针灸结合深部肌肉刺激对颈肩痛患者疼痛程度、炎症状态及椎动脉血流动力学的影响∗

董 巍，孙培养，金诚久

1 安庆市第一人民医院，安徽 安庆 246003； 2 安徽省针灸医院，安徽 合肥 230051

颈肩痛是骨科常见疾病，可造成颈肩部软组织痉挛，局部循环障碍，肌张力增高，组织无氧代谢废物堆积，随病情进展形成局部炎症，导致软组织粘连，疼痛缠绵不愈，给患者生活质量带来负面影响［1］。目前，针对颈肩痛的治疗主要以改善生活方式、应用肌松药、非甾体类抗炎药等综合治疗为主［2-3］。近年来，大量研究表明，实施物理治疗能有效改善颈肩痛患者椎动脉血流，减轻炎症反应，缓解疼痛症状，进而减少药物不良反应［4-5］。传统中医针灸治疗疗效确切，而深部肌肉刺激（deep muscle stimulation，DMS）作为新兴物理治疗方法之一，可通过仪器高频振动对深层肌肉组织产生压力震荡波，加快血液循环，减轻肌肉组织异常所致疼痛，但尚缺乏联合应用效果分析。基于此，本研究首次分析针灸与DMS 结合治疗颈肩痛患者的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2018年10月至2020年6月在安庆市第一人民医院中医科就诊的颈肩痛患者85例，以简单随机化法分为观察组43例和对照组42 例。观察组中男24 例，女19 例；平均年龄（52.14±7.36）岁；平均病程（3.74±1.02）年；左侧发病9 例，右侧发病34 例；病因：外伤史22 例，慢性劳损11例，颈椎退行性病变10例。对照组中男22 例，女20 例；平均年龄（53.74±7.79）岁；平均病程（3.81±1.11）年；左侧发病10 例，右侧发病32 例；病因：外伤史19 例，慢性劳损12 例，颈椎退行性病变11 例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准纳入：1）符合颈肩痛诊断标准［6-7］者；2）认知功能、理解能力及沟通交流正常者；3）积极参与本研究，且签订研究同意书者。

1.3 排除标准排除：1）合并颈间盘突出、颈椎骨折者；2）颈部肌筋膜炎、肌紧张性头痛、胸廓出口综合征、局部肿瘤等者。

1.4 治疗方法对照组给予针灸治疗，选穴：颈部夹脊穴、天宗、肩井、肩髃、肩髎、肩外俞、曲垣、肩贞、阿是穴；选用0.35 mm×40 mm毫针，斜刺或直刺进针，进针深度1～1.5寸，捻转1～2 min，得气后留针30 min，每日1次，连续治疗4周。观察组给予针灸联合深部肌肉刺激治疗，针灸操作同对照组，选用深层肌肉刺激仪（deep muscle stimulator，DMS），振动仪尺寸：25.4 cm×5.08 cm×13.97 cm，手柄直径：5.08 cm，振动仪重量：2.5 kg，振动头敲击频率：60 Hz，振动头伸缩距离：6 mm，击打头材质：钛合金；具体操作：仰卧位，治疗局部放3～4层柔软毛巾，操作者持DMS 治疗仪手柄，使振动头紧密接触治疗部位，并垂直固定于颈肩部疼痛点上，保持持续振动30 s，之后在周围肌肉来回移动，治疗靶区需反复振动，压力由小到大，以患者耐受为宜；治疗过程中避免停留于脊柱和骨突部位，根据患者感觉与实际情况调节振动头与靶区接触力度及移动速度，振动频率控制在15～60 Hz，每次治疗10～15 min，每日1次，连续治疗4周。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效［6］显效：疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分≤3 分，阳性体征基本消失；有效：VAS评分4～6分，疼痛缓解，阳性体征有所好转；无效：VAS 评分≥7 分，疼痛无明显变化，阳性体征无好转倾向。

1.5.2 疼痛评分 采用VAS 量表评估患者疼痛程度，0～10 分代表疼痛程度，0 分即“没有疼痛感”，10分即“十分难忍剧痛”。

1.5.3 血清疼痛因子 采集静脉血3 mL，高速离心取血清，采用荧光免疫法测定血清疼痛因子［5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）］，检测所用试剂及试剂盒由上海酶联生物提供。

