益气聪明汤加减联合经颅直流电刺激辅助治疗脑卒中后认知障碍患者临床观察∗

徐云磊，薛广团，高 巍

无锡市第九人民医院，江苏 无锡 214000

脑卒中是临床中常见的脑血管性疾病，随着人口老龄化程度的加深，其患病率日益增高。据统计，我国每年新发脑卒中患者高达200 万人，因脑卒中死亡人数约为165万［1］，脑卒中已成为影响我国居民健康的主要疾病之一。脑卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI））是脑卒中患者常见并发症之一，也是患者发生脑卒中后半年内出现不同程度及不同类型认知功能障碍和老年群体发生痴呆的主要病因［2-3］。据报道，我国老年PSCI 的患病率为37.9%，给其家庭和社会带来严重负担［4］。目前，PSCI 治疗主要以单纯性西医治疗为主，但疗效欠佳，多数患者出现其他不同程度的后遗症。中医治疗具有辨证论治及整体观念的特点，且标本兼治。PSCI 在中医学中可归于“善忘”“健忘”或“痴呆”等范畴。PSCI 处在病情恢复期，常表现为痰瘀、气虚、阻络，治疗应以化痰益气、活血通络为主［5-6］。经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulatioin，tDCS）是一种神经非侵入性调控的康复治疗技术，具有副作用少、安全性高、易操作、便于携带等特点，通过在患者头皮特定位置放置电极并导入微弱直流电，对患者大脑皮层中的神经元进行调节［7-8］。本研究以益气聪明汤联合tDCS 辅助对PSCI患者进行治疗，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2019 年6 月至2020 年6 月在无锡市第九人民医院就诊的PSCI患者68例，以随机数字表法分为对照组和观察组，每组34 例。对照组中男16 例，女18 例；年龄50～82 岁，平均年龄（63.53±7.16）岁；病程1～6 个月，平均病程（2.25±0.53）个月；卒中部位：基底节17 例，内囊12例，其他5例。观察组中男15例，女19例；年龄50～81 岁，平均年龄（62.89±7.31）岁；病程1～5个月，平均病程（2.16±0.49）个月；卒中部位：基底节16 例，内囊13 例，其他5 例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准纳入：1）符合PSCI 诊断标准［9-10］者；2）首次发病且生命体征稳定者；3）发病时间＜6个月者；4）年龄45～85岁者；5）知悉本研究内容且签署知情同意书者；6）经医院伦理委员会审批（文号：KS2023002）通过者。

1.3 排除标准排除：1）患者疾病恶化且出现脑部大范围脑梗死症状或突发新的脑梗死病灶者；2）严重的听力障碍、视力障碍、失语、精神障碍者；3）合并严重肾、肺、心等脏器管功能衰竭者；4）长期服用精神类药物者；5）有癫痫家族史或病史者；6）不愿配合治疗者。

1.4 治疗方法两组均进行常规对症治疗，积极控制血脂、血糖、血压、脑卒中相关危险因素，预防并治疗压疮、肺部感染等并发症。

1.4.1 对照组 在常规治疗的基础上联合tDCS治疗：以tDCSS-100 型智能型刺激器（中国英智）进行治疗，治疗前先将治疗电极置于饱和盐水中湿润衬垫的中间部分，再将其放在患者的治疗位置。阳极电极放在患者的患侧口舌区，电极定位依国际电图系统电极放置法：右侧半球T4、C4 的连接线的中点或左侧半球T3、C3 连接线的中点将参考电极放在对侧的肩部。电流控制在1～2 mA（以患者自身的感觉和耐受为主），电极面积大小为5.8 cm×4.5 cm，每日2次，每次20 min。

1.4.2 观察组 在对照组治疗的基础上加用益气聪明汤治疗，药物组成：葛根15 g，升麻10 g，蔓荆子10 g，黄芪30 g，党参15 g，白芍15 g，黄柏10g，炙甘草5 g。血瘀重者可加赤芍10 g、川芎10 g、桃仁10 g；气虚重者可加太子参10 g、五指毛桃15 g；言语不利者可加木蝴蝶5 g、蝉蜕5 g；痰浊重者加茯苓15 g、法半夏10 g、石菖蒲10 g。饭后服用，每日2 次。两组均以治疗30 天为1 个疗程，连续治疗3个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 神经功能缺损状况及日常生活能力 采用《美国国立卫生院脑卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评分》［11］与Barthel 指数（Barthel index，BI）分别评估患者的神经功能缺损状况及日常生活能力。NIHSS评分总分值为45 分，其值越高，说明神经功能缺损越程度越高。BI 指数评分的总分值为100 分，其分值越低，说明其日常生活能力越差。

1.5.2 认知功能 以简易精神状态量表（minimental state examination，MMSE）对患者的认知功能进行评定，包括时间定向、地点定向、即刻记忆、计算力、注意力、记忆延迟、语言、视空间7 个维度，共30个条目，总分值为30分，评分值越高说明其认知功能越好。

