胆总管探查术后一期缝合与留置T管引流的比较观察

宋海兵，施健华，张 剑

（启东市第二人民医院普外二科，江苏 南通 226241）

胆总管探查术（CBDE）是临床治疗肝胆外科疾病的常见术式，通过切开胆管对胆道病变进行探查，将胆道内结石、血块等取出，达到治疗目的。 CBDE术后需要对胆道进行处理，常见处理方法为选择性一期缝合、留置T管引流，但关于两种方法的有效性尚存在一定的争议。CBDE术后留置T管引流不仅可以引流胆汁、降低胆道压力、防止术后胆总管狭窄，还为术后胆道造影和经皮窦道取石提供了路径，但CBDE术后留置T管会增加术后并发症发生率，如感染、胆瘘、T管脱位或者胆汁性腹膜炎等常需要二次手术[1]。而相关研究显示，一期缝合可避免留置T管的一些缺点，其优势主要在于一期缝合确保胆道系统的完整性，避免因胆汁外引流导致的水和电解质紊乱，从而有利于术后胃肠道功能的恢复，缩短术后恢复期，也解决了术后携带T管生活的不便[2]。鉴于此，本研究旨在对比分析CBDE术后分别行一期缝合或T管引流对患者术后恢复情况、应激反应及并发症情况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将2021年1月至2022年12月启东市第二人民医院收治的行CBDE术治疗的46例患者分为两组，每组23例。对照组中男、女性患者分别为13、10例；年龄38～78岁，平均（54.38±8.53）岁；疾病类型：胆结石16例，胆绞痛3例，胆总管扩张4例。观察组中男、女性患者分别为12、11例；年龄40～76岁，平均（54.28±8.56）岁；疾病类型：胆结石15例，胆绞痛4例，胆总管扩张4例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：①符合《外科学》[3]中关于胆道疾病的诊断标准，并经腹部超声或MRI胰胆管造影确诊者；②胆总管直径≥ 8 mm者；③术前胆管无二次诊疗操作和手术治疗者；④符合CBDE手术指征者等。排除标准：①合并凝血功能障碍者；②术前合并急性胰腺炎、化脓性胆管炎者；③合并胆总管严重狭窄、畸形者等。此研究经院内医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 手术方法 两组患者均行四孔法腹腔镜下CBDE治疗，气管插管全身麻醉，手术体位为平卧位，对手术区域进行常规消毒、铺巾，麻醉起效后，经脐作一小切口，缓慢置入气腹针（Richard Wolf GmbH，型号：2215），予充气行人工气腹，气腹压力为12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），待气压稳定后，依次于肚脐下取10 mm切口、剑突下约3 cm处取12 mm 切口（主操作孔）、右锁骨中线肋下3 cm取5 mm 切口、右腋前线肋骨下4 cm取5 mm切口，随后置入10 mm一次性使用腹腔镜用穿刺器（江苏冠创医疗科技有限公司，型号：GCCQA-10）、腹腔镜[卡尔史托斯内窥镜（上海）有限公司，型号：TC300]，对腹腔、盆腔予以探查。腹腔镜下仔细解剖胆囊三角，暴露胆囊管、胆总管、肝总管，在距离肝总管0.5 cm外侧胆囊管上施夹一次性使用组织闭合夹（常州市微凯医疗科技有限公司，型号：中号），远端施一枚Hemolok夹，剪刀离断。暴露胆总管，纵向切开1 cm，胆道镜从胆总管切口探查，在胆道镜引导下采用取石网篮将结石取出，对胆总管予以冲洗。

对照组患者术后置入T管引流，根据胆总管内径选择放置合适的T型管（深圳市中港贸易有限公司，型号：J3）引流胆汁，于腋前线戳孔将T管引出；对胆管壁切口予以细丝线缝合，关闭切口。术后1周左右实施T管造影检查，确保通畅后，第2天将T管夹闭，术后引流液量200～300 mL且性质正常、胆管通畅后拔除T管。观察组患者术后胆道镜探查，确认是否存在残留结石，观察有无水肿。经十二指肠乳头将一次性使用导尿管（扬州华越科技发展有限公司，型号：2.7 mm）置入十二指肠内，注水试验，若无返流，采用5-0可吸收缝合线对胆总管前壁切口实施连续全层缝合，针距以2 mm为宜，注意对合胆管黏膜。打结前利用套针排出胆管内空气、积血，收紧打结。于温氏孔处留置腹腔引流管1根引出体外，确认无遗漏后退出器械，关闭气腹，缝合各切口，缝合位置用无菌纱布覆盖，术后常规引流3～5 d。术后均观察至患者出院。

1.3 观察指标 ①围术期指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间、腹腔引流时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间。②应激指标及炎症因子，清晨采集患者术前、术后24 h空腹外周静脉血4 mL，离心（3000 r/min离心15 min），取血清，应用放射免疫法测定皮质醇、肾上腺素水平，使用酶联免疫吸附法检测C- 反应蛋白水平。③肝功能指标，血液采集方法与制备血清方法同②，采用全自动生化分析仪(Abbott Laboratories，型号：ARCHITECT c16000）检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBiL）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平。④并发症，观察患者术后胆管狭窄、胆漏、腹腔感染、胆管炎等发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料经K-S法检验均符合正态分布，以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 与对照组比，观察组患者手术时间、住院时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间均显著缩短，术中出血量显著减少，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者腹腔引流时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）见表1。