1.5.4 肩关节功能评分 采用Constant-Murley肩关节功能评分标准［7］评估肩关节功能，量表涉及疼痛程度、关节活动度、肌力、日常活动能力等内容，总分100分，分值越高肩关节功能越好。

1.5.5 颈椎功能 采用颈椎功能障碍指数（neck disability index，NDI）［8］评估颈椎功能，评分范围0～50分，越高提示功能障碍越严重。

1.5.6 日常生活能力 采用Barthel指数（bar‐thel index，BI）［9］评估日常生活能力变化，分值范围0～100分，评分越高，提示患者日常生活能力越强。

1.5.7 血清炎症因子水平 采集患者静脉血4 mL，高速离心取血清，免疫比浊法测定C 反应蛋白（Creactive protein，CRP）变化，发光法检测白细胞介素1β（interleukin-1β，IL-1β）、白细胞介素10（interleukin-10，IL-10）水平，检测所用试剂及试剂盒均由上海哈灵生物科技有限公司提供。

1.5.8 血液流变学指标 采用旋转式黏度计检测血浆黏度、全血黏度；采用Clauss 凝固法检测纤维蛋白原；血细胞分析仪测定红细胞压积变化。

1.5.9 椎动脉血流动力学 采用经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）测定椎动脉血流动力学参数（基底、左椎、右椎动脉血流速度）水平。

1.6 统计学方法数据处理采用SPSS 23.0 软件，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以n，%表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效观察组显效22例，有效19例，无效2例，总有效率95.35%（41/43）；对照组显效15有效18例，无效9例，总有效率78.57%（33/42）。观察组总有效率高于对照组（χ2=5.308，P=0.021＜0.05）。

2.2 VAS 评分及血清疼痛因子水平治疗4 周后，两组VAS 评分、血清5-HT、PGE2水平较治疗前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后VAS评分、血清疼痛因子水平、Constant-Murley、NDl及Bl评分比较（±s）

表1 两组治疗前后VAS评分、血清疼痛因子水平、Constant-Murley、NDl及Bl评分比较（±s）

注：a表示与本组治疗前比较，P＜0.05

组别观察组对照组VAS评分（分）7.27±1.69 7.58±1.23 0.965 0.337 1.93±0.72a 3.68±1.16a 8.378＜0.001例数43 42时间治疗前t P观察组对照组43 42治疗4周后t P血清5-HT（ng/mL）146.39±35.47 149.24±38.51 0.355 0.724 106.27±24.10a 118.42±27.38a 2.173 0.033 Constant-Murley评分（分）54.68±6.44 52.75±5.36 1.500 0.137 79.48±8.63a 72.15±7.27a 4.230＜0.001 NDI评分（分）38.27±5.24 39.36±4.30 1.047 0.298 14.06±1.76a 17.24±2.85a 6.205＜0.001血清PGE2（ng/L）41.52±7.49 43.06±6.83 0.990 0.325 29.25±4.03a 34.96±4.72a 6.003＜0.001 BI评分（分）61.92±5.24 63.57±6.19 1.328 0.188 84.91±8.47a 76.57±7.06a 4.925＜0.001

2.3 Constant-Murley、NDl、Bl 评分治疗4 周后，两组Constant-Murley、BI 评分较治疗前提高，NDI 评分较治疗前降低，且观察组改善优于照组（P＜0.05）。见表1。

2.4 血清炎症因子水平及椎动脉血流动力学指标治疗后两组血清IL-1β、IL-10、CRP 水平较治疗前降低，椎动脉血流动力学各项指标较治疗前提高，且观察组改善优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后血清炎症因子水平及椎动脉血流动力学指标比较（±s）

