11 例烟粉依赖患者心理治疗体会

车向通，李晓东，毛瀚尉，李晓迪，胡浩康

（1.广州华佑医院心理科，广东 广州 510800；2.北京昌平华佑医院，北京 102200；3.武汉华佑医院心理科，湖北 武汉 430040）

近年来，伴随国家禁毒部门对毒品打击力度的增强，社会上耳熟能详的毒品越来越少，但毒品替代物却越来越多。在《2021 年中国毒情形势报告》中提到了一种名为“烟粉（含依托咪酯）”的替代物，很多人对此感到陌生，不知其危害，实则“烟粉”在部分区域（广东阳江地区）已经泛滥成灾且滥用者极易形成依赖，而关于“烟粉”依赖的报道和研究很少。本文基于对11 例“烟粉”依赖者的心理治疗，希望能从心理学角度发现患者的共性心理特征并探索性地进行系统心理干预，以此为后面的研究提供参考。

1 临床资料

1.1 一般情况

收集2022 年5 月1 日—2022 年7 月31 日广州华佑医院治疗的“烟粉”（广东省阳江市公安局检测并公布该地区烟粉主要含依托咪酯）依赖患者11 例，均为男性，年龄16～37 岁，其中15～24岁3 例，25～40 岁8 例；已婚6 例，未婚5 例；民族均为汉族；文化水平介于小学与初中之间，其中小学文化3 例，初中文化8 例；当前均处无业状态；病例主要分布于广东一带，其中阳江市7 例，清远市2 例，云浮市1 例，惠州市1 例；“烟粉”滥用时长最久者12 个月，最短者3 个月；使用原因均与环境刺激和朋友引诱有关；使用后因意识模糊跌倒摔伤者6 例，烫伤者2 例（摩托排气管烫伤），反复出现呕吐症状者2 例，使用期间出现易激惹、脾气暴躁、偏执者11 例（停止使用后情绪较稳定，偶有偏执），停止使用后1 周内出现轻中度焦虑者6 例，因胃痛使用者1 例，有其他物质滥用史者4 例。上述11 例均因“烟粉”滥用对现实生活均造成明显影响。病例情况见表1。

1.2 治疗经过

依据ICD-10 的诊断标准，该11 例患者均符合依赖综合征诊断。心理治疗：考虑到患者躯体症状表现都不明显，所以主要采用心理治疗的方式对患者依赖行为进行干预[1]。

1.2.1 前期访谈：了解使用“烟粉”原因、体验及认识，评估治疗动机

通过心理访谈发现11 例患者滥用“烟粉”均与环境刺激和朋友引诱有关，其中10 例患者为被动入院，自觉“烟粉”无须戒；1 例患者为主动入院，自觉可能形成了依赖。11 例患者使用“烟粉”前均被告知“不成瘾、公安不抓、不是毒品”等信息，其中有2 例患者是在观察朋友使用“烟粉”数次后确定没有公安监管才开始正式使用的；1 例患者是因胃痛难忍在朋友介绍下开始使用的（为止痛），其他患者则是受环境影响基于好奇使用的。按患者描述，“烟粉”在其所在地较易获得，且价格实惠（每克/支300～500 元），使用人员较多，易上头，体验感高，而且公安不抓（只抓“烟粉”制造者和贩卖者，不抓吸食者）。由此看来，11 例患者并没有意识到滥用“烟粉”的客观危害（一不知道自身出现的症状和滥用“烟粉”有关；二不清楚“烟粉”滥用会形成依赖），这也造成了绝大多数患者缺乏治疗动机。另外，滥用人员身边聚集了很多物质滥用者（以滥用海洛因和卡哇潮饮人员为主），该问题可能和本地文化有关。总而言之，从心理治疗角度来看强化治疗动机、纠正对滥用“烟粉”的错误认知都将是干预的重点[2]。

1.2.2 心理测评：了解患者人格及心理状态，为心理干预提供参考方向

考虑到11 例患者均无严重精神障碍，且自知力完好，所以本次测评选用自评量表，主要为卡特尔人格测试（16PF）和90 项症状自评清单（SCL-90）。16PF 结果显示，11 例患者均具备“乐群性和怀疑性高”的特点，即外向且固执，这说明滥用“烟粉”者人格特征中存在共同之处。SCL-90 测评结果显示，有焦虑症状者6 例，其他人心理状态良好。但SCL-90 的测评结果和心理访谈期间了解到的患者情况有一定差异，访谈时患者称烟粉使用期间很容易暴躁和偏执，但在测评结果中患者们在敌对和偏执维度上得分均在2 分以下，处于正常水平，部分患者在敌对项上的分值的确略高，但依旧未到达异常值。而造成这一差异的原因和“烟粉”作用于人体的药效时长有关。从整个测评结果来看，在未来的心理干预过程中关注人格和情绪因素也是必不可少的环节。