1.5.3 中医证候积分 将言语謇涩、半身不遂、感觉减退、口舌歪斜、气短乏力等症状根据临床表现的轻重分为重、中、轻、无，分别记3、2、1、0，总分12分，分值越高，表明患者的病情越重。

1.5.4 氧化应激指标 抽取患者的空腹静脉血，检测氧化应激指标，以高效液相色谱联合质谱法测定谷胱甘肽过氧化酶（glutathione peroxidase，GSH-Px），以硫代巴比妥酸显色法测定丙二醛（malondialdehyde，MDA），以邻苯三酚自氧化比色分析法超氧化物歧化酶（superoxide dismutas，SOD）。

1.5.5 血小板聚集率 以全自动血小板聚集仪测定血小板聚集率。

1.5.6 临床疗效 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［12］拟定临床疗效评价标准。基本痊愈：NIHSS 评分较治疗前减少91%以上；显效：NIHSS 评分较治疗前减少46～90%；好转：NIHSS 评分较治疗前减少18～45%；无效：NIHSS 评分较治疗前减少小于17%。

1.5.7 安全性 统计两组患者治疗前后不良反应发生情况。

1.6 统计学方法采用SPSS 23.0软件对治疗前后临床数据进行分析。计量资料与正态分布相符，以±s表示，以独立样本t检验进行分析；计数资料以n，%表示，组间比较以χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NlHSS、MMSE及Bl评分治疗前，两组NIHSS、MMSE及BI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组MMSE及BI评分较治疗前升高，NIHSS评分降低（P＜0.05），且观察组上述指标改善优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后神经功能缺损情况及日常生活能力评分（±s） 分

表1 两组治疗前后神经功能缺损情况及日常生活能力评分（±s） 分

注：#表示与同治疗前比较，P＜0.05；*表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

BI 34.52±4.54 66.66±9.21#*34.15±4.45 59.25±10.45#组别观察组例数34对照组34时间治疗前治疗后治疗前治疗后NIHSS 13.78±1.18 6.22±1.79#*13.24±1.36 8.15±1.21#MMSE 15.25±3.26 27.74±2.26#*15.34±3.54 24.25±2.79#

2.2 中医证候积分治疗前，两组证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组证候积分各项目均有下降（P＜0.05），且观察组积分显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（±s） 分

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（±s） 分

注：#表示与同组治疗前比较，P＜0.05；*表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别观察组例数34对照组34时间治疗前治疗后治疗前治疗后总分11.45±3.56 5.34±2.21#*11.09±3.26 7.77±3.06#言语謇涩2.06±0.59 0.95±0.54#*1.91±0.32 1.33±0.41#半身不遂2.51±0.46 1.43±0.51#*2.43±0.42 1.82±0.56#感觉减退2.31±0.59 1.02±0.28#*2.23±0.46 1.44±0.51#口舌歪斜2.41±0.47 1.08±0.38#*2.28±0.26 1.66±0.35#气短乏力2.16±0.53 0.86±0.48#*2.24±0.46 1.52±0.31#

2.3 氧化应激指标治疗前，两组GSH-Px、SOD、MDA比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组GSH-Px、SOD显著升高，MDA显著降低（P＜0.05），且观察组GSH-Px、SOD高于对照组，MDA低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后氧化应激指标及血小板聚集率比较（±s）

注：t*/P*为同组治疗前后比较统计值，t#/P#为两组治疗后组间比较统计值

组别例数氧化应激指标观察组花生四烯酸（%）9.32±2.46 6.04±0.42 9.13±2.38 8.26±0.89 0.324/0.747 13.154/0.000 34对照组34时间治疗前治疗后治疗前治疗后MDA（mmol/L）7.92±0.83 3.78±0.68 8.12±0.81 7.36±0.76 1.006/0.318 20.456/0.000 GSH-Px（mg/L）108.62±13.48 149.34±11.95 110.18±13.26 118.62±16.28 0.481/0.632 8.870/0.000 SOD（KU/L）88.19±13.13 147.26±15.63 87.86±12.83 109.34±14.45 0.105/0.917 10.388/0.000血小板聚集率二磷酸腺苷（%）85.48±4.57 40.39±2.63 85.89±4.49 54.62±2.43 0.373/0.710 23.172/0.000 t*/P*t#/P #

2.4 血小板聚集率治疗前，两组血小板聚集率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组血小板聚集率均显著降低（P＜0.05），且观察组远低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.5 临床疗效观察组基本痊愈12 例，显效17例，好转3 例，无效2 例，总有效率94.12%（32/34）；对照组基本痊愈8 例，显效10 例，有效7 例，无效9 例，总有效率73.53%（25/34）。观察组总有效率高于对照组（χ2=5.314，P=0.021）。

2.6 安全性两组患者在治疗过程中及治疗后中均未出现严重的不良反应。观察组有1 例患者出现食欲减退，对照组出现1 例呕吐反应，1 例头昏，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.349，P＞0.05）。