表2 两组治疗前后血清炎症因子水平及椎动脉血流动力学指标比较（±s）

注：a表示与本组治疗前比较，P＜0.05

组别观察组对照组例数43 42时间治疗前血清炎症因子水平椎动脉血流动力学t P观察组对照组43 42治疗4周后CRP（mg/L）28.32±4.85 29.07±4.18 0.763 0.448 12.25±2.06a 19.68±2.84a 13.831＜0.001 IL-1β（pg/mL）24.97±4.24 26.05±5.08 1.065 0.290 6.37±0.75a 11.02±1.83a 15.393＜0.001右椎动脉（cm/s）36.32±7.19 35.28±6.23 0.356 0.723 44.76±9.08a 39.83±8.14a 2.628 0.010 IL-10（pg/mL）48.06±7.29 49.12±6.83 0.691 0.491 11.18±2.14a 20.49±3.52a 14.773＜0.001左椎动脉（cm/s）35.73±6.49 34.80±7.05 0.633 0.529 44.38±8.19a 39.26±7.74a 2.961 0.004基底动脉（cm/s）34.62±7.87 33.94±6.96 0.422 0.674 43.18±9.45a 38.06±8.39a 2.639 0.010 t P

2.5 血液流变学指标治疗4 周后，两组血浆黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、红细胞压积、纤维蛋白原水平较治疗前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后血液流变学指标比较（±s）

表3 两组治疗前后血液流变学指标比较（±s）

注：a表示与本组治疗前比较，P＜0.05

组别观察组对照组例数43 42时间 纤维蛋白原（g/L）4.39±1.06 4.52±1.34 0.617 0.538 3.37±0.95a 3.84±1.12a 2.088 0.040治疗前43 42 t治疗4周后P观察组对照组血浆黏度（mPs·s）2.76±0.41 2.89±0.34 1.589 0.116 2.04±0.19a 2.42±0.27a 7.518＜0.001全血低切黏度（mPs·s）11.42±1.34 11.64±1.70 0.664 0.509 8.73±1.08a 9.60±1.42a 3.184＜0.001全血高切黏度（mPs·s）6.26±2.05 6.59±1.84 0.780 0.437 4.97±1.42a 5.83±1.65a 2.578 0.012 t P红细胞压积（%）52.49±5.46 53.17±6.50 0.523 0.603 40.86±3.24a 45.32±4.07a 5.596＜0.001

3 讨论

随人们工作、生活方式的改变，颈肩痛成为临床常见病，且呈年轻化趋势。机体长期处于单一姿势致使颈肩部肌肉持续静态或被动收缩，手部、前臂重复性操作会进一步增加颈肩部负荷，而肌肉长期过度负荷会出现缺血、缺氧、组织损伤等病理改变，引发颈肩局部疼痛，对患者日常工作和生活带来不良影响［10-11］。

中医学认为，颈肩痛属“痹证”范畴，经络闭阻，气血不通为主要病机，治疗主张疏通经络、行气活血。针灸是中医经典疗法，由“针”和“灸”构成，在治疗过程中，选取颈部夹脊穴、天宗、肩井、肩髃等穴位，可起到疏经活络、行气活血定痛作用［12-13］。诱发颈肩痛的原因较多，多数学者认为，颈肩肌肉直接附着于颅骨或颈椎，在人体活动中，不管是肩抬重物还是上肢持物，相应部位所承担应力很大程度上是通过肌肉牵拉作用于颅骨或颈椎，一旦肌肉缺乏营养或放松，颈肩部软组织会逐渐变性、渗出，随病情进展出现局部无菌性纤维组织炎症反应，对局部血管和神经产生刺激，增加肌肉和神经血管痉挛或紧张，加重病情［14-15］。韩秀兰等［16］指出，DMS 治疗能有效缓解延迟性肌肉酸痛症所致的疲劳和酸痛，降低运动后损伤程度。李莉等［17］学者进一步指出，在生物反馈治疗的同时，辅助DMS 治疗能改善产后盆底肌筋膜痛综合征患者盆底肌电，减轻盆底肌肉压痛，提升临床治疗效果。鉴于此，本研究在针灸治疗的同时，辅以DMS 疗法，结果显示，治疗4 周后观察组VAS 评分、血清疼痛因子5-HT、PGE2及血清炎症因子IL-1β、IL-10、CRP 水平低于对照组。研究表明，正常状态下机体促炎抗炎因子处于动态平衡状态，持续炎症反应会造成炎症细胞过度累积与激活，致使免疫调节系统紊乱，进一步加重组织炎症，主要表现为IL-1β、PGE2、5-HT、CRP 等致炎细胞因子和疼痛因子大量聚集，引起机体出现疼痛、发热等慢性炎症反应，IL-10具有抗炎作用，可抑制IL-2、IL-1β、TNF-α 等多种致炎因子合成和分泌，减轻炎症反应，当机体产生炎症时其表达可代偿性升高［18-19］。中医经典疗法——针灸通过特定穴位刺激，如夹脊穴能调节植物神经功能，针刺有助于增强其协调并控制身体生理活动；针刺天宗穴具有舒筋、通络、止痛等作用；针刺肩井穴能有效缓解颈项肌痉挛，减轻肩背疼痛，结合DMS 疗法，在深层肌肉刺激过程中，产生一种连续且快速的打击和振动力，机械振动波直接作用于颈肩局部肌肉，进一步增加肌肉内毛细血管的开放程度，从而改善局部血液供应，为肩颈肌肉提供充足营养；同时通过高频振动，组织代谢物被带离，颈肩部软组织渗出减少，组织炎性反应降低，炎症因子及疼痛因子表达得到有效控制，最终达到消炎、止痛目的。

