急性暴发性心肌炎在体外膜肺氧合支持下的中医证治探究

陈茂生,周袁申,曾锐祥,郭力恒,张敏州

急性暴发性心肌炎(acute fulminant myocarditis,AFM)是严重的病毒性心肌炎类型,病情进展迅速[1]。AFM是病毒直接侵犯心肌所致,与机体免疫反应相关,AFM病人早期即可出现心力衰竭、心源性休克、严重的心律失常,之后迅速发展为多脏器功能衰竭,病死率极高,应尽早给予生命支持。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是体外生命支持的一种重要手段,使心肺充分休息,为心、肺功能恢复创造条件[2]。近年来,中医学对急性暴发性心肌炎的认识逐渐深化,筛选出较多有效的中药和方剂,采用中西医结合治疗AFM时,应分析病人主要病因病机,辨证施治,整体把握,方能事半功倍[3]。

1 “虚”“毒”“瘀”“痰”为主要病因病机

病毒性心肌炎属中医“心悸”“胸痹”范畴,在国家标准《中医临床诊疗术语》中称病毒性心肌炎为“心瘅”,暴发性心肌炎属中医“脱证”范畴[4]。中医学认为,急性暴发性心肌炎是外感分热湿毒由口、鼻、咽而入,先犯肺卫,由表入里,入侵心脉,邪毒热甚,损耗气阴所致,如叶天士在《温热论》开篇提出:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气属卫,心主血属营”。即病因由口鼻而入,首先犯肺,顺则传至胃,逆则直入心包,揭示了急性暴发性心肌炎传变之快,病情之危重,常逆传心包,内陷营血而加重病情。急性暴发性心肌炎初期的病机关键是“虚”“毒”“瘀”“痰”[5]。

1.1 “虚” 一方面“邪之所凑,其气必虚”,急性暴发性心肌炎病人素体阳虚或心阳耗损过度。另一方面,在疾病急性期,外邪毒盛而伤正气,邪毒热盛入里而伤气阴,症见心悸、怔忡,脉结代,重症者出现心阳虚衰、阳气暴脱;在缓解期或恢复期,心之气血阴阳不足,所以虚是贯穿疾病发展的始终。临床中,暴发性心肌炎在各年龄段均可发病,但以平日身体健康、无基础疾病的青壮年多见,在外感邪毒以后,没有充足的休息,长时间疲劳更易发病[6]。

1.2 “毒” 即外感分热湿毒,“首先犯肺,肺朝百脉”,与心脉相通,邪热湿毒灼伤气阴,阴损及阳,心阳虚衰。毒邪尤宜逆传心包,使心受邪而血脉运转无力,出现休克等。

1.3 “瘀” 即血瘀,心之阴阳两虚,无法推动血脉,血行不畅而致瘀血,甚至凝聚而阻滞血脉,形成心脉瘀阻,心阳极虚,加之瘀血阻脉,均可导致心阳虚衰而暴脱,出现四肢厥冷,神志不清,脉微欲绝等亡阳之侯。

1.4 “痰” 为痰凝。常见于素体肥胖之人,气虚则水液代谢失调,水液不化,输布障碍,痰浊内生,可见凝痰成饮,甚至水邪泛滥而水肿。

2 急性暴发性心肌炎在ECMO辅助下证、治特点

急性暴发性心肌炎中医学目前无明确辨证分型,以益气养阴、活血化痰、温阳祛瘀为主要治疗原则,结合中医理论,分为急性期和缓解期,急性期以心阳暴脱为主,缓解期根据病人症候分为气阴亏虚、邪毒炽盛、气虚痰凝、气虚血瘀、心肾阳虚、肝肾阴虚[4,7-11]。

