护理质量改进项目可持续性及影响因素的研究进展

李亭雨 王翠玲

(山西医科大学护理学院,山西 太原 030000)

护理质量改进作为一种组织变革,不是一个线性发展过程,各种困难和挑战会阻碍其发展[1]。研究[2]表明,超过70%的组织变革在项目实施1年后没有持续。以循证护理实践为例,国内大部分循证实践研究侧重于关注证据转化短期内的应用效果,忽视了证据转化的真正目的在于将科学的证据转化为更容易被临床接受并实施的措施或流程,并持续应用于临床实践中,改善临床医疗、护理效果。事实上,想要一个新的实践项目真正持续并不断发展,首先应该了解什么才是真正意义上的持续;其次应该对该项目进行反复观察,全面评估,不断发现问题、解决问题;最后就是结合项目持续性的影响因素不断做出适应性改进。因此,结合具体的临床情境分析护理质量改进过程中的障碍因素,并采取相应行动计划促进其可持续发展势在必行。本文将从项目持续性的概念框架、影响因素、评估工具、研究现状等方面进行综述,以期为护理质量改进项目的持续性研究提供理论依据。

1 概念框架

1.1持续性是创新项目被完全采纳和接受的程度 有学者[3]认为,持续性是在最初的创新变革之后确保变革成果被完全接受和采纳的程度。它包括个人层面是否能够持续取得有益成果、组织活动是否被制度化或程序化、社区是否有能力继续制定和实施健康促进方案[4]。Shediac等[5]曾经提出了6个持续性的相关概念,并通过对大量卫生保健项目相关文献的分析,构建了包括评价指标和影响因素在内的项目持续性概念框架,这一框架从3个类似的角度分别阐述了可持续性的概念[5],即个人层面:长期健康利益的维持;组织层面:项目或项目组成部分的“制度化”;社区层面:社区的能力建设。而有学者[6]认为可持续性和制度化是有区别的,可持续性是满足利益相关者的持续需求,而制度化则是将新项目整合到正常业务中。他们将可持续性定义为确保将可适应的预防系统和可持续的创新整合到持续的运营中,使不同的利益相关者受益的过程。这些研究将项目持续性定义为不同层面被完全采纳和接受的程度,包括个人层面长期健康利益的维持程度和利益相关者能够持续取得有益成果的多少;组织层面项目或组成部分被制度化的程度;系统层面项目内容被程序化和可操作的程度;社会环境层面社区、环境能够保证项目继续实施、创新和发展的能力建设程度,以及创新项目与社会环境的适应程度。

1.2持续性是创新项目及其组成部分动态发展变化的过程 随着持续性研究的不断深入开展,研究者对于创新项目的持续性定义已经不只停留在项目实施的某个阶段,也不止着眼于某一时间点的一项指标,而开始从项目本身的各个层面、项目所处的环境,甚至整个生态系统的大背景等多个方面综合考虑。有研究[6]指出可持续性的过程需要在决定采用或尝试创新后尽早开始,可见创新项目的可持续性不仅是在项目实施结束后才开始,而是伴随着创新项目的开始就要充分考虑。2013年Chambers等[7]提出了动态持续性框架(the dynamic sustainability framework,DSF),其核心要素包括干预措施、实施干预措施的环境、实践环境存在和运行的更广阔的生态系统3个方面。该框架也指出随着时间的推移,干预措施的使用、实践环境的特征及其所存在的生态系统都在发生变化,持续跟踪干预措施、实践环境和生态系统的特征的发展,通过持续的评估和质量改进工作,使用有效、可靠和相关的干预措施,可以更好地满足患者的需求、实践环境中的技能和资源以及更大的生态环境时,才能使三者达到最佳拟合状态。DSF强调了持续评估当地环境的必要性,而不仅在实施之前,这与其他概念模型有所不同,即DSF强调了无所不在的变化,以及持续提高干预和动态环境之间的匹配程度,以实现最大效益的中心目标。然而,DSF并没有进一步说明这些层次之间的相互关系。2016年Iwelunmor等[8]在对41篇项目持续性研究进行系统综述后,提出了针对撒哈拉以南非洲实施干预措施的可持续性的概念框架,该框架基于DSF,但侧重于强调干预本身与实施干预的更广泛的社会文化和社区背景之间的关系,以及组织因素在影响干预持续性方面的作用。2015年Fleiszer等[9]又提出了创新可持续性概念模型,该模型的主要组成要素分别是可持续性的3个特征、受可持续性的4种主要先决条件的影响以及这些特征上的因素的影响导致可持续性的结果3个部分,并指出这3部分之间的关系是动态的。

