计划行为理论联合思维导图的健康教育在产褥期妇女盆底康复中的应用

郝丽敏 韩文萍 郭朝利 李红梅 高欢玲 柴佩珊

(1.山西医科大学汾阳学院,山西 吕梁 032200;2.山西省汾阳医院,山西 吕梁 032200)

产褥期是指从胎盘娩出至产妇全身各器官(除乳腺外)恢复或接近正常未孕状态的一段时期,一般为6周[1]。期间产妇往往会面临身体变化与角色适应等多重挑战,如产褥期感染及产后抑郁等,因此也被称为“充满压力的过渡期”[2],尽早识别并解决产褥期女性健康问题是目前妇幼工作的主要任务之一。产妇作为生育主体,在整个妊娠和分娩阶段会面临较大的生理改变,如腹壁松弛和盆底肌纤维撕裂等,若缺乏及时干预将会进展为盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)[3],使产褥期妇女遭受不同程度的身心损害,故早期预防PFD对产妇而言刻不容缓[4]。盆底肌功能锻炼被证明是有效防治PFD的一线治疗手段[5],但受产妇疾病认知不足、育儿任务繁重、缺乏动机和依从性差等因素限制,导致盆底康复现状不容乐观[6-7],亟需积极开展盆底干预以帮助其获得理想的康复结局。计划行为理论(theory of planned behavior,TPB)[8]是研究健康相关行为的著名理论框架,能在改变个体对疾病认知的基础上逐渐影响其行为态度、主观规范、知觉行为控制及行为意向,以循序渐进的方式促进个体健康行为的改变。思维导图是发散性思维的有效图形思维工具,可将各级主题的关系以层级图的方式进行展示,具备直观性、条理性和启发性等优势[9],其层次分明且通俗易懂,有效弥补了常规健康教育方式的不足。目前,盆底康复干预对象主要集中于已患有PFD的妇女,关于产褥期早期盆底康复锻炼的研究则相对较少[10]。因此,本研究采用基于TPB和思维导图联合的健康教育方案对产褥期妇女进行干预,旨在促进其运动意向向行为的转变,提高盆底锻炼依从性,改善盆底肌力。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法,选取2021年8月-2022年1月在山西省汾阳医院产科经阴道分娩的初产妇80例,本研究已获得伦理委员会批准(审批号:2021018)。纳入标准:(1)妊娠满37～42周经阴道分娩的初产妇。(2)新生儿体重≥2 500g且出生后Apgar评分≥8分。(3)产妇具备良好的沟通及理解能力。(4)产妇知情同意并自愿参与本研究。(5)产妇及其家属会使用微信软件进行信息交流。排除标准:产妇患有精神病史;合并严重心肝肾等疾病;新生儿因疾病转入新生儿科。剔除标准:主动退出研究者及中途失访者。纳入研究对象为避免组间沾染现象,按入住病区分为对照组和观察组各40例,其中,观察组脱落3例(发生产褥期感染再次入院1例,未收到回复消息1例,删除微信1例),对照组脱落1例(拒接1例),最终共纳入产妇76例,其中对照组39例,观察组37例。2组产妇一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组产妇一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 实施常规产后指导。对产妇进行盆底知识常规宣教并发放指导手册;邀请产妇加入产后延续性服务群,定期进行知识推送,可随时在线咨询。于产后7 d、14 d、28 d及42 d进行电话随访,了解产妇盆底肌锻炼情况并给予口头指导。

1.2.2观察组 在对照组常规产后指导的基础上实施基于TPB和思维导图联合的健康教育方案。具体如下。

1.2.2.1组建干预团队 选取工作经验丰富及具备良好沟通能力的成员组成干预小组,成员包括1名产科医师、4名产科护士(主管及以上)、1名盆底康复治疗师及2名研究生。在正式实施前由负责人对成员进行持续1周的TPB知识、思维导图制作方法及具体应用盆底肌功能锻炼技巧的培训,通过考核者方可参加本研究。

