11例儿童胃镜辅助下胶囊内镜置入术的护理

杨敏 陈利

(华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内镜中心,湖北 武汉 430030)

胶囊内镜在2001年应用于成年人群,2009年在儿童(2～10岁)人群获得最终使用权[1]。它在小肠疾病的诊断、疗效评估、病变部位的判断等方面发挥重要作用[2]。传统小肠镜检查时间较长,痛苦大,风险高,尤其是儿童肠管细,肠壁薄,使用小肠镜检查难度更大[3]。胶囊内镜因其无创、无痛、非侵入、行动自由等特点成为儿童小肠疾病检查诊断的首选[4-5]。胶囊的顺利吞入是检查成功的前提条件,但胶囊内镜相比普通药物胶囊个头稍大,且儿童心智不成熟,容易哭闹不易配合,即使通过适应性吞服训练[6](喂食由小到大的不同体积的胶质软糖),仍然有少数吞咽能力差的儿童不能完成胶囊内镜的吞服,造成检查难以继续。临床上针对此类患儿采用胃镜辅助,通过胃镜直接将胶囊内镜送入到患儿的十二肠,解决了部分患儿吞服困难的难题,使胶囊内镜检查得以顺利进行。以往的研究鲜有此方面的报道,我院2019年10月-2022年7月有11例患儿通过胃镜顺利置入胶囊内镜,现将其护理方法进行总结,以期为此方面的研究和实践提供参考。

1 临床资料

1.1一般资料 2019年10月-2022年7月我院有11例儿童在胃镜辅助下置入胶囊内镜,其中慢性腹痛6例,不明原因腹泻4例,消瘦1例;男4例,女7例,年龄4～13岁(平均年龄7.3岁)。所有患儿行胶囊内镜检查前均接受胃镜、结肠镜、腹部CT以及相关实验室检查,未发现明显的胃肠道梗阻、狭窄、瘘管等。

1.2设备与器械 应用以色列Given Imaging公司生产的PillCam SB2胶囊内镜系统,包括一次性胶囊、数据记录仪、影像工作站。胶囊大小为11 mm×26 mm,拍摄时间最长>12 h。Olympus GIF-XQ260胃镜(先端部直径9.0 mm,插入管直径9.0 mm,钳子管道直径2.8 mm,有效长度1 030 mm,4个方向弯曲功能)、常州久虹内窥镜用异物钳(网兜型)JHY-FG-25-230-Dc(长度2 300 mm,头部尺寸30 mm×60 mm)。

1.3操作方法 麻醉前将阵列传感器贴于患儿腹部皮肤,挎上佩戴有记录仪的背包,启动图像记录仪。患儿侧卧于检查床上,家属陪伴在旁边,以减轻其恐惧心理,通过语言安慰和动作抚摸给患儿营造一个安全的环境。麻醉时稍固定四肢,防止患儿剧烈扭动。麻醉后摆放左侧卧位,放置好牙垫。操作胃镜带着包裹好的胶囊内镜通过咽喉进入胃腔,在十二指肠释放胶囊内镜。置入后2 h内禁水,4 h内禁食。8 h后检查结束,取下阵列传感器和记录仪,下载数据至影像工作站进行分析。

1.4结果 本组11例患儿经胃镜辅助下成功置入胶囊内镜,操作时间11～53 min,平均(21±3)min,有7例在十二指肠释放,4例在胃内释放。术中1例患儿出现喉痉挛,术后6例患儿有咽痛,置入过程中无吸入性肺炎、胃肠道穿孔、出血等严重并发症。胶囊内镜检查10例发现病灶,病变检出率为91%,其中克罗恩病4例,末端回肠炎3例,慢性结肠炎2例,过敏性紫癜1例;另有1例未发现病变。所有患儿胶囊内镜于48 h内排出体外。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1术前评估 术前评估包括病史采集和体格检查等。相对于成人,儿童口腔小、舌大、颈短,咽部狭小垂直,呼吸道腺体分泌旺盛,全麻下很容易发生舌后坠和气道分泌物堵塞;尤其是近期有呼吸道感染、患有扁桃体肥大和腺样体增生者发生呼吸道并发症的风险更高[7]。因此,术前要评估患儿有无过敏史、手术史、哮喘史,2周内有无上呼吸道感染史,睡觉是否张口呼吸、是否打鼾等。检查患儿有无乳牙松动、口腔破损和扁桃体肥大,有无咳嗽、咳痰、鼻塞等症状。松动的乳牙可能会脱落进入呼吸道引起误吸,要提前拔掉。近期有上呼吸道感染可以根据患儿症状的严重程度决定是否延期手术。术前告知患儿家属操作的目的、方法和可能存在的风险(如麻醉意外、胶囊内镜放置不成功、小肠检查不完全、胶囊内镜滞留等),并签署知情同意书。