1.2.3 心理干预：认知行为治疗为主，支持性心理治疗为辅

考虑到成瘾问题属于高复发性疾病，其心理干预重点是放在复吸方面，而已有证据表明认知行为疗法对成瘾复吸问题可以起到较好干预效果，所以本次干预主要方法选用认知行为疗法、支持性心理治疗则作为辅助方法。干预重点将放在成瘾常识的心理教育、识别和吸“烟粉”有关的自动化思维，并针对负性自动化思维进行处理、讨论复吸及相关干预措施[3]。由于我院针对成瘾患者开设的是疗程治疗，所以患者住院天数相对较久，也为心理治疗提供了便利条件。所有患者住院期间均接受了不同程度的认知行为干预。

干预分三阶段完成，第一阶段主要开展支持性心理治疗，以建立良好咨访关系、了解患者基本资料、对患者复吸问题进行个案概念化为首要任务，借机强化治疗动机。在个案概念化的过程中发现，绝大多数患者存在悲伤、无望和焦虑情绪，尤其是在对比同龄人已经事业有成时，这种悲伤、无望和焦虑情绪更为明显，而当这些负面情绪出现时“自己什么也没有”“我老婆会和我离婚”“我赚不到钱”“我还不起房贷了”等自动化思维则随即产生。另外，在概念化过程中发现，11 例患者中有10 例患者有酗酒经历。由此可知，患者们存在想反复利用“烟粉”或“酒精”达到麻痹自己的目的。除上述外，在个案概念化过程中还发现，患者们的无望感主要源于文化程度低和没能力工作两点。该阶段主要以形成初步的个案概念化为结束依据。但个案概念化是贯穿整个治疗过程中的，所以后期干预过程中还会继续完善概念化内容。

第二阶段主要计划是基于认知三角对患者呈现出的自动化思维、中介信念以及核心信念进行处理（因时间限制中介信念和核心信念讨论较少）。本阶段利用到的工具和方法主要有负性思维记录表、损益分析表、饼形图、证据分析法和认知连续体法。针对患者普遍存在的悲伤、无望情绪，利用负性思维记录表进行深入讨论，帮助患者理清负面情绪源于自动化思维，并对自动化思维的真实性进行证据分析。经过数次个体咨询后，绝大多数患者负面情绪的主观评分分值均有所下降，而且能够清晰的认识滥用“烟粉”是无效的解决问题的方式。本阶段主要以患者学会利用负性思维记录表、能意识到无效解决方式改变不了客观现状为结束依据。

第三阶段主要是讨论复吸及处理措施。利用想象暴露的方式反复与患者讨论复吸场景，并对危险场景和事件进行逐级分类。在患者出院前和患者讨论出院后随访计划（2 个月随访一次，但遇紧急情况可及时联系心理医生）和复吸的处理方式，并再次告知患者成瘾疾病属于高复发疾病，要持科学、客观态度积极应对。上述是整个心理治疗过程。在干预过程中发现，有2 例患者存在“以贩养吸”问题，虽然“烟粉”未被列入毒品行列，但该行为依旧很危险，为此单独开设了一堂法律常识科普课。

1.3 治疗结果

11 例患者平均住院31.2 d。通过三阶段干预工作，患者对烟粉和依赖均有了科学认识。想象暴露阶段经过反复逐级暴露，最后11 例患者对烟粉都处于低渴求状态。每例患者出院前均作出了不再使用“烟粉”的承诺。患者出院后进行随访，于2022 年9 月中旬发现1 例患者复吸“烟粉”（患者称在家无意间发现过去剩余的“烟粉”没控制住导致复吸），另1 例患者出院2 个月没有复吸“烟粉”，但改为滥用右美沙芬片（患者称在朋友强烈推荐下开始尝试使用），这2 例患者已经回院复诊。从随访结果看，2 个月内复发率为18%；2022 年10 月初随访发现1 例患者近1 周在滥用“上头电子烟”，主要成分不详，其他患者未复吸，且未复吸患者中有2 名已经找到新工作，开始了新的生活；2022 年12 月初随访11 名患者，均处于操守中，未复吸。从每2 个月的连续随访中发现，出院后2 个月内复吸的可能较大，而后复吸率逐渐降低。从随访结果来看，心理干预（认知行为疗法）对“烟粉”滥用患者的确起到了积极效果，而且效果持续时间较久。

