补阳还五汤加二陈汤化裁方联合针刺对肘关节骨关节炎继发轻中度尺神经卡压患者IL-1、IL-6、MMP-13 及电生理的影响∗

代 丽，陈 华，杨雅慧，孙立盼

沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000

骨性关节炎是临床常见的慢性关节疾病，以关节软骨损害为主。肘关节骨性关节炎相对少见，可分为原发性和继发性两种类型，以肘关节疼痛及功能障碍为主要临床表现［1］。在持续性炎症反应、软骨磨损等病变的影响下，肘部神经沟受到压迫、摩擦，可继发以下尺神经支配部位运动、感觉功能障碍为特点的一种周围神经卡压综合征［2］。肘关节骨关节炎继发尺神经卡压综合征（cubital tunnel syndrome，CuTS）将加大治疗难度，增加患者身心负担［3-4］。

中医认为该病的病理因素主要为瘀血与痰凝，补阳还五汤是常用的补气活血通络方，二陈汤是化痰的基础药方，在二陈汤化裁基础上增服补阳还五汤可有效治疗气虚血瘀合并痰凝气滞之证［5］。关节炎和CuTS与炎症因子的关系十分密切，针灸腧穴可抑制白细胞介素1（interleukin-1，IL-1）、白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）等产生，控制炎症反应。此外，研究表明，基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）家族MMP-13在肘关节病变部位的软骨里的改变情况和软骨组织的破坏程度相关［6］。基于此，本研究就补阳还五汤加二陈汤化裁方联合针刺对肘关节骨关节炎继发轻中度CuTS患者炎症因子、MMP-13及电生理的影响进行分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2020年10月至2021年8月在沧州中西医结合医院接受治疗的104 例肘关节骨性关节炎患者作为研究对象，按照治疗方法的差异分为观察组和对照组，每组52 例。观察组中男28 例，女24 例；平均年龄（42.89±7.11）岁；平均病程（5.56±1.29）个月；CuTS 分型：轻度23 例，中度29 例。对照组男29 例，女23 例；平均年龄（43.22±7.08）岁；平均病程（5.41±1.33）个月；CuTS分型：轻度21例，中度31例。两组患者性别、年龄、病程等基线资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P＜0.05）。

1.2 纳入标准纳入：1）符合肘关节骨性关节炎诊断标准［7］者；2）参照文献［8］分型法，CuTS 分型为轻中度者；3）18～60 周岁者；4）医院伦理审核通过（伦理审批号：2021-KY-045.1），符合知情同意原则且签署知情同意书者。

1.3 排除标准排除：1）入组前有上肢严重创伤及手术史者；2）合并肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病、精神病患、中枢神经及外周神经病变者；3）合并多关节关节炎者；4）对本研究所用药物过敏者；5）临床资料缺失或不真实者。

1.4 治疗方法两组均给予抗炎、营养神经等药物治疗，对照组同时给予补阳还五汤加二陈汤化裁方服用，观察组在对照组治疗方案基础上增加针刺疗法。1）补阳还五汤加二陈汤化裁方药物组成：生黄芪30 g，当归尾10 g，厚朴10 g，茯苓10 g，川芎5 g，赤芍5 g，红花5 g，地龙5 g，桃仁5 g，陈皮6 g，甘草6 g。每日1 剂，水煎早晚分服。2）针刺治疗选穴：主穴为（双侧）膏肓、心俞、手三里、足三里、（单侧）极泉、少海、通里。配穴选单侧外关、合谷、后溪、少泽、阳陵泉。患者取坐位或仰卧位，消毒皮肤。在背部膏肓、心俞穴区查找压痛及经筋节点，如有明显压痛及经筋节点则以其为治疗点，如没有明显压痛及经筋节点则以腧穴为治疗点。膏肓、心俞穴针后行青龙摆尾手法；极泉下穴采用石学敏院士“石氏守神针刺疗法”，极泉下穴（即：极泉穴下一寸），直刺0.5～0.8 寸（1 寸≈33.33 mm），避开动脉，用提插泻法，使针感直达手指，不留针；少海用提插法使针感沿上肢放射，不留针。其余穴位留针30 min，每日1 次，每治疗6 天间隔1 天。以上治疗2 周为1 疗程，治疗4周后评价疗效。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效 参考《肘管综合征中西医诊疗专家共识》［8］制定疗效评定标准，该标准包括麻木疼痛、感觉检查、肌肉萎缩、握力和爪形手，按照3（优）～0（差）分的规则计分，最后总分相加即代表临床疗效。其中≥13分为优，12～8分为良，7～3分为可，＜3分为差。

1.5.2 主观功能评分 包括视觉疼痛评定量表（visual analogue scale，VAS）［9］和上肢功能评定量表（disabilities of arm，shoulder and hand，DASH）［10］评价患者临床症状改善情况。

