朱明芳教授从肝论治口服布洛芬致荨麻疹型药疹1 例*

覃秋艳，朱明芳

（湖南中医药大学第二附属医院皮肤科，湖南 长沙 410005）

部分患者服用解热镇痛药、抗病毒药等会引起不同程度的皮肤过敏反应[1]，有证据表明乙酰氨基酚、布洛芬等解热镇痛药可导致药疹的产生[2，3]。药疹是指在患者服用常规剂量药物剂量下发生的有害皮肤反应，与个人体质和药品自身稳定性、成分等有关[4]。药疹可出现多种皮肤系统疾病，包括皮疹（麻疹型）、荨麻疹、脓疱、大疱、丘疹性或肉芽肿性病变等[5]。荨麻疹型药疹是服用药物所引起的荨麻疹样表现，主要表现为局部出现大小不等的淡红色的风团或者颜色正常的风团，部分患者可泛发，还常伴有肢端肿胀疼痛、关节疼痛、发热恶寒等伴随症状[6]。西医对于一般症状较轻者，停用致敏药物后口服抗组胺药物即可，病情较重者，若口服抗组胺药物无效，需先排除荨麻疹性血管炎性或者感染所引起的发热等可能[7]。我院2023 年1 月30 日收治的1 例布洛芬致荨麻疹型药疹患者在治疗中取得了较好的临床效果，现将临床中医辨证论治措施总结如下，以期为临床治疗布洛芬致荨麻疹型药疹患者提供一定的理论依据。

1 临床资料

1.1 基本资料

患者王某，女，48 岁，初诊日期2023 年1 月30 日。患者1 月余前自行口服布洛芬胶囊解热镇痛，服药后第2 天晨起便见颜面部红肿，伴明显瘙痒，颈项部及双上肢起鲜红色红斑丘疹及少量风团，搔抓后风团数量增多，伴有头痛、小便黄，曾求诊于湘雅一附院，予“氯雷他定口服、冰黄肤乐软膏外用”治疗。患者用药5 天后病情未见明显好转，遂于当地某中医馆求诊，坚持内服中药12 剂，颜面部红肿逐渐消退，但红斑丘疹仍未消退，遂求助于吾师朱明芳教授。现症见：颜面部偶感瘙痒，颈项部、双上肢见大量针尖样红斑丘疹，夜间及遇热加重，偶感瘙痒，情绪焦虑，易燥易怒，头目胀痛，面红，口干口苦，纳可，夜间入睡困难，寐欠安，小便量少色黄，大便偏干。舌红，苔黄，脉弦数。既往史：荨麻疹。

1.2 检查与诊断

入院查体：T∶36.9℃，R∶18 次/min，P∶88次/min，BP∶120/70mmHg。临床检查：血常规：WBC 7.9×109/L、P 0.44、L 0.54、EO 0.2、RBC 4.6×1012/L、Hb11.4 g/L。PLT 225×109/L。血生化：葡萄糖7.05 mmol/L；尿酸489.1 μmol/L，胱抑素C 1.40。西医诊断：荨麻疹型药疹；中医诊断：药毒；中医辨证：肝郁化火证。

1.3 治疗与随访

中医治疗原则：清肝泻火，凉血消斑。具体方药：柴胡疏肝散合消风散加减，柴胡12 g、陈皮10 g、川芎10 g、白芍10 g、当归10 g、生地10 g、防风10 g、蝉蜕10 g、牛蒡子10 g、知母10 g、苦参10 g、荆芥10 g、甘草6 g。5 剂，水煎服，日一剂，分早晚温服，嘱患者忌辛辣肥甘。

2023 年2 月6 日二诊：患者诉颈项部及双上肢红斑丘疹完全消退，瘙痒明显缓解，但受热偶感颜面部及颈项部瘙痒，偶可伴见少许风团，情绪仍易燥易怒，面红较前减轻，口干口苦好转，纳可，夜寐较前转安，小便黄，大便正常。舌红，苔薄黄，脉弦滑。遂予消风散加减巩固治疗。具体方药：柴胡12 g、陈皮10 g、当归10 g、生地10 g、防风10 g、蝉蜕10 g、牛蒡子10 g、知母10 g、苦参10 g、荆芥10 g、甘草6 g。5 剂，水煎服，日一剂，分早晚温服。