1.2.2.2制定并应于基于TPB的健康教育方案 (1)行为态度。实施健康教育前,通过现场访谈及查询资料等途径评估产妇基本信息(生活和家庭支持系统等),如您认为产后除了需要关注自身及新生儿护理知识与技能外,还需重视哪些问题?妊娠期间是否了解过PFD知识及盆底肌锻炼方法?目前掌握程度如何?您主要通过哪些途径来获取以上知识资源?您及家人如何看待产后早期开展盆底肌锻炼,请简要说明利弊。访谈时尽量避免处于产后护理时间,以减少干扰因素;过程中以聆听为主,评估产妇干预需求。访谈时长约30 min,可根据产妇身心状态适当调整。(2)主观规范。1)思维导图宣教:根据思维导图逻辑顺序引导产妇及家属逐项学习,使其逐步了解盆底肌解剖结构、盆底肌定位方法、PFD演变过程、临床表现及盆底肌锻炼技巧等内容,若有疑问则进行针对性解答;干预形式为床旁个性化干预,干预频率及时长为2～3次/d,15～30 min/次。2)信息链接包推送:于每日16:00在微信群内定时推送信息链接包,如“盆底肌知多少”“拒绝盆底问题”及“你会盆底肌锻炼吗”等,产妇可根据自身需求自行获取。宣教视频及资料尽量浅显易懂,便于产妇理解消化,保证干预效果。(3)知觉行为控制。1)讲解技巧:住院期间通过床旁示范进行盆底肌锻炼指导,帮助产妇了解腹式呼吸方法和盆底肌发力部位等细节,1～2次/d,每次20～30 min。2)排除障碍:院外团队成员于产后7 d、14 d、28 d和42 d进行远程视频随访,邀请产妇现场演示盆底肌锻炼操,针对用力错误和动作不规范等问题及时进行纠正。时长大约为30 min。随访前与产妇提前取得联系以确定具体时间,确保干预方案的顺利开展。(4)行为意向。1)建立产后盆底康复沙龙群,每周三18∶00在群内定时督促产妇巩固产后盆底康复思维导图内容,鼓励宝妈们相互倾诉运动经验,增强盆底肌锻炼信心。2)每次随访时检查产妇运动日记,对依从性良好者予以鼓励,倾听依从性差者的真实想法,根据具体情况调整运动计划。3)要求家属共同监督产妇日常开展盆底肌锻炼情况,在其行为松懈时发挥提醒作用。(5)践行盆底肌锻炼:团队成员在查阅国内外盆底肌锻炼文献及参考国内教科书产褥期运动指导的基础上确定盆底肌训练方案[11-12]。1)缩肛运动及腹式呼吸:仰卧,嘱产妇吸气时放松盆底肌,呼气时收缩尿道、阴道及肛门,将盆底肌向上提拉并保持3～5 s后慢慢放松,休息3～5 s后再次重复以上动作,之后可逐渐延长收缩时间至10 s。2)臀桥:仰卧,双手放于两侧,髋与腿放松,分开稍屈,利用足部与肩部力量将臀部抬高成一斜度。3)仰卧起坐:平躺,两手掌交叉于脑后,用腰及腹部力量坐起,手指触及脚面后慢慢躺下,重复动作。4)腰部运动:跪姿,双膝分开,肩肘垂直,双手平放于床上,腰部进行左右旋转动作。5)全身运动:跪姿,双臂支撑在床上,左右腿交替向背后高举。运动频率为8～16次/节、2～3组/节、2～3次/d,30～40 min/次,直至产后6周回院复查。(6)运动APP打卡。鼓励产妇积极加入运动APP社交圈,邀请他人共同练习以督促彼此;锻炼完成后及时打卡并保存记录,团队成员于随访时查看打卡信息以监督其运动依从性。

