《伤寒论》中心悸诊治理论及用药规律初探

贾天莹,王凤荣

成无己认为:“悸者心忪是也,筑筑惕惕然动,怔怔忪忪,不能自安者是矣。”心悸是指病人心中出现自觉悸动,惕惕不安,甚至不能自主的一类病症,常因情志、劳累等因素诱发。由于各种原因引起的心功能不全、心律失常等以心悸为主症的病人,都属于中医心悸论治的范畴[1]。心悸,作为病名首次出现在东汉医家张仲景所著的《伤寒杂病论》中。

1 病机概述

《伤寒杂病论》由《伤寒论》和《金匮要略》两部分构成。《伤寒论》内可见心悸、心中悸、心下悸、心动悸[2]。其中“心下悸”是因中焦及下焦的病变所致,病因着重于内虚及停饮两方面,其余3者共同的病机是内有少阴心虚外有邪扰[3]。《伤寒论》所论之悸,均由伤寒或其变证所致,该症状在伤寒病的发生与发展的过程中有较大的意义,在病机分析与指导治疗方面亦有关键性的作用[4]。

1.1 阴阳失调导致心悸

1.1.1 太阳病误下导致心悸 太阳病是机体受到外感热病侵袭的初期阶段,此时外邪侵袭人体,正邪交争表现在肌表,因此太阳病的属性属于表实证,正如张仲景提出太阳病的辨证提纲为“脉浮,头项强痛而恶寒”一样。《伤寒论》第51条、52条云:“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤”“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤”[5],指出,凡是太阳表实证,不是尺脉微,尺脉迟的病人,都可以用麻黄汤发汗来治疗太阳表实证。而《伤寒论》第49条中张仲景认为太阳伤寒初起已发热时,没有用麻黄汤发汗,反而用攻下的方法,徒伤里气,导致病人身重心悸。张仲景认为这种情况可应用发汗解表、驱邪外出的方法治疗。

1.1.2 少阳病误下导致心悸 成无己认为“邪在少阳,为半表半里,以吐除烦,吐则伤气,气虚者悸。”吐下则伤气,气虚则导致心悸,《伤寒论》第265条提出少阳发汗后谵语,此证属于胃不和。因此张仲景认为,胃不和是导致心悸的重要病因。吴谦在《医宗金鉴》中提出少阳病治疗的3个禁忌:禁吐、禁汗、禁下[6]。如果误治使病人吐下,则伤病人胃气,亡其津液,则会导致病人心悸。尤在泾也提出“吐则伤阳,阳虚而气弱则悸;下则伤阴,阴虚而火动则惊。”张仲景在《伤寒论》中第264条再次提出少阳中风后,如果病人有胸满而烦的症状不可一味吐下,其认为少阳主相火,同时又被风邪侵犯,风火之邪循经上扰,治疗应该和解枢机,但是如果医者认为胸满而烦为实邪阻滞从而用吐下法治疗,势必耗伤气血,从而出现心悸等症。

1.1.3 发汗过多导致心悸 《素问》中对“汗”的定义是阳加于阴谓之汗[7]。人体的阳气可以使津液的蒸腾汽化,津液蒸腾汽化之后再次从汗孔排出,此时排出的液体为汗液。李中梓云:“心之所藏,在内者为血,发于外者为汗,汗者心之液也。”汗出过多则会耗伤心气,因此在《伤寒明理论》中成无己认为心悸的病因之一是气虚,病人气虚从而导致心悸,而发汗过多,会导致心阳不足。正如《伤寒论》中第64条叙述:“发汗过多,心下悸”,此条心悸的特点是叉手自冒心,欲得按。而在《伤寒论》第88条麻黄汤的禁例中:“汗家,重发汗,必恍惚心乱”,张仲景认为平素多汗禁用发汗药物,否则阴阳两虚,心神失去濡养,从而心神外越,进而心悸恍惚心乱。

