基于气血水理论分期论治蛛网膜下隙出血后脑积水

王丽霞,张根明,李姗珊,马海婷,仪 凡

继发于蛛网膜下隙出血(SAH)的脑积水,是导致神经功能进一步损害的原因之一,其头颅CT特征为脑室扩大、双额角径或颅内径>0.33[1]。急性阶段可见意识障碍、急性颅内压增高甚至发生脑疝,慢性阶段则表现为智能减退、小便失禁、步态不稳三联征[2]。目前,西医治疗仍以手术为主[3],根据《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》[4]推荐,急性症状性脑积水病人可进行脑脊液分流术,慢性症状性脑积水病人应进行永久性脑脊液分流术,其实质是通过脑脊液引流改善神经功能,可有效降低颅压、解除积水、改善意识水平、预防脑疝、降低慢性脑积水的发生率,但存在感染、出血、引流不足、引流过度、分流管阻塞等并发症以及二次手术的风险,且受手术适应证、经济条件等因素限制,预后差异较大[1]。中医气血水理论阐释了人体气血津液在生理及病理之间的联系,本研究基于这一理论提出蛛网膜下隙出血后脑积水的病机认识,并依此制定相应的中医治法,以减轻病损程度,缓解临床症状,提高病人生存质量,减轻诸多不良反应带来的经济负担,为脑积水的治疗提供新的思路。

1 气血水理论及其源流探析

气、血、水是构成及维持人体正常生命活动的基本物质,气在人体内运行不息,是生命活动的原动力;血和津液均由水谷精微化生,血液营养滋润全身,维持精神活动;津液滋润濡养全身,排泄代谢废物。气血水3者形质各不相同,各司其职,但也在生理上互生互化、在病理上相互影响[5]。

气血水理论的基础建立在《黄帝内经》对于气、血、津液3者关系的论述上。气无形而主动,气主煦之,推动着血与津液的运行,《素问·六节藏象论》言:“气和而生,津液相成,神乃自生”,《灵枢·脉度》言:“气之不得无行也,如水流,如日月之行不休”。津、血两者可相互滋生、相互转化[6],即“津血同源”。正如《灵枢·痈疽》曰:“中焦出气如露,上注溪谷,而渗孙脉,津液和调,变化而赤而为血。”运行于脉内的血液,由津液与营气构成,其津液可在机体需要时渗出脉外,弥补脉外津液之不足;运行于脉外的津液也可渗入脉内,从而化生血液。这是气血水在生理上的关系阐述。到了汉代张仲景提出“气分、血分、水分”“血不利则为水”的概念,将气血水作为辨证论治依据,如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中“经为血,血不利则为水,名曰血分”描述了血水同病,在治疗上提出“血水同治”理论,以及活血利水并重、活血促利水、利水促活血3种治法[7],其方药蒲灰散、当归贝母苦参丸等均体现了上述思想。清代唐容川的《血证论》亦丰富了“血水同治”理论,“失血家往往水肿,瘀血化水,亦发水肿,是血病而不离乎水也”“血积既久,亦能化为痰水”“气生于水,即能化水,水化于气,亦能病气,气之所至,水亦无不至焉……总之,气与水本属一家,治气即是治水,治水即是治气”。此外,日本古方医家吉益南涯首创“气血水”学说,认为“万病皆一毒,然毒无形,必乘有形之气血水三物,其证乃见”,“三物之精,循环则为养,停滞则为病,失其常度,则或急或逆,或虚或实,诸患萌起,各异其状”,气血水郁滞不行导致气血水三毒,治疗重在祛此三毒[8]。