3 讨论

PSCI 多是由缺血性脑梗死引起的脑部供血出现障碍，致使其脑组织缺氧缺血，是老年人群致残的主要原因之一，严重影响其日常生活质量［13］。脑卒中患者的急性发病期至后遗症期是PSCI 患者治疗的最佳时间。目前西医主要治疗药物为调脂药物、抗血小板药、降压药物等，中医及中医康复治疗在PSCI的治疗优势显著。

tDCS 是一种用于非侵袭性调控大脑神经的康复理疗技术，已被证明对脑损伤患者导致的认知功能障碍有较好的治疗效果，其主要是对头皮持续施加强度较低的恒定微直流电，并能改变神经元细胞膜内外之间的电位差，并致使神经细胞兴奋并放出电荷，临床操作多将tDCS 阳极固定在患侧头颅一侧，以增强脑部损伤部位的皮质兴奋性，调节脑皮脂神经活动，加快调节突触的可塑性，重新生成新的末梢神经突触，从而修复神经缺损，调节大脑功能［14］。研究发现，tDCS 可对脑白质纤维进行调节，并改善轻度认知障碍患者的言语、记忆能力，调节其认知功能［15］。

中医认为PSCI 病位在脑，与心相关，病机为气血逆乱、阴阳失调，发病时多为实证，表现为痰浊、瘀血等阻塞脑窍，实邪内聚，以致气血不能向上通达，元神失养［16］。日久邪实不祛，正气消耗，精津气血匮乏，无以濡养四肢百骸，则言语不利、肢体萎废，此为本虚标实。PSCI 处于恢复期，患者通常表现为痰瘀、气虚、阻络，故治疗以活血通络、益气化痰为主［17］。益气聪明汤为明代名医王肯堂首创，方中黄芪可促进气血生成、脾胃运化；葛根、党参活血通窍、祛风除痰；白芍与炙甘草合用有酸甘化阴，濡养四肢；升麻、蔓荆子升发阳气，鼓动气血上行。诸药共用，有平和气血、协调阴阳之功。本研究结果显示，经治疗后，观察组总有效率明显高于对照组，说明益气聪明汤联合tDCS 辅助治疗PSCI患者的效果显著。

药理学研究表明，甘草和葛根提取物中有黄酮，能扩张颈部动脉，有加快脑部血液循环和抗氧化作用［18］；黄芪提取物中的皂苷可舒张血管，加快靶器官灌注速度；白芍具有降低血液黏度，抗血小板聚集的作用［19］；川芎中的阿魏酸和川芎嗪都有抗血小板凝聚、清除自由基、抑制血栓形成及扩张血管等多种功效［20］；赤芍中的赤芍总苷有抗氧化、抗炎的作用；桃仁中的黄酮、甾体、杏仁苷及多糖等成分有抗氧化、抑制血小板聚集、清除自由基、抗氧化剂溶栓的作用［21］。

本研究结果显示，治疗后观察组经二磷酸腺苷、花生四烯酸诱导的血小板聚集率远低于对照组，说明益气聪明汤联合tDCS辅助治疗PSCI患者有抗血小板聚集的作用，可能与方中白芍、川芎、赤芍、桃仁等的抗血小板聚集，清除自由基的作用有关。本研究结果显示，治疗后两组MMSE 评分、BI评分较治疗前显著上升，而NIHSS评分、中医证候积分观察组较对照组降低明显，两组患者在治疗过程均未发生严重不良反应，说明tDCS 辅助治疗配合益气聪明汤加减治疗PSCI患者，可减轻患者临床症状，有利于其神经功能恢复，提高日常生活能力水平，并改善患者的认知功能，且安全性较好。

氧化应激反应的本质为自由基清除与生成之间的平衡状态被打破，致使脑部组织缺血再灌注的过程中生成大量活性氧，活性氧会与核酸、蛋白质、脂质等发生反应导致DNA、蛋白质、膜脂质损伤，进而造成神经元细胞的凋亡［22］。MDA 为过氧化脂质反应的终末产物，是一种机体发生氧化应激反应的标志物，而GSH-Px、SOD 为机体内抗氧化酶，MDA 的细胞毒性能抑制体内的抗氧化酶的作用，若人体发生氧化应激状态过程被改变，则血清中MDA、GSH-Px、SOD的含量也会发生改变［23-24］。本研究结果显示，观察组氧化应激指标均优于对照组，说明在tDCS辅助治疗下以益气聪明汤加减治疗PSCI患者能改善患者的氧化应激状态，即提升患者体内GSH-Px、SOD的含量，降低MDA指标水平。池林等［25］研究发现，tDCS辅助治疗PSCI患者效果更优。

综上所述，在tDCS 辅助治疗下以益气聪明汤加减治疗PSCI患者，不仅能减轻临床症状，提高认知功能，有利于患者神经功能恢复及抗血小板聚集作用，并能增强日常生活能力水平，还能改善患者的氧化应激状态，有利于患者恢复，且安全性较好。