1.5.3 IL-1、IL-6、MMP-13 水平 抽取患者肘静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法测定IL-1（滁州仕诺达生物科技有限公司，货号：SND-H1856）、IL-6（江西艾博因生物科技有限公司，货号：IBE10049）、MMP-13（上海广锐生物科技有限公司，货号：elisa2013-11593）。

1.5.4 神经电生理检查 患者取平卧位，采用神经肌电诱发电位仪（Medtronic Keypoint4 型）进行病侧尺神经神经电生理检查，主要包括：尺神经肘段运动传导速度（motor conduction velocity，MCV），尺神经肘段感觉传导速度（sensory conduction velocity，SCV），尺神经干肘段动作电位（nerve action potentia，NAP）。在各时间点同步进行高频神经超声检查和神经电生理检查，两项检查之间的间隔时间＜1天。

1.5.5 不良事件 观察两组治疗期间晕针、胃肠道反应、皮肤瘙痒等不良事件的发生情况。

1.6 统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件包进行处理，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效观察组优21 例（40.38%），良19例（36.54%），可7 例（13.46%），差5 例（9.62%），优良率76.92%（40/52）；对照组优30 例（57.69%），良8 例（15.38%），可13 例（25.00%），差1 例（1.92%），优良率73.08%（38/52）。两组优良率比较，无明显差异（P＞0.05）。

2.2 VAS、DASH 评分VAS、DASH 评分两组治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组均低于治疗前（P＜0.05），且观察组均低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后VAS、DASH评分比较（±s） 分

表1 两组治疗前后VAS、DASH评分比较（±s） 分

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别观察组对照组例数52 52 VAS DASH治疗后9.11±1.05*△10.23±1.43*4.552＜0.001治疗后2.36±0.25*△3.99±1.21*9.513＜0.001治疗前5.39±2.41 5.48±2.36 0.192 0.848治疗前11.52±2.37 11.87±2.26 0.771 0.443 tP

2.3 lL-1、lL-6、MMP-13水平IL-1、IL-6、MMP-13水平两组治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组均低于治疗前（P＜0.05），且观察组均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后lL-1、lL-6及MMP-13水平比较（±s）

表2 两组治疗前后lL-1、lL-6及MMP-13水平比较（±s）

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别观察组对照组例数52 52 IL-6（pg/mL）治疗前21.23±3.56 21.85±3.46 0.901 0.370治疗后174.83±20.17*△193.65±21.38*4.617＜0.001 MMP-13（ng/mL）治疗前213.59±25.84 219.36±26.11 1.133 0.260 IL-1（pg/mL）治疗前30.52±3.96 30.84±1.82 0.529 0.598治疗后22.35±1.21*△25.69±1.33*13.395＜0.001 tP治疗后15.37±2.51*△18.27±2.66*5.718＜0.001

2.4 MCV、SCV 及NAPMCV、SCV 和NAP 两组治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组均高于治疗前（P＜0.05），且观察组均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后MCV、SCV和NAP比较（±s）

表3 两组治疗前后MCV、SCV和NAP比较（±s）

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别观察组对照组例数52 52治疗后41.55±5.27*△38.33±5.41*3.074 0.003 NAP（mV）治疗前30.98±6.14 30.52±6.33 0.376 0.708 SCV（m/s）治疗前41.83±4.29 41.65±4.31 0.213 0.831治疗后62.38±3.98*△59.14±4.25*4.013＜0.001 MCV（m/s）治疗前45.32±2.52 45.81±2.63 0.970 0.334治疗后52.31±4.58*△47.33±4.26*5.741＜0.001 tP

2.5 不良事件发生情况两组治疗期间均未发生任何严重不良事件，观察组出现1 例晕针，对照组出现1 例胃肠道反应，1 例皮肤瘙痒，经对症处理后均在1～2 天内好转。两组不良事件发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.343，P=0.558）。

3 讨论

肘管是由尺侧腕屈肌肱骨头、尺骨鹰嘴头之间的纤维筋膜组织和肱骨内上髁后的尺神经沟构成的纤维骨性鞘管［11］。在其前壁、外侧壁和内侧壁分别是内上髁、尺肱韧带和纤维筋膜组织，其中有尺神经通过。由于肘关节骨性关节炎可累及整个关节及周围组织，引发关节软骨蜕变、纤维化、断裂、缺损及整个关节面的损害［12］。当骨赘突入肘内后侧尺神经沟内时，即可诱发CuTS。目前临床仍缺乏统一的标准保守治疗方案以治愈或延缓CuTS的发展，保守治疗是轻中度CuTS的首选治疗方案［13］。既往临床常采用以甲钴胺为代表的维生素类神经营养药物进行营养神经治疗，但疗效欠佳。