1.2 气血不足导致心悸 《灵枢·决气》中提到:“余闻人有精、气、津、液、血、脉,余意以为一气耳”,即精气血津液脉都可归入“气”这类概念。《内经》认为,气在经络中运行,维持着人体的生理功能,当气的运行出现障碍,就会产生疾病[8]。传统医学的观点认为心脏能否正常搏动,血液本身的充盈和心气的充沛尤为重要,心悸就是因为心脏气血不足,从而无法滋养心脏,导致搏动紊乱[9]。《金匮要略》提及寸口脉弱则为悸,确切提出了心气血不足会导致心悸。

1.3 水饮内停导致心悸 《金匮要略·痰饮咳嗽病》中有云:“水饮停下,甚者则悸”,可见心下悸是水饮内停的主症之一。《伤寒论》第82条真武汤证:太阳病汗出不解,病人发热亦未缓解,从而出现心下悸。张仲景认为少阴肾阳的不足,从而不能化气行水,导致水气凌心的心悸。第356条张仲景针对伤寒厥而见心下悸,其以水液输功能失常而论,伤寒见厥,则阴寒于内,阻遏胃气运行,而水液不布,停于心下,心阳受扰,故见悸动[10]。第127条:“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸”,指出病人在外感病过程中因饮水过多,导致中焦水停,损伤心阳,导致心悸。

2 治法方药

2.1 调节阴阳 《素问·阴阳别论》中提出,由于阴液和阳气与汗的生成关系密切,因此后人将本句中阴阳的内涵扩展为阴液与阳气,用以说明汗的形成过程[11]。发汗过多会导致心阳虚,心脏失去阳气的鼓动,则会悸动不安,《伤寒论》中应用桂枝甘草汤通过调节心阳虚来缓解心悸症状,桂枝甘草汤作为治疗心阳虚的祖方,在《伤寒论》中有诸多应用。第67条中,张仲景使用苓桂术甘汤来治疗心下逆满,气上冲胸,心悸头眩等症。第65条中张仲景用茯苓桂枝甘草大枣汤治疗发汗后脐下悸的病人,茯苓桂枝甘草汤在治疗心阳虚欲做奔豚时重用茯苓以增强利水排湿之功效。第386条理中丸证后的加减法提及:“悸者,加茯苓二两”也是此用意。有研究表明,桂枝甘草汤及其有效成分可能以增强ATP酶的活性而改善心肌细胞的能量代谢与调节细胞内外的离子浓度,并且提升一氧化氮(NO)的含量以保护心肌功能,从而减少缺血再灌注对于心肌的损伤[12]。《伤寒论》第112条中使用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤来治疗心阳虚惊狂导致的心悸。此方乃桂枝汤加减而来,去掉芍药,是由于桂枝汤中芍药酸苦阴柔,不利于心阳的恢复,牡蛎、龙骨敛阴潜阳、重镇安神。“亡阳”证易生痰浊,故用蜀漆除之,上述药物合用,共奏镇静安神、温通心阳兼祛痰浊之功[13]。《素问·灵兰秘典论》中论述了心为君主之官,胆为中正之官,心主神志,说明了人体精神活动中起主宰作用的是心,而胆主决断,也意味着胆可影响某些精神活动。心胆在神志上相辅相成,相互为用。《灵枢·形气脏腑病形篇》曰:“胆病者……心下澹澹,恐人将捕之”。明代《医学正传》记载:“惊悸怔忡之候……或因悸气入胆。”由此可见心胆气虚是心悸产生的重要机制。《黄帝内经》有云:“凡十一脏,皆取决于胆”,由此可见,胆气疏畅是肌体各脏腑正常运转的重要保证。如果胆失疏泄,三焦气化不利,则可致机体水饮内停。在《伤寒论》第96条有云:“伤寒五六日,中风,往来寒热……或心下悸……小柴胡汤主之” 针对邪犯少阳,枢机不利的病机导致的心悸,张仲景使用小柴胡汤来和解少阳,畅达气机。方中柴胡苦平微寒,疏利少阳,可外解少阳之邪;黄芩苦寒清邪火,可内消少阳之邪热;柴胡、黄芩相伍可外透内泄解少阳之邪热;半夏与生姜配合使用,可使胃气调和,降逆止呕。半夏辛开苦降,助柴胡走表兼助黄芩治里,人参、甘草、大枣合用,培木和中,扶助正气,去滓再煎,浓缩药汁,令药味醇和[14]。孙静等[15]研究显示,柴胡龙骨牡蛎汤加减对治疗稳定型心绞痛、心律失常、失眠等疾病均有治疗作用,其中大黄清肝经郁热以及柴胡、黄芩和解少阳是根本作用。