多项研究证实，无菌性炎症反应是颈肩痛的主要病理机制，颈肩周围局部组织液大量渗出致使组织肿胀，同时释放大量炎性和疼痛因子，最终造成颈肩疼痛持续存在［20-21］。此外，颈肩痛的痛点在肩关节周围，属于肩关节周围炎的临床表现。有研究［22］指出，颈椎病肩周炎发生与局部微循环障碍相关，可导致肩关节周围软组织变性，甚至坏死，影响关节功能。在炎症反应病理基础上，本研究在微循环障碍方面进一步探究，发现颈肩痛受血管因素、机械性卡压及化学性刺激等影响，造成血流受阻，局部微循环障碍，椎动脉及颈动脉供血不足，致使颈肩周围组织处于激惹状态，进一步增加交感神经张力，产生肌紧张，血管被压缩，肌内血循环阻断，形成恶性循环。DMS 疗法在治疗过程中，通过垂直振动波作用于局部肌腱、肌肉及其周围软组织，对颈肩局部产生一个小量牵伸和放松作用，进而松弛紧张肌肉，同时深层刺激可通过本体感觉反馈作用和体液、神经的反射调节激活肌肉神经，进一步降低神经系统兴奋性，减轻肌肉紧张性，解除血管压力［23］，同时配合针灸疗法，充分松解颈肩紧张肌肉组织，促进局部血液循环，改善椎动脉血流速度，恢复关节灵活性及肢体功能。本研究显示，治疗4 周后，观察组基底、左椎、右椎动脉血流速度高于对照组，且肢体功能得到明显改善，这一结果与上述分析相符。此外，血液流变学是影响局部微循环的重要因素。本研究显示，治疗4 周后观察组血液流变学指标得到有效改善。其中血浆黏度是机体红细胞变形性的主要体现，黏度升高，表示其变形能力下降，极易聚集，增加血液循环阻力；纤维蛋白原是一种急性期反应蛋白，属于凝血活化较为灵敏的标记物，能直接反映血流情况和凝血状态［24］。因此，血液黏度、纤维蛋白原等血液流变学指标是颈肩痛治疗的重要监测指标。本研究显示，治疗4 周后观察组血浆黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、红细胞压积、纤维蛋白原水平低于对照组，可见DMS 疗法辅助针灸，通过低频脉冲电流刺激肌肉、神经、肌群，使其出现节律性收缩，进而调节肌肉血液循环，改善血液流变学。

综上所述，DMS 辅助针灸能改善颈肩痛患者椎动脉血流，抑制炎症反应，控制血清疼痛因子表达，减轻颈肩疼痛，促进功能恢复。但由于入组患者均来源于同一地区、同一医院，且样本量较少，具有一定局限性。另外由于DMS 结合针灸对颈肩痛的作用机制研究较少，其确切疗效和作用机制还需进一步深入研究。