CuTS 在中医中并没有明确的专业病名，根据其临床表征，将其纳入“经络伤”“痿证”“痹证”等范畴。《黄帝内经》中说：“痿痹者，手足之气逆，而瘘弱不用也。”提示痹证等因气血亏虚、筋脉失养、四肢脉络阻滞，导致局部经络瘀阻，诱发四肢痿弱，活动无力。CuTS 的病机为肝肾亏虚、气血衰败、风寒邪湿内侵、气滞血瘀等［14］。本虚标实是CuTS 发展过程中的主要病理表现，其本虚为气血阴阳不足，脾胃肝肾亏虚，标实为瘀血、痰湿、风寒邪气浸淫［15］。对于轻中度患者而言，此时气血虽有衰败，但正气尚存，以标实为主。故治疗以祛风化湿，活血通络为主。

补阳还五汤是补气活血的代表方剂，治疗气虚血瘀所致病证疗效确切。方中以黄芪为君药，辅以补血行瘀的当归尾、清热凉血的赤芍、通行经络的地龙、行气止痛的川芎、活血祛瘀的桃仁及祛瘀止痛的红花，共奏补气活血通络之效［16］。且该方通过将大量补气和少量活血药相配伍，不但行气活血，化瘀通络，且补气而不壅滞，活血而不伤正。二陈汤是祛痰的重要方剂，由半夏、陈皮、茯苓、甘草、乌梅及生姜组成，具有燥湿化痰、理气和中之效。去半夏、乌梅、生姜，加厚朴，即组成二陈汤化裁方［17］。药理研究表明，补阳还五汤能有效改善血流速度，抑制血小板聚集，改善损伤处神经的微循环，具有保护神经元和促进神经纤维再生的作用［18］。二陈汤化裁方中，厚朴可抑制炎性酶活性，茯苓中茯苓皮醋三萜皮及甘草亦具抗炎、抗菌活性。

除中药方剂外，针灸在各种骨关节炎中的疗效也不断得到临床证实。任振家［19］研究发现，对于膝关节骨性关节炎患者，温针灸治疗能显著改善疼痛、僵硬及日常活动。在动物实验中，温针灸更能有效调节骨关节炎大鼠关节炎性损伤状况，促进大鼠软骨组织中Clock、Bmal1 蛋白表达，从而调节软骨细胞生物钟，抑制软骨细胞骨架破坏的进程，减缓膝关节的关节退变［20］。在本研究中，观察组患者在西医治疗和补阳还五汤加二陈汤化裁方治疗基础上增加了针灸治疗，结果显示，不仅疼痛、上肢功能得到改善，且患者MCV、SCV 和NAP及IL-1、IL-6、MMP-13 水平亦明显优于对照组，说明补阳还五汤加二陈汤化裁方结合针刺治疗肘关节骨关节炎继发轻中度CuTS疗效确切。

进一步分析其可能的原因：一方面，本研究取膏肓、心俞、手三里、足三里、单侧极泉下、少海、通里为主穴，配以单侧外关、合谷、后溪、少泽、阳陵泉。《千金方》中说：“膏肓能主治虚羸瘦损、五劳七伤及梦遗失精、上气咳逆、痰火发狂、健忘、胎前产后等，百病无所不疗。”故取膏肓穴施灸治疗，可起到扶阳固卫、济阴安营、调和全身气血的作用。心俞穴属于足太阳膀胱经，可宽胸理气、通络安神［21］。足三里属于足阳明胃经，手三里属于手阳明大肠经，针灸两穴均具有疏风通络、健脾和胃、清肠止泻、消除疼痛等功效。极泉穴是手少阴心经的穴位之一，有疏通三阴三阳之功，针灸此穴可以起到抑急扶缓、抑阳扶阴之效［22］。此外，通里穴清热安神、通经活络；外关联络气血；合谷、后溪镇静止痛、通经活络；少泽生发金气；阳陵泉作为八脉交会穴之筋会，可以治疗一切筋伤病症。针刺诸穴，共奏通经散瘀、镇静止痛、健脾益气之效，改善CuTS 患者因经络瘀滞等引起的运动、感觉功能障碍症状，并可有效缓解患者疼痛。金弘等［23］认为，针刺可改善坐骨神经痛患者疼痛及神经传导速度，本研究结果与此相似，证实针灸可使有病理改变的肌电图恢复正常。

另一方面，IL-1、IL-6 的聚集可加速发生炎症的软骨进一步磨损，促使局部纤维组织增生，诱发机体效应器发生急性期反应，进而造成炎症爆发［24］。而炎性因子表达与软骨细胞中MMP-13 表达关系密切。通过抑制MMP-13 的表达，可减少细胞外基质的降解，避免细胞外纤维网架破损，从而有效保护关节软骨［25］。因此，检测IL-1、IL-6、MMP-13 水平，可反映临床治疗对肘关节骨关节炎继发轻中度CuTS 患者机体炎症、软骨修复和上肢功能的恢复情况。

综上所述，补阳还五汤加二陈汤化裁方联合针刺治疗肘关节骨关节炎继发轻中度CuTS 疗效确切，可降低患者IL-1、IL-6、MMP-13 水平，缓解疼痛，促进上肢功能恢复，并改善神经电生理，且安全性高。