2 以气血水辨证SAH后脑积水

2.1 关于SAH后脑积水的病机思考 古代对SAH后脑积水认识有限,论述较少,现多根据其临床症状归属为“解颅”“头痛”“眩晕”“痴呆”“痿证”的范畴[9]。近年来,对于SAH后脑积水的研究逐渐增多,王松龄认为“出血导致血瘀水蓄,瘀而化热蕴毒,浊毒扰神蔽窍,致使内风更盛”,宜清热凉血、逐瘀泄浊、解毒息风[10]。王流云等[11]通过观察,从水瘀论治慢性交通性脑积水的临床疗效,认为此法能显著提高临床疗效及病人的生活质量。马小真[12]认为SAH后脑积水慢性期耗损脾胃之气,造成脾虚津液无法被固摄,津液分泌过多,同时瘀水交织,耗损阳气,故以脏腑脾虚为本,水湿泛滥为标,兼阳气不足,应以“健脾利水,温阳化气”为基本治法。纵观各医家经验,本研究认为SAH后脑积水乃津液代谢失常所致,SAH后各种病理因素影响脑窍内津液的生成、输布与排泄,导致脑脊液或产生过多,或吸收障碍,或循环受阻,则津液运行停滞,发生脑积水。本研究将SAH后脑积水病机归纳为瘀血阻窍、津行不畅,并针对脑积水形成的急慢性阶段进行分期辨证,即急性期时病理因素以瘀血为主,其作用于津液的生成、输布与排泄3个环节,导致津液停聚,发生急性脑积水;进入慢性期,积水不化,耗伤阳气,肾阳不足,气不化水,反过来进一步加重积水程度,病程迁延,久病入络,瘀水难消,脑髓受压,髓减脑消。

2.2 因瘀致水是急性期发病的始动环节 SAH后血溢脉外,阻于蛛网膜下隙,沉积未祛即为瘀血,瘀血成为影响脑窍内津液的产生、输布与排泄的重要因素。病理状态下,瘀血阻滞津血交换的通道,导致津液渗入脉内受阻;瘀血阻滞,血行不畅,津液外渗增多,化而为水;瘀血乃有形之邪,固定不移,若凝聚成块,则阻塞津液输布之道路[13]。在上述3方面影响下,脑内津液停留积聚,发为急性脑积水。脑内水邪泛滥,闭塞清窍,故见神昏不清;水邪上扰清空,故见头痛头晕;水邪下犯胃腑,气逆于上,故见恶心呕吐等。急性期病机特点以瘀、水为要。若在急性期瘀血未除,水邪未祛,病情迁延,则易转入慢性期。

2.3 阳气不足既是水邪停聚之果,又是积水增多之因 脑内津液停聚,积水本身可作为病理因素继续影响津液的代谢过程。津液生成、输布与排泄的过程受体内多种脏腑共同调节支配,任何相关脏腑功能出现失常,都会导致津液代谢障碍。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”机体各脏腑如肺、脾、肾、胃、小肠、大肠、三焦、膀胱等均参与津液代谢,其中肺、脾、肾三脏起着重要作用,尤其是肾脏发挥着关键作用。肾主水,肾气分肾阴、肾阳,肾阴主濡养、调控,肾阳主推动、温煦、促进,肾中阳气不仅通过气化作用吸清排浊,而且通过温煦推动作用促进其他脏腑运输津液[14]。而水为阴邪,长期停聚易消耗人体阳气,造成肾阳不足,则肾阳温煦推动力弱,气不化水,津液输布失常,故愈发加重津液停蓄,即颅内积水日渐增多[12]。

2.4 久病入络,气血津液渗灌失常 颅内瘀血与水饮经久不化,病理产物的堆积进一步阻滞气机运行,气滞则血行不畅,旧瘀易生新瘀,瘀血顽固难除,堵塞于更加细小的络脉。根据络病理论,络脉属经脉分支,纤细交错,数量繁多,遍布全身,而头部为手足三阳经交会之际,气血尤为充盛,故其络脉系统更加丰富[15]。络脉的生理功能是输送渗灌气血津液,加强沟通联系即运转神机,若瘀阻络脉,津血交换的孔窍受阻,则津血渗灌失常,神机不转,津液吸收障碍,脑积水迁延难愈。积水体积日渐增大,积累于脑室内则会造成脑室扩大,相应脑髓受压,使其不能发挥司运动、统感官、思明辨的作用,故大部分病人出现步态不稳、姿势异常,甚者逐渐出现情绪不稳、思维迟钝、言语笨拙。脑室扩大还可压迫脑内脉络,阻碍其气血津液渗灌营养,脑窍失养则髓海空虚,精神症状加重至意识淡漠、健忘痴呆、困倦嗜睡。发展至后期,久病及肾,肾气蒸化功能失调,膀胱开阖无度故出现小便失禁。