表1 两组患者围术期指标比较( ±s)

表1 两组患者围术期指标比较( ±s)

组别例数手术时间(min)术中出血量(mL)住院时间(d)腹腔引流时间(d)肠鸣音恢复时间(h)肛门排气时间(h)对照组23103.84±12.0732.42±4.939.54±1.264.53±1.0436.76±2.4243.56±3.66观察组2393.42±10.2625.04±4.327.12±1.054.45±1.0221.49±2.5535.49±3.53 t值3.1555.3997.0760.26320.8317.611 P值＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 两组患者应激指标及炎症因子比较 与术前比，术后24 h两组患者血清皮质醇、肾上腺素、C-反应蛋白水平均显著升高，但观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者应激指标及炎症因子比较( ±s)

表2 两组患者应激指标及炎症因子比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。

组别例数皮质醇(mmol/L)肾上腺素(ng/mL)C-反应蛋白(mg/L)术前术后24 h术前术后24 h术前术后24 h对照组23175.64±12.42294.28±36.87*123.51±14.27221.38±21.55*1.29±0.284.25±0.53*观察组23174.59±12.53234.63±24.53*124.59±14.32164.29±17.32*1.24±0.352.36±0.55*t值0.2856.4600.2569.9030.53511.867 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 两组患者肝功能指标比较 与术前比，术后7 d两组患者ALT、TBiL、AST水平均显著降低，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者肝功能指标比较( ±s)

表3 两组患者肝功能指标比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。ALT：丙氨酸氨基转移酶；TBiL：总胆红素；AST：天冬氨酸氨基转移酶。

组别例数ALT(U/L)TBiL(μmol/L)AST(U/L)术前术后7 d术前术后7 d术前术后7 d对照组2378.49±4.0142.41±4.89*49.49±4.4222.41±3.09*79.89±4.2945.41±4.97*观察组2377.31±3.5136.31±5.06*49.41±4.3116.31±2.98*79.31±4.9839.31±5.37*t值1.0624.1570.0626.8150.4233.998 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 两组患者并发症发生情况比较 与对照组比，观察组患者并发症总发生率显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

随着微创理念的发展，腹腔镜下CBDE成为治疗肝胆外科疾病的主流术式，其具有创伤小、术后恢复快等优势，得到了医学界的一致认可，但关于术后采用一期缝合还是留置T管引流尚存在一定的争议。以往临床在CBDE后选择留置T管，其主要优势如下[4]：①通过降低胆道内压，对胆瘘具有一定的预防作用；②放置T管后，能够有效支撑胆管，可预防胆道狭窄的发生；③留置T管不仅方便后续进行胆道造影检查，还有利于术后对残余结石的处理。但T型引流管属于异物，可能增长胆道感染及诱发结石形成。一期缝合主要优势如下：留置T管引流一般需要2周后才能够将导管拔除，置管时间越长，患者并发症风险越高，不利于术后恢复，而一期缝合避免了这些操作，从而减少了并发症的发生情况，使患者可早期下床活动，促进胃肠功能恢复，缩短术后恢复时间及住院时间。同时在术中放置T管时，需避免放置的T管扭曲或折叠导致胆总管梗阻，同时要兼顾T管进行缝合，故耗时较长，且手术时间越长，术中出血量也会相应增加[5-6]。因此，本研究中，与对照组比，观察组患者手术时间、住院时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间均缩短，术中出血量减少，术后并发症总发生率降低，安全性更高。

手术作为重大应激源，会引起机体应激反应，导致机体炎症因子水平上升。本研究中，与术前比，术后24 h两组患者皮质醇、肾上腺素、C-反应蛋白水平显著升高，但观察组显著低于对照组，提示与留置T管引流相比，胆总管探查术后一期缝合对患者机体产生的应激反应与炎症反应均更小，利于病情恢复。究其原因，留置T管引流需在患者体表皮肤对T管进行固定，患者活动时会产生牵拉作用，诱发疼痛，加重了机体的应激反应；而一期缝合能够保留胆总管解剖结构完整性，减少对胆总管生理功能的影响，防止胆汁的大量丢失，有利于维持酸碱平衡，减轻了患者机体的应激反应[7-8]。此外，本研究还发现，术后7 d观察组患者血清ALT、TBiL、AST水平均显著低于对照组，提示与留置T管引流相比，胆总管探查术后一期缝合对患者肝功能改善作用更好。在腹腔镜下CBDE手术中，通过腹腔镜可以清晰地看到胆总管和结石的位置，并使用特殊的工具将结石取出，这种手术方法具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。CBDE手术本身并不是直接有利于肝功能的恢复，但是通过清除胆管内的结石和炎症，可以预防胆管梗阻、感染等情况的发生，从而减轻肝脏的负担，有助于肝功能的恢复[9-10]。需要注意的是，CBDE术后一期缝合应掌握适应证，具体如下：①能够耐受腹腔镜手术；②胆总管扩张，直径＞8 mm；③胆总管结石能够彻底清除，胆总远端通畅；④无肝内胆管结石、胆囊结石等相关疾病；⑤既往存在腹腔手术史，但不存在腹腔粘连，或轻微粘连等。

综上，与留置T管引流相比，胆总管探查术后一期缝合对患者机体产生的应激反应与炎症反应均更小，改善肝功能效果更好，从而使手术时间、住院时间均较短，术后恢复较快，且安全性更高，值得临床推广应用。