1.2.2.3思维导图的制作、培训及应用 在查阅国内外文献[13-14]及结合科室宣教情况的基础上设计思维导图,采用Mind Master软件进行绘制。将“产褥期盆底肌康复锻炼”设置为中心关键词,并发散出5个一级分支,再具体细化分支,见图1(扫后文二维码获取)。由研究总负责人组织情景演练,通过护士-护士角色模拟练习以指出干预方案的不足之处并修改完善,确保熟悉掌握思维导图的应用方法,再将思维导图塑封成手册,引导产妇进行各分支的学习。

1.3观察指标 观察并比较2组产妇产后不同时间点的PFD认知水平、产后社会支持度、盆底功能锻炼依从性及盆底肌力的恢复情况。

1.3.1PFD认知水平 采用由乔建红等[15]设计的“孕期女性PFD知信行自评量表”中的知识量表(PFD知识问卷)对产妇的PFD认知水平进行评价。该量表共22个条目,采用Likerts 4级评分法,即“完全不了解=1分,了解一些=2分,熟悉=3分,十分熟悉=4分”,总分为22～88分,分数越高表明PFD认知水平越高。量表的Cronbach′α系数为0.878。于产妇干预前、产后7 d、14 d、28 d及42 d通过电话或视频随访的方式进行测评。

1.3.2产后社会支持度 采用陆虹等[16]编制的产后社会支持量表对产后社会支持度进行评价。该量表由量表包括情感、物质、信息和评价支持4个维度,共20个条目,总分为0～60分,得分越高说明产妇产后获得的社会支持越多。量表的Cronbach′s α系数为0.89。于产妇干预前、产后7 d、14 d、28 d及42 d通过电话或视频随访的方式进行测评。

1.3.3盆底功能锻炼依从性 由国内学者杨支兰等[17]设计,本研究中用于评估产妇产后盆底功能锻炼依从性。该问卷共包含3个问题:每天进行盆底肌肉运动的平均时间?每天盆底肌肉运动的重复组数?练习盆底功能锻炼的方法是否按所教技巧进行?总分为2～20分,总分<6分表示依从性较差,6～13分表示依从性一般,≥14分表示个体具有良好依从性。该问卷的Cronbach′s α系数为0.80。于产妇产后7 d、14 d、28 d及42 d通过电话或视频随访的方式进行测评。

1.3.4盆底肌力恢复情况 于产后42 d复查时,采用法国杉山盆底康复诊断仪PHENIX USB4测定产后盆底Ⅰ类与Ⅱ类肌纤维肌力。采用Laycock改良牛津评分法[18]进行分级,共分为0～5级,等级越高表明盆底肌力越强,≥3级则表示肌力正常。

2 结果

2.12组产妇产后不同时间点的PFD知识水平、产后社会支持度及盆底功能锻炼依从性比较 见表2和表3。

表2 2组产妇产后不同时间点的PFD知识水平、产后社会支持度及盆底功能锻炼依从性比较(分,

表3 2组产妇PFD知识得分、产后社会支持度得分及盆底功能锻炼依从性得分交互效应

2.22组产妇产后42 d盆底肌力的恢复情况比较 见表4。

表4 2组产妇产后42 d盆底肌力的恢复情况比较[例(百分率,%)]

3 讨论

3.1基于TPB和思维导图联合的健康教育可改善产妇PFD认知水平 本研究结果显示:(1)干预前2组PFD知识得分比较,差异无统计学意义(P>0.05),表明产妇对PFD的认知不足。原因可能是孕期鲜少接受相关知识宣教。提示各级医疗机构需进一步加强孕期保健指导。(2)干预后2组PFD知识得分均较干预前有所提升,且观察组产后7 d、14 d、28 d及42 d的PFD知识得分均优于对照组(均P<0.05),提示基于TPB和思维导图联合的健康教育方案可改善产妇PFD的认知水平。原因分析:本研究较传统健康教育更加以产妇个人意愿为导向,干预内容更精细化及多样化,且整个干预流程衔接紧密及循序渐进;团队成员通过现场访谈的方式评估其对PFD及产后康复锻炼的认知水平及接受程度,聚焦于产妇最为关注的问题,利用思维导图将枯燥繁琐的专业化疾病知识以图文并茂的形式进行梳理展示;根据其知识薄弱区同时借助思维导图进行一对一指导,不仅激发了产妇的参与积极性,加深各分支的学习记忆,也使其真正意识到PFD的负面影响,及早树立盆底肌锻炼的积极态度。