2 讨论

从心理教育角度看，发现患者和家属对“烟粉”主要成分和危害存在严重的错误理解。关于“烟粉”，社会上流传的其实有2 种，一种以氟胺酮为主要成分，一种以依托咪酯为主要成分。2022 年6 月，国家禁毒委发布的《2021 年中国毒情形势报告》中提及了“烟粉”，明确称现阶段流行的烟粉主要成分是依托咪酯，并将其定为毒品替代物质[5]。从我院实际收治的患者来看，尿检也同样未检出氟胺酮成分，加上本地公安的公告，已经可以确认当前流行的烟粉主含依托咪酯成分。而网络上传播的关于“烟粉”即氟胺酮的说法并不严谨，甚至有很强误导性。在心理治疗过程中发现，部分患者或家属过往以网络答案为准以讹传讹，致使在心理教育环节遇到不少阻碍。为此，医院组织了几次“烟粉”专题讲座、张贴“烟粉”科普海报才一定程度上纠正了患者错误认知。

从心理治疗过程来看，发现依赖”烟粉”患者比滥用海洛因、冰毒、K 粉的患者具有更好依从性。过往在面对滥用海洛因、冰毒和K 粉患者时，很难开展系统的心理治疗，绝大多数患者在接受一两次心理治疗后便开始拒绝甚至根本不愿接受心理治疗。而“烟粉”患者不管是主动入院还是非主动入院，对心理治疗均有较好依从性，这为系统的心理治疗提供了基础性条件。不过值得注意的是，患者的依从性不是完全自发性，是基于心理治疗师共情与接纳的前提下逐步产生的，这一点从患者们对待心理治疗师和其他医护人员的态度中能够感受到。

从心理治疗要点来看，住院期间从临床角度给患者贴上“病人”标签很重要[6]。需要让患者充分理解到医院是治疗疾病的专业医疗场所，而入住者是需要治疗的患者。之所以强调这点是因为11 例患者都没有“患病”的概念，提及“烟粉”第一反应往往就是“不需要刻意戒”，但烟粉依赖本质上属于物质依赖归为成瘾疾病，只有让患者真正理解自身的患病事实才有可能让患者认真对待治疗。同时，该点也是深入讨论患者负面认知的前提，需要让患者意识到自己的负面认识是基于自己患病基础上的，伴随药物治疗和心理治疗的起效当疾病好转时，相关负面认知也会减少。

从疾病特征角度来看，心理治疗到后期一定要讨论复吸问题。绝大多数人未想过自己会复吸，但成瘾疾病属于慢性的、容易复发的、复杂性脑病，疾病特征预示着该病有极高的复发率。而在心理治疗过程中意识到“烟粉”危害却不愿意讨论复吸相关事情，持“走一步看一步”“计划没有变化快”观点的人员出院后更易复吸。本文中2022 年9 月中旬回院复诊的1 例患者就是不愿讨论复吸问题者。因此，引导患者积极思考复吸相关事情也是心理治疗中不可缺少的环节。

从心理疗法角度来看，当前全球有数百种心理疗法，但反复经过循证且国际社会认可度最高的无疑是认知行为疗法，从后期对患者或家属的随访情况来看，也证实了系统的认知行为治疗对“烟粉”依赖者确有明显效果，值得进一步研究。

3 建议

“烟粉”一类毒品替代物和传统意义上的毒品有很大区别，毒品的成瘾性更强，部分毒品戒断过程中还有明显的躯体不适，但以依托咪酯为主要成分的“烟粉”在戒断过程中未发现有明显躯体不适。从复吸周期来看，烟粉复吸周期似乎也比毒品复吸周期要长。对于首次戒“烟粉”的患者，如能给予积极的引导和治疗，或可协助他们回归正常生活。依托咪酯本身是非列管物质，但有关依托咪酯的动物实验表明[7]，该药可能会抑制海马nAChR 功能。另外也有报道称[8]，该药非常规剂量使用有死亡风险，因此对含依托咪酯的“烟粉”还是应严加管控的。另外，针对治疗动机较弱的患者，强化治疗动机，鼓励完成治疗是治疗全程的重点，建议给予高度重视。结合我院治疗经验，治疗前期不建议组织开展团体治疗（建议开展系统的认知行为治疗），因“烟粉”和毒品不同，戒毒品的患者绝大多数都不止戒一次，少则戒数十次，多则戒上千次，他们对毒品危害有深刻认识，团体讨论时会更积极。但戒“烟粉”患者几乎都是首次吸食，被家人发现送入院治疗，治疗前期他们很少能充分意识到“烟粉”的危害，如果将他们聚集在一个团体，很容易出现互相交流“货源”“买卖价格”“贩卖利润”“互留联系方式”等问题，加之当前“烟粉”区域性泛滥严重，本院收治的11 例患者中就有居住在同一个城区的，为避免出院后彼此相互影响，所以治疗前期不建议开展团体治疗，待患者对“烟粉”危害有一定认识，再评估考虑是否开展团体治疗更稳妥。