总之,环境是随时间推移不断变化着的,护理质量改进的持续性则是为适应环境及生态的变化而动态发展变化的过程,这一变化从决定改进开始就已经发生了,而且会为了实现最大效益而持续发生。

2 影响因素

在项目持续性的相关研究中,如何使最佳实践持续下去是大多数研究者非常关注的问题,然而持续性的实现受到多方面因素的影响,近年来对这些影响因素的探讨包括以下几方面。

2.1项目制度化的影响因素 正如概念框架中所说,项目持续性一定程度上表现为项目最终被组织制度化的水平,因此,早期的研究者关注到一些影响新项目制度化的因素,如Goodman等[10]在测试用于测量健康促进计划制度化水平的工具时,将制度化作为项目持续的终点,该研究指出影响制度化的因素包括生产、维护、支持和管理4个维度。

2.2项目持续的影响因素 为提高临床护理工作效率,改善护理工作质量,不断为患者提供优质的护理服务,需进行持续的护理质量改进工作,而影响项目持续性的因素不仅存在于项目开展过程中,还在项目结束后临床的持续过程中。Shediac等[5]在其概念框架中指出项目持续性的潜在影响因素包括以下3大类:项目设计和实施因素、组织环境中的因素、更广泛的社区环境中的因素。MA Scheirer[4]通过对19项实证研究的评述提出了5个更具体的影响因素:(1)项目本身随着时间推移的可修改性。(2)项目倡导者的关键作用。(3)与基础组织的使命和程序有实质性的契合。(4)员工和(或)客户容易感受到的利益(但不一定通过正式评估记录)。(5)社区其他利益相关者的支持。Fleiszer等[11]在2015年一项护理最佳实践指南的案例研究中,通过对跌倒预防、压疮预防和疼痛管理3个护理最佳实践指南的定性分析,将项目持续性的影响因素归纳为4类共11项。(1)创新相关性因素:项目的相关性和项目的性质。(2)环境相关性因素:组织外伙伴关系、项目实施的外部压力、财政资源、跨专业合作以及护理部门的文化。(3)领导相关性因素:项目的联合领导力、领导的承诺以及部门领导行动的互补性。(4)过程相关性因素:反思和过程纠正策略。2016年,Fleiszer等[12]研究组又通过一项多案例研究将项目持续性的影响因素归纳为4类共12项,即在创新相关性因素中补充了“对项目优点的看法”,在环境相关性因素列入了“团队内的协作”“共同承担的文化”“团队人员配置的稳定性”“设备的可用性”“特定实践的临床专家护士的可及性”,在领导相关性因素中列入了“相关领导层(单位和护理部门之间)”“正式单位领导和领导团队的属性”“来自非正式的、基于部门的指导方针和榜样的支持”,过程相关性因素中包括所有“促进项目持续性活动的使用”。

项目实施的可持续性并非单一因素影响,而是由项目内部的本质、项目所涉及的人群以及外部环境共同作用的结果。而项目持续性的研究中持续过程的相关性因素还有待挖掘。综上,项目可持续性的影响因素存在于系统的多个层面,并且往往是相互依存的[13]。此外,通过以上对项目可持续性影响因素研究的概述发现:对于这一议题,现有的研究大多依托于案例分析等质性研究,而对于所得结论缺乏数量上的检验与分析。并且当前研究[14]表明可持续性的影响因素与可持续性的结果很难区分。