3.2基于TPB和思维导图联合的健康教育可提高产妇产后社会支持度 本研究结果显示:2组干预前及产后7 d的社会支持度得分比较,差异无统计学意义(P>0.05),但产后14 d、28 d及42 d时,观察组产后社会支持度得分均高于对照组,差异有统计学意义(均P<0.05),提示基于TPB和思维导图联合的健康教育可提高产妇产后的社会支持度。原因分析:产后7 d时家属成员集中精力于母婴照护,其所提供的支持水平相对较高,因此2组的社会支持水平未表现出明显差异;传统的健康教育模式主要以干预产妇这单一个体为主,而该干预方案充分考虑了家属在主观规范中的作用,始终引导家属共同参与思维导图的学习,通过彩色图片将晦涩难懂的专业知识简单化和形象化,可充分考虑不同文化水平家属的理解能力,有利于提高其学习盆底相关知识的兴趣;此外,家人是产褥期妇女首要的依靠资源,当产妇面临一系列育儿任务手足无措时,良好的家庭支持可给予高质量的婴儿照护,同时在其锻炼动机不足时家属能随时督促与鼓励。因此,TPB与思维导图的结合既规避了传统宣教内容冗长与乏味的缺陷,又提高了产妇及家属在整个干预过程中的参与感,为产妇开展盆底肌锻炼注入持续的情感动能,促进盆底康复锻炼依从性向预期的方向发展。

3.3基于TPB和思维导图联合的健康教育可提高产妇盆底功能锻炼依从性 本研究结果显示:2组产妇产后7 d的盆底功能锻炼依从性得分比较,差异无统计学意义(P>0.05),但14 d、28 d及42 d的盆底功能锻炼依从性得分比较,差异有统计学意义(P<0.05),表明基于TPB和思维导图联合的健康教育可提高产妇的盆底功能锻炼依从性。原因分析:出院前到产后7 d这段时间虽接受过床旁宣教,但初产妇认为婴儿喂养问题是优先事项,因忙于育儿任务和会阴部伤口疼痛而无法早期按干预方案规律进行盆底肌运动,因此依从性不佳;较传统干预方案而言,本研究精准评估了影响产妇行为的背景和动态因素,更加关注行为意向向行为实施转变的整个过程,而非仅仅注重结果;团队成员通过强化其PFD认知、发挥家人及专业人员的参与性等方式引导其主观规范;通过微信群互动及开展微信远程视频以增强其行为控制,及时解决运动过程中的疑惑,提高盆底肌锻炼自我效能感,逐渐实现自我管理行为的转变。

3.4基于TPB和思维导图联合的健康教育可改善产妇盆底肌纤维肌力 本研究结果显示:产后42 d时,观察组盆底肌力的恢复情况优于对照组(P<0.05),提示基于TPB和思维导图联合的健康教育对产后盆底功能康复效果显著。原因分析:本研究较以往临床宣教而言,内容更为简洁且直观形象,便于产妇接受并理解盆底肌疑难知识,更易激发学习兴趣,增强对盆底肌锻炼益处的感知;同时,注重培养产妇积极正向的情感体验,为盆底康复行为的坚持注入持续动能,如家庭成员的鼓励与安慰、医护人员的监督与随访及同伴的互助与共情均促进了产妇运动意向向行为的实际转变,自觉开展有利于盆底康复的自我管理行为,并将其完全融入日常生活,因此可获得理想的康复结局。

综上所述,产后早期康复锻炼是预防盆底问题的关键环节,基于TPB和思维导图联合的健康教育方案可改善产妇PFD的认知水平,提高产妇产后的社会支持度和盆底功能锻炼依从性,改善产妇盆底肌力,值得临床推广应用。