2.5 气血水病变与现代发病机制的联系 目前,临床主要以脑脊液的循环流动理论指导治疗[16],基于循环流动理论,现代学者认为急慢性脑积水发病机制不尽相同:当血液刺激脑室脉络丛分泌脑脊液增多、血凝块堵塞导水管或室间孔、蛛网膜绒毛堵塞及膨胀造成吸收障碍时,就会发生急性脑积水[17]。而慢性脑积水多考虑属于交通性脑积水,病理机制可能为红细胞通过炎症反应刺激胶原大量合成,引起蛛网膜颗粒纤维化从而阻碍脑脊液的吸收[18];同时,纤维化继发的蛛网膜下隙粘连导致动脉搏动障碍,使脑室内时相性搏动压力增大,进而使脑室扩大[19]。而中医解释瘀血通过影响津液的生成、输布与排泄3个环节而导致津液停聚,类似于SAH后血性残留物质参与脑脊液的分泌、循环与吸收环节,导致脑脊液蓄积;中医解释气的推动作用减弱,脏腑经络生理活动减弱类似于蛛网膜下隙粘连导致的动脉搏动障碍等生理活动减弱;中医解释久病入络,气血津液渗灌失常类似于蛛网膜颗粒纤维化阻碍脑脊液吸收。综上所述,气血水理论与现代发病机制之间存在相似之处,其微妙之处有待继续勘探查证。

3 基于气血水理论治疗SAH后脑积水

基于上述病机认识,SAH后脑积水宜行分期论治。对于急性脑积水病人见神昏闭窍、头痛剧烈、呕吐等,经影像学确诊,当急则治其标,防止病情加重、恶化[13],应积极进行手术分流,清除蛛网膜下隙和脑室内血性脑脊液,引流积血,以降低颅压,醒神开窍,降低慢性脑积水的发病率,中医可适当给予活血化瘀治疗。对于已经形成的交通性脑积水,进行永久性脑脊液分流术,在围术期可给予病人汤药治疗,以扶正祛邪为则,以补肾温阳活血利水为法。温补肾阳,化气行水,瘀水并治,活血化瘀时应善用破血逐瘀药物祛络脉之瘀,以祛水饮之邪[20]。

3.1 急性期以逐瘀为要 急性期瘀血影响脑窍内津液的产生、输布与排泄,是水邪产生的始动因素,若未能积极祛除瘀血,则致水蓄颅脑。瘀水互结,留滞不去,蕴积脑窍,进一步阻遏气机,气机运行不畅则郁而化火,火热之邪炼液成痰,诸邪胶结则易内生毒邪,损伤脑髓,引动肝风,“出血导致血瘀水蓄,瘀而化热蕴毒,浊毒扰神蔽窍,致使内风更盛”[10]。瘀血不祛则诸邪伏起,故发病急性期应以逐瘀为要,活血化瘀,防止风火热毒乱象丛生。若临证时已显现风火热毒之象,应视风、热、毒的程度深重尽早辨证应用泻火解毒息风之法,防止病情恶化。

3.2 慢性期重视化气行水 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》言:“病痰饮者,当以温药和之”,水为阴邪,得温则行,遇寒则凝。又因积水不化,耗伤阳气,气不化水,进一步加重积水程度,此是病程迁延的关键因素,故慢性期的治疗过程中应始终重视顾护阳气,即温阳化气。肾为五脏阴阳之本,肾阳为一身阳气之本,恢复肾的气化功能是温阳的根本,而肾阴肾阳皆以肾中精气为物质基础,酌加温阳之品的同时应适当给予填补肾精之品。治以温肾阳补肾精,以充实肾气,以助气化,化有形为无形,则水邪自去。

3.3 血水同治贯穿始终 基于SAH后脑积水的中医根本病机为瘀血阻窍,津行不畅,生理上“津血同源”,病理上“血水同病”,治疗上亦应血水同治。《血证论》言:“须知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,则痰水自消”,血水同治思想体现在治疗全程。急性期因瘀致水,以逐瘀为要,活血以利水;慢性期温阳补肾兼顾活血利水,活血利水并重。瘀血与水邪在整个发病过程中既是病因又是结果。另外慢性期瘀水交织,进一步阻滞气机,影响津血运化,阻于络脉,即久病入络,一般的活血化瘀药物恐力量不足,治疗上可酌情添加破血逐瘀之品,加强祛瘀之效。

