞咽时舌骨和甲状软骨前移和上移幅度/距离，评估患者舌骨喉复合体动度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料经S-W法检验符合正态分布，以(±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不良反应发生情况比较 治疗后两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者不良反应发生情况比较[ 例(%)]

2.2 两组患者吞咽功能恢复情况比较 与治疗前比，治疗后两组患者SSA评分均显著降低，且观察组显著低于对照组，VFSS评分均显著升高，且观察组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者吞咽功能恢复情况比较(分，±s)

表2 两组患者吞咽功能恢复情况比较(分，±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。SSA：标准吞咽功能评定量表；VFSS：电视X线透视吞咽功能检查。

组别例数SSA评分VFSS评分治疗前治疗后治疗前治疗后对照组2033.40±4.6126.80±2.59*2.29±1.036.14±1.37*观察组2033.90±3.6522.85±3.33*2.27±1.028.01±1.67*t值0.3804.1870.0623.872 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 两组患者VFSS运动学参数比较 与治疗前比，治疗后两组患者舌骨前移幅度、舌骨上移幅度、甲状软骨前移及甲状软骨上移距离均显著增长，且观察组患者舌骨前移幅度、舌骨上移幅度及甲状软骨上移距离均显著长于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗后两组患者甲状软骨前移距离比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者VFSS运动学参数比较(cm，±s)

表3 两组患者VFSS运动学参数比较(cm，±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。

组别例数舌骨前移幅度舌骨上移幅度甲状软骨前移距离甲状软骨上移距离治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组200.12±0.040.31±0.13*0.43±0.120.84±0.12*0.43±0.110.61±0.15*0.89±0.321.28±0.28*观察组200.13±0.050.43±0.18*0.44±0.160.95±0.14*0.42±0.120.63±0.13*0.91±0.301.78±0.17*t值0.6982.4170.2242.6680.2750.4510.2046.826 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05

3 讨论

吞咽障碍是脑卒中疾病发生后最常见的并发症，是由于脑血管病影响吞咽中枢和运动、感觉通路所致，主要表现为饮水呛咳、吞咽黏滞感、咽下困难、吞咽乏力、口腔内出现大量泡沫状痰液等症状。

临床对脑卒中吞咽功能障碍患者的治疗以康复治疗为主，中医认为脑卒中后咽期吞咽障碍属于中风后“喉痹”“喑痱”等范畴，病机主要在于脉络阻塞、咽窍失利、脏腑失调等，故采用针刺方式进行治疗，能起到疏风通络、调和阴阳的作用，从而达到启咽利窍的效果[6]。在对患者进行常规针灸治疗时，取水沟、廉泉、金津、玉液、咽后壁、风池、翳风等穴位。水沟穴具有醒神开窍、清热息风的功效；刺激按摩廉泉穴，可以起到通调舌络、清利咽喉的作用；刺激风池穴具有平肝熄风、通利官窍的作用[7]。采用常规针灸治疗，对患者的穴位进行针刺，能起到通络醒神的作用，进一步促进患者舌神经的恢复，改善患者的吞咽功能，但对患者治疗的效果有限，且取穴受医师针灸经验的影响，难以达到可视化治疗的效果。超声引导下针刺环咽肌及舌骨上肌群治疗，强调在超声可视的条件下，对患者的舌骨和咽肌进行针刺治疗，舌骨上肌群在舌骨与下颌骨和颅底之间，每侧各有4块肌肉，分别是：二腹肌、下颌舌骨肌、茎突舌骨肌和颏舌骨肌，且都止于舌骨，在改善患者吞咽功能方面作用更显著，治疗针对性更强[8]。

吞咽食物时，舌骨向前运动，牵拉环咽肌开放，保证食物顺利通过食管，而脑卒中造成神经损伤，致使其支配的肌肉群运动功能受损，从而引发吞咽障碍。临床在对患者进行常规针刺治疗的过程中，联合超声引导下针刺环咽肌及舌骨上肌群方式进行治疗，可以更加直观地观察患者的舌肌群情况，适当地调整针刺方案，提高临床疗效；同时针刺刺激可增加感觉输入，修复或重新构建吞咽反射，从而增强患者对吞咽的调控能力，加速吞咽功能恢复[9]。本研究中，治疗后观察组患者SSA评分显著低于对照组，VASS评分显著高于对照组，提示加用超声引导下针刺环咽肌及舌骨上肌群治疗能提升疗效，改善吞咽功能。

舌骨喉复合体的活动度是决定能否有效吞咽的生物力学指标，舌骨上肌群的收缩可引起喉的运动，从而推进吞咽运动，启动喉保护机制。超声引导下针刺可增强对舌骨上肌群的定位，使得针刺更加准确，增加有效刺激，促进肌肉收缩，从而使食物顺利下咽，减少滞留和误吸；同时还可以减轻针刺对邻近组织和血管的损伤，减少不良反应的发生[10]。本研究中，治疗后观察组患者舌骨前移幅度、舌骨上移幅度及甲状软骨上移距离显著长于对照组，两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义，提示在常规针刺基础上加用超声引导下针刺环咽肌及舌骨上肌群治疗能更好地提高患者的吞咽功能，改善患者预后，安全性良好。

综上，常规针刺联合超声引导下针刺环咽肌及舌骨上肌群治疗脑卒中后咽期吞咽障碍患者可提高临床治疗效果，改善吞咽功能，且不会增多明显的不良反应，安全性良好。