2.1.2肠道准备 由于胶囊内镜在肠腔内无法像传统内镜一样注气、注水和吸引,肠道内的残渣、气泡、胆汁、血液会使肠液清晰度下降,从而影响胶囊内镜的诊断效能[8]。因此,良好的肠道准备可以使患者获得高质量的肠道清洁度,拍摄图片更为清晰,阳性病灶发现率会更高。检查前2 d要求患儿进食清流质饮食和低纤维饮食[9]。清流质饮食为清水、澄清的果汁、清炖肉汤和无色饮料等,低纤维饮食为奶制品、精米精面、烹饪过的蔬菜和结缔组织少的肉类等,禁止食用豆类、全麦、果蔬等高纤维或容易产气的食物。为避免影响镜下结果,禁食火龙果、奇异果等带有颜色及果籽的低渣食物[10]。复方聚乙二醇电解质散是目前使用最为广泛和最推荐的肠道清洁剂,具有较好的肠道清洁效果[11]。通常分2次服用,检查前晚21∶00服用一半(25 mL/kg),于2 h内喝完,检查当日05∶00服用另一半(25 mL/kg),同时服用西甲硅油20 mL。复方聚乙二醇电解质散联合西甲硅油可明显提高肠道清洁度、消除气泡、提升肠黏膜辨识度和诊断效能。患儿在服药1 h后可能因肠道蠕动加快而感到腹胀不适,此时可放慢服药速度或暂停服用,待症状消除后再继续服用,直至排出清水样便,服药过程中指导患儿适当走动加快排泄。

2.1.3亲情陪伴 儿童身心发育尚未成熟,与父母分离后患儿面对陌生的环境缺乏安全感,害怕做胃镜,对医护人员有心理抗拒,从而出现术前焦虑,表现为口头抗议、哭闹、尖叫,尝试逃跑等行为。这些焦虑情绪会引起患儿心率增快、血压升高、气道扩张、外周血管收缩等,无疑增加了麻醉风险。麻醉前允许家属在操作间陪伴安抚,给患儿营造一种安全的环境,减轻患儿的术前焦虑,提高其依从性与配合度,使麻醉和胃镜操作更加平稳顺利。家属看到患儿顺利进入麻醉状态,会感到放心,减轻了父母的焦虑,亦感受到医院的人文关怀,从而提高了满意度。对抗拒不愿意摆体位和咬牙垫的患儿不要勉强,可先行麻醉,在患儿进入睡眠状态或打哈欠时快速放入牙垫,放入时动作要轻柔,避免损伤患儿的唇周和牙齿。麻醉后的患儿摆放体位时要注意保护颈椎。

2.2术中护理及配合

2.2.1术中监护 儿童代谢旺盛,因其特殊的解剖结构和生理特点对缺氧的耐受力弱。麻醉前要备好各种麻醉用具和急救药品,给予心电监护,持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度变化,给予面罩给氧,提高氧储备。根据儿童不同的年龄、体重严格掌握麻醉药物的剂量、给药速度和注射时间等。我院使用丙泊酚+瑞芬复合用药法,丙泊酚具有起效快、麻醉深度可控性好,苏醒快且平稳等特点[12]。但丙泊酚对血管刺激性大,会引起注射痛,尤其是小儿的静脉较细,静脉注射药物时会引起小儿抗拒,而加入瑞芬则能起到一定的镇痛作用,并能减少丙泊酚的用量,降低术后机体应激反应。注射麻醉药物时速度要缓慢,边注药边观察患儿反应,待睫毛反射消失或出现打哈欠便停止给药。缓慢注药既能减轻注射痛,又能降低对呼吸道的抑制,提高低氧易感人群的安全性[13]。由于胶囊内镜是直径11 mm,体长26 mm的异物,通过儿童咽部时对咽喉部刺激较大,因此要求麻醉要有足够的深度,防止因胶囊内镜、胃镜及分泌物的三重刺激引起呛咳、屏气、喉痉挛等。同时,麻醉不能影响患儿的自主呼吸和气道反射,要保证血氧饱和度在95%以上。本组1例7岁患儿插入胃镜和胶囊内镜后因前方视野不清,反复试插多次,未能顺利找到食道入口。患儿突发躁动,明显喉鸣音,呼吸困难,血氧饱和度持续下降至70%,立即退出胃镜,清理呼吸道的分泌物,患儿改为平卧位,托下颌,面罩加压通气,静推丙泊酚加深麻醉,大约5 min后通气阻力开始减小,血氧饱和度开始缓慢上升至98%,病情稳定后继续插入胃镜,之后顺利放置胶囊内镜。