2023 年2 月11 日三诊：患者诉颜面及颈项部、双上肢已无明显瘙痒，受热及夜间均无风团出现，情绪较前缓解，无明显面红，口干口苦好转，纳可，夜寐一般，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉微弦滑。遂予二诊方药继续口服5 剂巩固治疗。后电话随访患者，患者病情好转，无皮疹，情绪较前稳定。

2 讨论

2.1 药疹病因病机

药疹归属于中医的“药毒”“药毒疹”范畴，中医认为该病的发生主要是由于机体禀赋不足、血热内蕴，加之药毒内侵，热入营血，外发腠理，则外发红斑、丘疹、风团及瘙痒症状。若机体湿热内蕴，则会出现热毒熏蒸肌表，并发水疱、渗液等，若药毒入里化火致使血热妄行，则红斑色深，或呈紫色，甚则可能出现结节、水疱带血等情况[8-10]。火毒炽盛，不仅会外伤皮肤，还会内伤脏腑，导致病情险重。病久则会耗灼阴液，导致气阴两伤。总的来说，药疹的主要病因病机在“热”和“风”。西医则认为这是由于机体服用药物后出现各型超敏反应，如Ⅰ型超敏反应，出现皮肤黏膜系统反应[11]，比如荨麻疹、过敏性休克等；Ⅱ型超敏反应，出现血小板减少性紫癜等症；Ⅲ型超敏反应，出现下肢血管炎[12]等；Ⅳ型超敏反应出现如湿疹样/麻疹样药疹、剥脱性皮炎等。药疹常见的类型主要包括荨麻疹样型药疹、麻疹样或猩红热样型药疹、多形红斑样型药疹、固定红斑型药疹、湿疹皮炎样型药疹、痤疮样药疹、光感性药疹、剥脱性皮炎型药疹、大疱性表皮松懈型药疹等多种类型[13]。其中荨麻疹型药疹主要由青霉素、解热镇痛类药（如阿司匹林、布洛芬等）、破伤风抗毒素等引起[14]。朱明芳教授则认为，根据不同患者体质，应“标本兼治”，此阶段患者情绪易紧张，可从肝治疗，帮助患者解决皮肤问题，缓解焦虑情绪。布洛芬致荨麻疹型药疹常因毒素蓄积于肝、情绪焦虑而出现肝郁气滞，化火生风则红斑丘疹色鲜红，风团量多且难以消退，阴液灼伤，气血失和、肌肤失养则瘙痒难耐。朱明芳教授认为从肝论治可疏肝、平肝、养肝，畅情志、养肝血，气血和则瘙痒自愈、皮疹消散，达到内外调和、疾病乃去的作用。

2.2 从肝论治新型冠状病毒感染后荨麻疹型药疹立论依据

荨麻疹型药疹主要病机在“热”和“风”，“热”可分为“外热”和“内热”。外热是指外感热毒之邪，病毒感染后，患者机体抵抗力较差，热毒之邪可入里；内热则是指药毒热于体内，灼耗营血，加之肝郁化热蕴表，可加重内热，化热生风，故见风团、红斑、丘疹。“风”与五行相关[15]，可分为“外风”和“内风”。外风为六淫之首，一年四季皆可伤人[16]，可经口鼻或肌表而入，布洛芬致荨麻疹型药疹患者多为肌里受累，由经络传入于脏腑。故可见瘙痒明显。内风系自内而生，多因脏腑功能失调致使内风而生，肝为风木之藏[17]，可出现肝风内动，热极生风，阴虚生风等。《黄帝内经》中《素问·生气通天论篇第三》论之毒当属于六淫之毒或外毒，“故风者，百病之始也，清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害，此因时之序也”。《黄帝内经》载“阳胜则热”，肝郁日久易化热，肝阳上亢亦可致热，温热之邪易化火动风[18]。外在环境的病菌感染，患者机体正邪交争，故见头痛发热，患者遂常服用解热镇痛药（布洛芬等）对症治疗。但在用药中，未根据患者自身实际情况合理用药，在错误用药方式下，此阶段机体免疫力下降，且情绪焦虑，肝气失于疏泄，日久化热，常出现失眠、呼吸困难等情况，从而灼伤肝血和肝阴，致使肝阳上亢、肝阴不足，从而导致头晕胀痛、皮疹溢于肌表或皮疹颜色加深。因此，朱明芳教授认为，布洛芬致荨麻疹型药疹的治疗可从肝论治。