3 评估工具

既然项目持续是一个连续不断的过程,在这个过程中研究者就需要从该项目的各个维度评估其持续性,以利于不断的提出问题并解决问题。那么,研究者应该从哪些维度去评估呢?又应该如何评估呢?对此,本文综述了以下几种工具。

3.1健康促进项目制度化水平量表 其实在1993年Goodman等[10]就构建了“健康促进项目制度化水平量表”,用于评估项目制度化的程度,但是该量表在当时存在一定的局限性,一方面无法确定该量表所适用的项目所处的阶段,以至于研究者很难判断是否可以使用该量表。另一方面项目的持续性不仅体现在其制度化的程度,而且包括患者健康利益的维持等;因此,这一量表需要进一步的测试和验证。

3.2持续性评估工具 英国国家健康服务中心(national health service,NHS)的持续性自评量表、美国华盛顿大学公共卫生系统科学中心2014年开发的项目持续性评估工具(program sustainability assessment tool,PAST)、持续性的形成性自我评价工具(sustainability formative self-assessment tool,SFSAT)等工具应用相对广泛;其中,NHS的自评量表包括流程、人员和组织3个维度共10个影响因素[15]。项目的利益相关者可对这10个因素的级别进行选择,在评分系统中定位每个因素的等级值,若所有因素评分之和≥55分,则该项目存在较大的可持续性;若<55分,则需要采取一些行动来增加其持续的可能性,以最大限度地发挥可持续发展的潜力。PAST包含8个领域,40个条目的内容[16],每个项目评分为1～7分,将每个项目从高分到低分排列,分数越高,重要性越高,可修改性越强,而低分数的领域则表明需要引起关注。主要适用于社区和国家级项目或者慢性病和社会服务等公共卫生项目[17]。而SFSAT则包含9个领域共17个问题[18],主要运用形成性评估法对项目的持续性进行自我评估,分别用4个级别来描述:未意识到该问题的重要性或其与可持续性的关系;意识到该问题的重要性,但可能没有足够的能力或动机;相互作用,即意识到该问题的重要性并付诸行动;精通,即有意识、有能力和战略性地行动,并成为一个行动典范。2017年Lennox 等[19]开发的长期成功工具(long -term success tool,LTST),旨在支持那些实施改进的人和团队成员分享他们对可持续性的不同看法,以识别风险并及时采取行动,增加可持续性的机会。包含人、实践、环境3个方面共12个关键因素,变革实施团队成员分别使用Likert 5级评分法以及无意见、不知道2个选项分别对每个因素进行评分,最后根据得分绘制可视化图表,展示计划持续进行的阻碍因素和团队成员间的意见分歧。研究者建议约每3个月使用LTST来评估1次进展并持续识别新出现的风险,这一工具更加强调现有评估工具的广泛性和可变性是对变革实施者的强大挑战,其独特性在于将参与者的想法作为行动平台。另外,近年来还出现了很多针对特定项目所使用的持续性评估工具,比如2007年由美国国际开发署(the United States Agency for International Development,USAID)全球卫生系统强化项目卫生系统20/20项目开发的艾滋病毒/艾滋病方案可持续性分析工具(the HIV/AIDS programme sustainability analysis tool,HAPSAT),目前已被14个国家使用[20]。而在2018年的一项研究中使用Kaplan-Meier生存分析对辩证行为疗法项目的可持续性进行量化,作为可持续性的替代指标[21]。