2.2 调节气血 《伤寒论》第102条:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”。伤寒仅仅出现二三日即出现心烦、心悸症状,张仲景认为此证原本就里气虚弱,再受邪扰,应该使用小建中汤治疗,小建中汤在桂枝汤原方基础上再加饴糖及双倍芍药而成。桂枝汤是治疗营卫不和的主方,在此基础上重用饴糖为君药,甘温补中缓急止痛,倍用芍药可以养血益阴,即在补脾的同时可以平肝胆之气,还可缓解筋脉拘挛。诸药合用,可使脾胃正常运化,气血充沛,阴阳、营卫协调,则其病自愈[16]。当病人出现脉结代,心动悸的心阴阳两虚的症状时应用炙甘草汤调补阴阳,气血以复脉。研究表明,炙甘草汤能够有效抑制细胞的过度自噬,其作用机制可能是通过自噬以及调控磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/蛋白激酶B(Akt)/哺乳动物雷帕霉素靶体蛋白(mTOR)信号通路而防治心肌缺血再灌注损伤(MIRI)所致的心律失常[17]。刘德山教授认为炙甘草汤不同于西药的单向调节作用,所有的心律失常都可以用炙甘草汤来恢复正常心律[18]。

2.3 利水通阳 早在内经当中心与肾的关系论述的就已经很完善了,《灵枢·经脉》曰:“肾足少阴之脉……其支者,从肺出络心,注胸中”,其已经论述了心与肾在经络上的联系。唐·孙思邈在《备急千金要方·心藏方》中认为心属火,肾属水,心肾水火既济。在中医理论中,五都有水火的属性,心主一身之阳,位居于上位,其性属火。肾主一身之阴,位居于下位,其性属阴。心火、肾水相互制约,如果肾水不足,则不能抑制心阳,水不济火。同时心血、肾精同源互化,心血可以充养肾精,肾精又能化生心血,心肾精血之间互相转化,互相滋生,是心肾相关的物质基础[19]。《金匮要略》中关于痰饮的形成是由于病人饮水过多,水湿运化不及,停聚于胃,故而突发气喘胸闷,甚则水气凌心导致心悸,伤寒论中也有所提及此病因。《伤寒论》第82条真武汤证,张仲景针对过汗伤阳,太阳表邪不解伤及少阴,从而导致少阴肾阳不足,不能利水,导致水气上凌于心导致心下悸,张仲景也提到了水在肾,心下悸,因此用真武汤扶阳以镇水。《伤寒论》第356条伤寒厥而心下悸,张仲景治疗水厥使用茯苓甘草汤温阳化饮。张仲景在《金匮要略》中对有饮停隔间,扰及心胃,水饮凌心而致心悸者,治宜酌饮降逆、宣阳制水,张仲景用小半夏加茯苓汤。《伤寒论》第96条小柴胡汤证的加减方法中,治疗心下悸同时小便不利的病人,加四两茯苓的同时去掉黄芩。 针对下焦饮逆导致病人脐下悸,张仲景使用五苓散来温化下焦,这与“奔豚气病脉证治”中苓桂草枣汤的脐下悸同属于下焦水饮。若水饮盛,阳气郁滞张仲景在《金匮要略》中论述了水饮导致心下悸者,可用半夏麻黄汤治疗。由此可见张仲景在面对水饮导致的心悸时,多用茯苓,《神农本草经》记载茯苓“主恐悸”[20],由于茯苓可“利小便”,化水饮从而平心悸,该机制与张仲景使用茯苓利小便、宁心悸一致[21]。顾平等[22]通过文献归纳中药复方治疗心悸的遣方用药规律得出结论,治疗心悸症使用频率从高到低依次为炙甘草、桂枝、丹参、麦冬、黄芪、茯苓、党参、当归、生地、酸枣仁、龙骨、牡蛎、白术、远志、半夏、五味子、川芎、赤芍。