2.3 临阵思路

2.3.1 疏肝

肝主疏泄，喜调达而恶抑郁，新阶段疫病大幅度扩散，这一阶段患者常常出现七情太过、忧思过度、情志不畅，致使肝气郁结、失于疏泄[19]，不当用药下，药毒热于体内，灼耗营血，加之肝郁化热蕴表，可加重内热，化热生风，故见风团、红斑、丘疹。可见心火上炎，肝郁化热，红疹则色深。舌淡苔薄黄、脉弦/弦滑均属于肝气郁结之象，因此当以疏肝为主，主用柴胡剂合消风散。肝气得疏、气机得畅、心神得安、气血得行，热亦得解，诸证得愈。

2.3.2 平肝

肺主宣发，肝阳易化火上亢，肝阳可上蒙清窍，布洛芬致荨麻疹型药疹属内热，易伴精神焦虑、彻夜不眠多梦、情绪急躁、双目胀痛等症，舌红、苔黄或黄腻，脉弦/弦滑有力。因此当以平肝熄风、平肝泻火为主，可加用天麻、钩藤、石决明、山栀子、黄芩等。病程日久可由肝及肾，故可加以杜仲、桑寄生等补益肝肾；睡眠不佳者，可加以酸枣仁、夜交藤、茯神等养心安神。

2.3.3 养肝

布洛芬致荨麻疹型药疹，药物内服而致机体受损，肝主疏泄，泛指肝有疏通、条达、升发、畅泄等综合生理功能。受药毒而致肝损，毒素蓄积于肝，则面颊疮疹而生。且药毒致患者情志不畅、忧思过重则致精血耗损，肝阴血受损，血为气之母，气不足则容易出现瘀血等病理产物，致使斑疹面积扩大、颜色加深，还可以伴见入睡困难、睡后易醒、睡时心烦，缠绵难愈，还可伴见头晕眼花、心悸心慌、胁肋部灼痛、两颧潮红、五心烦热、口燥咽干等症，舌红少津、苔薄、脉弦数/脉弦细数。用药应当以养肝安神为主，可加枸杞、当归等进行滋阴养肝。

3 体会

该案中患者因病毒感染后出现机体高热，便服用布洛芬解热镇痛，因药物过敏出现荨麻疹症状，西医予抗过敏+清热止痒外用治疗，中医口服中药，但患者用药后病情未完全好转。吾师通过对患者症状进行分析，考虑其因肝郁气滞并日久化热故红斑丘疹难以消退，舌红、苔黄、脉弦数亦属于一派热象。故治以清肝泻火、凉血消斑。方中柴胡、陈皮能疏肝解郁理气，患者头目胀痛，川芎可活血行气开郁，白芍可平肝止痛养血，荆芥、防风、蝉蜕、牛蒡子四药合用疏风散邪，使风邪从肌肤外透，共为君药；瘙痒明显，以苦参清热燥湿止痒；知母滋阴；治风先治血，治血则风自灭，故以当归、生地补血活血，凉血息风止痒；甘草调和药性。诸药配伍，共奏疏风清热，疏肝解郁养血之功。二诊时患者红斑丘疹消退，但仍偶有少量风团，肝郁症状明显减轻，故以消风散加减继续巩固，患者头目胀痛消失，故去川芎、白芍，余方同前，续以疏风清热、疏肝解郁。三诊时患者症状已基本好转，后继续随访病情基本痊愈。