3.4 临证方药选择 急性期治疗以活血逐瘀为主,根据风热火毒证候显现的轻重程度,兼以清热解毒、凉血熄风,方药可选用血肿消方[10],源自王松龄教授临床经验方,针对瘀、热、浊、毒辨证用药,全方共7味药:三七12 g,大黄6 g,莪术10 g,川芎12 g,黄芩10 g,茯苓40 g,蒲黄12 g。三七甘缓温通,苦降下泄,散瘀止血,“止血无留瘀之弊,活血无出血之虞”;大黄既能泻热通肠,又可凉血解毒、行瘀破积,二者共为君药,共奏活血祛瘀、清热解毒之效。莪术破血逐瘀,蒲黄止血散瘀兼利水,川芎为血中之气药,辛温升散,上行头目,3药合为臣药活血化瘀。黄芩味苦性寒,助大黄清热解毒,茯苓淡渗利湿,为佐药。诸药合用,药简力专,有破瘀、泄浊、解毒之功。另外,大黄功擅通腑泄浊,“肺与大肠相表里”,腑气通畅则肺气宣通,预防SAH后的并发症肺部感染。

慢性期方药可选用肾气丸“补精之虚以生气,助阳之弱以化水,使肾阳振奋,气化复常[21]”,再配伍活血利水药物临证加减,具体如下:黑顺片10 g,桂枝10 g,生地10 g,熟地10 g,山药30 g,酒萸肉10 g,泽泻10 g,茯苓10 g,牡丹皮10 g,鹿角胶10 g,枸杞子10 g,五味子10 g,怀牛膝10 g,车前子15 g,益母草30 g,烫水蛭3 g,醋莪术10 g,泽兰10 g,水红花子10 g。方中黑顺片大辛大热,补火助阳;桂枝辛甘而温,温通阳气;鹿角胶性温补肝肾,此3药温补肾阳,以助气化。肾精化生肾气,肾气分肾阴肾阳,二者相互制约,相互为用,《类经》有言:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”,故少量温阳药配伍大量滋阴益精药如地黄、山药、山茱萸、枸杞子、五味子等,寓阴中求阳之义。牡丹皮、益母草性微寒活血化瘀,以温药相伍去其寒凉之性;莪术、水蛭破血逐瘀,以祛日久不散、固定不移之瘀血,去瘀则津液代谢通畅,水邪自消。怀牛膝善活血逐瘀,补肝肾,强筋骨,又能利水下行;泽兰、水红花子活血化瘀兼能利水;茯苓、泽泻、车前子利水渗湿泄浊。诸药合用,滋阴益精以助阳化气,活血化瘀以祛除水邪,共奏补肾温阳、逐瘀利水之效。临证若见尿频、小便失禁,加菟丝子、覆盆子固精缩尿;若见日间精神不振,加石菖蒲、郁金化痰开窍解郁清心。肾气丸配伍活血利水药物,既能益肾温阳以化气行水,又能活血以利水,正邪兼顾,以防水邪复生,另外补肾熄风以稳定血管、防止再出血,开窍解郁、固精缩尿以改善病人精神不振、遇事善忘、排尿障碍等症状,帮助其提高生活质量,减轻治疗负担,有助于回归社会。

4 结语与展望

SAH后脑积水病程长,临床症状多样复杂,病情容易波动,近年来随着胶质淋巴循环理论的提出以及脑膜淋巴管的发现[22],脑脊液循环动力学机制更加复杂,脑积水的治疗手段也面临更多挑战。中医的“整体观念”与“辨证论治”对疾病的动态评估、疗效和预后有指导作用,可发挥长足优势。在治疗过程中,应始终把握气血水3者的动态变化及相互作用关系,根据不同时期的病机特点辨证施治,进一步形成分阶段治疗方案。急性期以活血逐瘀为主,在始动环节积极抑制积水产生,并针对风火瘀毒证候变化动态调整清热解毒、凉血熄风方药配比,使治疗更加灵活精准,有的放矢;慢性期温阳补肾,活血利水,在外科手术治疗基础上辅以围手术期汤药治疗,有利于减轻脑积水程度,减轻病损程度。为方便病人的长期治疗用药,还应深入研究证候规律,以期进一步探索完善中药的给药时机、方式与剂量,为脑积水的治疗提供新的思路。