3 现代医家治疗心悸的用药特点

古时张仲景喜用桂枝、甘草、人参、芍药、茯苓、柴胡、白术、半夏、黄芩等治疗心悸。经过时代的变迁,各医家对疾病的认识不断深入及对原方应用有所演变,现代医家对于心悸的用药有所不同。根据现代著名经方大师胡希恕在治疗心悸时的经方使用规律来看,桂枝、茯苓、甘草使用率最高[23]。国医大师刘志明教授擅用桂枝、白芍、红参[24]。连文静等[25]根据国医大师治疗心悸处方特点分析使用较多的组合为丹参-麦冬-五味子,其次是酸枣仁-五味子-麦冬组合。张丽梅教授在治疗心悸时则擅用党参、黄芪、桂枝为君,3者共奏益气养阴、温阳活血通脉之功[26]。庄逸洋等[27]对现代医家陈镜合治疗心悸的方药进行数据挖掘结果显示,高频使用药物为甘草、党参、茯苓、白芍等。赵闯等[28]对毛德西教授治疗心悸的方药进行数据挖掘,结果显示常用药物为太子参、麦冬、五味子、甘草、丹参、黄芪、赤芍等。由此可见现代医家较多使用甘草、太子参、桂枝、白芍等温阳滋阴的药物治疗心悸。而古时偏重于用桂枝汤加减治悸。张仲景将桂枝甘草芍药合用,桂枝配芍药,一收一敛,调阴阳,合营卫。桂枝配甘草辛甘助阳,甘草配芍药酸甘化阴,上3药合用,可以温中扶阳。对于水饮内停所致的心悸张仲景则将茯苓白术合用以达到培土利水之功。经此对比可以得出现代医家在治疗心悸时,遵循着张仲景“扶阳气”的理念,同时因人制宜、辨证施治,更偏好于使用药效温和以及滋阴的药物,以太子参代替人参补气滋阴,麦冬安神滋阴等。综上所述,现代医家治疗心悸时重视古方的应用,并在古方的基础上灵活加减及经方叠用的方式以期更佳的疗效。

4 小 结

《伤寒论》中并没有专门的章节论述心悸,对于心悸的辨证散在六经辨证中。通过总结可知心悸病症涉及心、肾、肝、脾、胃等多个脏腑。病因有虚损、惊扰及水饮等,其中张仲景着重强调了误汗、吐、下导致的气血阴阳不足,心失所养导致的心悸。在用药上,张仲景大多选用具有温阳利水功效的药物。纵观《伤寒论》,桂枝作为张仲景治悸的首要药物,大多发挥温通的作用,茯苓则作为治疗心悸的第二要药,可利水行气,水气行则悸消。张仲景学说的特色之一就是“保胃气,存津液”,这种理念在现代医家治疗心悸时也有所体现,现代医家在用药上多选太子参、丹参、白术等药,重视心与脾胃的关系。

综上所述,张仲景在《伤寒论》中论述的心悸病因病机虽不完备,但其理论观念对于现代医学治疗心悸仍有很大的指导意义和价值。