4 研究现状

4.1国外研究现状 大多数医疗保健机构都面临着不断实施新实践的挑战,护理质量改进就是其中之一,而国际上对护理质量改进持续性的探索正在不断推进。Ploeg等[22]在NHS可持续性模型的指导下,通过与3家社区医院的82名护理点专业人员、项目负责人、临床负责人和高级领导等的一对一访谈和焦点小组访谈,采用混合研究设计探讨了指导支持可持续性对解决成功实施指南的常见障碍的影响,并在研究中发现确定了NHS可持续模型中的一个差距,即需要添加“患者和家庭”作为一个因素。Lennox等[23]通过纵向混合方法案例研究,基于LIST提出心力衰竭护理包实施过程中遇到的可持续性挑战,包括基础设施限制、编码可靠性、交付一致性、组织适合性、资源稳定性和展示影响6个方面,并描述了多学科团队如何应对这些挑战,旨在促进心力衰竭护理包在临床的持续实施。Stoll等[24]使用PSAT评估工具,采用量性数据结合质性访谈的混合研究方法评估了儿童哮喘护理协调干预措施在4种不同的的社区中8个领域的可持续能力,并提出定性调查详细描述了能力优势、劣势和提高项目持续可能性的策略,对量性数据的分析起到了补充说明的作用。这些研究都向我们展示了定性研究在理解现象、完善假设、确定障碍和制定促进可持续性的战略方面发挥着重要作用,而且推动护理质量改进项目的持续性的关键在于识别其多方面影响因素,并制定针对性策略。大多数研究都聚焦于确定项目成功所需的重要因素,但政策制定者和其他利益相关者越来越关注其投资的长期影响[25]。尽管各种因素可能会创造有利于初始实施的条件,但它们的存在或影响可能会随着时间的推移而减弱,例如创新精神健康实践(innovative mental health practice,IMHP)[26]、学校的氟漱口水计划(fluoride mouth rinse program,FMRP)[27]。Khalil等[28]提出的3C模型(咨询、协作和整合)就考虑了项目实施各个阶段的可持续性。Ament等[29]通过对医务人员临床实践指南依从持续性的系统评价,最终通过对纳入的14篇研究进行meta分析,得出在循证实践1年后大约有一半的医务人员临床实践指南依从性降低,可见医务人员的依从性也是影响临床实践项目持续性的影响因素之一。

4.2国内研究现状 关于持续性的研究越来越多,以护理质量改进项目为主题的研究也数不胜数,但护理质量改进项目在我国真正持续下来的报道并不多。正如Greenhalgh等[30]研究指出的,几乎没有研究主要关注复杂服务创新的可持续性。这可能与缺乏适应我国医疗保健事业的评估工具有关。赵俊强等[1]以NHS的3个维度为基础,通过对9名医务人员的半结构化深度访谈,探讨了影响脑卒中相关的循证实践项目持续性的因素。杨倮等[31]以PAST的40个条目为理论依据,通过对8名ICU护士的面对面访谈,总结出了影响循证实践方案持续性的障碍因素,从而为进一步制定行动策略提供了依据。与国内大部分护理质量改进相关研究[32]一样,这些研究是在特定的临床环境中开展的,忽略了不同临床情景的适应性。

目前可持续性研究的数量相对较少,而且这些相关研究在方法上是异质的。此外,几乎没有研究对指南在实施后的更新进行分析或反思[29],可见目前护理质量改进的持续情况并不乐观。

5 小结

一旦克服了将创新转化为实践的挑战,最终目标就是在实践环境中实现创新的可持续性,这对于促进创新的长期整合和连续性至关重要[33],而且研究者须将可持续性看作一种独特的动态现象[5,34]。护理质量持续改进是临床中推出的一种高质量的护理,能够有效缓解患者的负面情绪,降低疾病带给患者的影响,同时还能促进患者早日恢复健康,缩短患者住院时间[35]。护理质量改进的可持续性研究大部分来源于国外,国内在这方面还处于探索阶段,且国外的大部分研究以质性设计为主。这提示我们未来需要开发适合我国国情以及医疗卫生机构实际情况的针对护理质量改进的持续性评估工具,根据评估结果探寻影响可持续性的障碍与促进因素,制定应对方案,以推动护理质量持续改进。可以结合具体的临床实践项目,探索研究结束后项目的实施情况,及其持续实施的影响因素,根据研究结果制定促进项目持续的方案,促使项目真正落实到临床工作中,而不仅限于研究期间;同时也可以从不同项目实施的持续性研究中挖掘出适用于大多数项目持续性研究的方法,促进临床实践项目的研究、传播和持续。