2.2.2胶囊内镜送入食管的技巧 儿童咽部狭小,型号GIFXQ260电子胃镜直径为9 mm,活检孔直径2.8 mm,在保证附件插入的同时对呼吸道的影响相对来说更小。送胶囊内镜的附件选用网兜,由于胶囊内镜表面光滑圆润,圈套器、金属网篮很难将其牢牢抓住,通过咽喉部时有脱落误入气管的风险。而网兜头端为尼龙网,似网球拍,为椭圆形,自然张开状态下面积为30 mm×60 mm,网兜严实稳妥地包裹住胶囊内镜,可以有效防止滑脱。在体外先从活检孔道插入网兜,张开网兜,顺着长轴的方向轻轻包裹住胶囊内镜,网兜手柄不宜收的过紧,防止网兜变形在十二指肠难于充分展开,造成胶囊内镜释放困难。将胶囊内镜的长轴和镜身保持一致,适当回拉网兜的鞘管,伸出去部分以不完全挡住胃镜视野为宜。网兜伸出活检孔道过短则胶囊内镜会完全挡住胃镜视野,无法进镜,伸得过长在插镜时胶囊内镜会顶住咽壁变成倒“L”字形,横梗在咽部,或网兜反折过来,使胶囊内镜和胃镜平行呈倒“U”堵住整个上呼吸道。插镜时动作要轻柔,遇到阻力不可蛮进,避免多次试插造成喉头水肿和黏膜出血。试插不顺利时可能是网兜变形,此时退出胃镜,在体外给网兜塑形后再次尝试。插镜时助手可托起患儿下颌,使其头部后仰,达到口腔、喉部、咽部三轴一线,胶囊内镜和胃镜保持“I”字形,即可顺利进入食管。

2.2.3胶囊内镜释放的技巧 胶囊内镜经过食管到达胃,通过幽门时同样会出现因胶囊内镜顶在黏膜壁,网兜变形为倒“L”字形,长轴横于幽门前区不易进入,或挡住胃镜视野看不清楚前路,此时需要反复调整网兜的长度和胃镜的方向。可先将胶囊内镜一端轻轻抵在幽门口,在幽门处于开启状态时,推送胃镜,使其进入十二指肠[14]。本组7例顺利通过幽门,送达十二指肠降部。有4例多次尝试难以通过,且对胃黏膜也有一定的擦伤,考虑患儿无幽门梗阻情况,胶囊内镜可依靠消化道蠕动自行进入十二指肠,故4例直接在胃窦释放。释放过程中有3例出现释放困难,因通过咽喉和幽门时网兜稍有变形,不能充分展开,胶囊内镜半包裹在网兜里难以滑出。操作者调整镜身,尽量将网兜张开的一面压在黏膜上,抖动网兜,利用与胃肠黏膜的摩擦改变网兜张开的形状,3例胶囊内镜顺利滑出。

2.3术后护理

2.3.1复苏期间护理 儿童苏醒期常见的不良反应有呼吸道抑制、躁动、恶心呕吐、低血糖等。因胃镜和胶囊内镜多次试插对咽喉部有一定的摩擦损伤,术后要防止黏膜水肿造成呼吸抑制,因此要密切监测患儿的呼吸、心率及血氧饱和度变化。患儿对父母有强烈的依赖感,苏醒后看到父母陪伴能减轻对陌生环境恐惧,父母和医护人员的的安抚、夸赞能提高对术后咽痛、腹胀等不适的耐受,减少躁动的发生。较长时间的禁食、清肠和麻醉药的使用会使患儿出现低血糖反应,术后要注意患儿有无面色苍白、多汗等症状。本组1例患儿苏醒期间出现呕吐,让患儿保持侧卧,及时清理分泌物,保持呼吸道通畅,防止误吸,予吸氧5 L/min,安抚患儿和家属,减轻焦虑情绪,30 min后情况好转。苏醒室护士要根据Steward量表[15]评估患儿意识、肌张力、咳嗽反射是否完全恢复,达到出苏醒室标准后,再将患儿安全转运至病房。

2.3.2置入胶囊内镜后的护理 患儿可在放置胶囊内镜2 h后喝水,4 h后进食馒头、面包等固体食物,不要进食粥、面条等流质软食,以防流质软食在肠道内运动过快而影响胶囊视野。6例术后咽痛患儿给予生理盐水漱口,口含喉片,3 d后恢复正常。检查结束前患儿要一直穿戴记录仪,不能自行移动和撞击记录仪。可以自由走动,但要避免剧烈的可能导致出汗的活动,不要做弯腰屈体动作。指导患儿家属每15 min确认一次记录仪上部的绿/蓝灯是否闪烁,如果它停止闪烁,记录下当时的时间并通知医生。记录进食、饮水及有不正常感觉的时间,并将这些记录在交还记录设备时一起交给医生。不能接近任何强力的电磁源区域,如磁共振、无线电台等,以避免电波干扰而丢失图像。也不要与其他正在进行胶囊内镜检查的患者接触,防止无线电波的相互干扰。胶囊内镜吞入8 h后可以结束检查,将数据记录仪取下交给医师进行数据处理。同时要密切观察患儿大便情况,检查胶囊是否排出,通常胶囊内镜于8～72 h内排出。在胶囊未被证实排出体外之前,禁止行磁共振检查,可行腹部X线检查,本组11例患儿均在48 h内排出胶囊内镜。

3 小结

胶囊内镜因其无创、安全、有效在儿童小肠疾病的诊断中发挥着不可替代的作用。胃镜辅助下置入胶囊内镜能很好的解决部分低龄儿童吞服胶囊困难的难题。完善的术前评估、良好的肠道准备和亲情陪伴是治疗成功的前提。术中配合是护理难点,默契熟练的配合能降低麻醉和操作的风险。术中对患儿的呼吸、血氧饱和度的监测是观察重点。术后健康宣教是患儿顺利完成胶囊内镜检查的保障。