2.1 急性期 本病急性期以邪胜正虚为主要特点,毒邪为发病关键,正邪相争,邪胜正虚,邪胜持续耗伤正气。《素问》记载:“正气存内,邪不可干” “邪之所凑,其气必虚”,急性期为病人出现严重心功能障碍,药物无法纠正休克的情况,临床上以心阳暴脱证为主,“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”,证见胸闷气促,四肢厥冷,意识不清,冷汗淋漓,脉微欲绝。根据《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》[6],急性暴发性心肌炎在急性期出现严重心源性休克,且药物无法纠正休克时应立即给予ECMO辅助支持,为心肺功能提供强而有力的支持。从中医理论分析,此时邪毒炽盛在血分、阴分,心阳虚极,无力推动血脉,血脉无以温煦,阳气暴脱,ECMO辅助循环,将血液由静脉端引出,由静脉或动脉端回输,提供动力,辅助推动血脉,温煦脏器,暂时替代心主血脉的功能,振奋心阳。在ECMO治疗中,离心泵将血抽离体内,减少有形之血,在ECMO运行过程中也会引起血细胞的机械性破坏,有形之血和红细胞破坏会导致血虚,有形血的不足与无形血的亏虚共存,进一步伤阴耗气,心阴不足耗损心阳,正气难复;抗凝药物使用增加出血风险,气不摄血、气随血脱,更需要益气养阴,此时病人阴血极度虚弱,血脉无以充盈,加之阳气不振,无力鼓动血脉,心失所养,脉气不相接续,见脉微欲绝,偶有一至,极其微弱,治疗以益气滋阴、通阳复脉为主,选方以炙甘草汤加减,以求益气复脉定悸。治疗ECMO辅助支持下的急性暴发性心肌炎病人,时刻保护病人气、血、阴,治疗初期禁用汗法和大寒之品,以免伤阴耗气,阴损及阳,使用益气阳阴的药物,常在基础方上加天冬、生地等药物。

急性暴发性心肌炎急性期常常表现为脉微欲绝,病人的心电监护提示收缩压与舒张压重叠为一条直线,称为“平流期”,此时可通过舌苔辨证。《外感温热篇》第19条曰:“苔白干薄者,肺津伤也,加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品,为上者上之也”,观舌苔察舌质能知病邪深浅以决定治法;《外感温热篇》第24条云:“若舌黑而滑者,水来克火,为阴证,当温之……舌黑而干者,津枯火炽,急急泻南补北”,根据舌苔特点采取对应的治法,可作为急性暴发性心肌炎早期诊疗手段之一。暴发性心肌炎病人往往出现心功能不全、心律失常等并发症[2],《丹溪心法》云:“惊悸者血虚,惊悸有时”“怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多,有思虑便动,属虚;时作时止者,痰因火动”;《景岳全书》曰:“怔忡之病……此证惟阴虚劳损之人乃有之,盖阴虚于下,则宗气无根,而气不归源,所以在上则浮撼于胸臆,在下则振动 于脐旁,虚微者动亦微,虚甚者动亦甚”,急性暴发性心肌炎最终的病理改变均为气阴两伤、心失所养。

2.2 缓解期 撤除ECMO后,在正气恢复的初期,辨证施治,根据心肌炎恢复期病人症候分为气阴亏虚证、邪毒炽盛证、气虚痰凝证、气虚血瘀证、心肾阳虚证、肝肾阴虚。

2.2.1 气阴亏虚证 心主血脉,温热毒邪内舍于心,留恋不去,伤阴耗气,气损阴伤,多表现为神疲乏力、少气懒言、咽干口燥、脉细弱而数,治以益气养阴、兼清虚热,给予生脉饮和炙甘草汤加减。叶天士《温热论》指出:“务在先安未受邪之地”,补气阴可根据气虚和阴虚的不同,分别选用补气药黄芪、西洋参、太子参、人参、党参、高丽参及养阴药生地、麦冬、白芍、沙参等。

2.2.2 邪毒炽盛证 《素问》言:“壮火食气,气食少火,壮火散气,少火生气”,一方面,温热之邪炽盛侵入机体;另一方面则气不足也生火,痰瘀等病理产物也能化热,多表现为咽痛头痛、发热身热、气短乏力、苔红、脉浮数,治以疏散风热、凉血解毒,给予银翘散加减。热毒侵犯血脉,可以导致血热,引发出血、血瘀等,此时可采用凉血活血化瘀药和清热解毒药并用,因心主血脉,大寒之品易导致血运不畅,所以活血凉血药宜偏温,如红花等;清热解毒药不宜大寒,以辛凉解表为主,达到热毒透解之意。

2.2.3 气虚痰凝证 病人往往素体虚弱或痰湿中盛之体,嗜食肥甘厚味,脾胃损伤,加之久病及脾,气血生化不足,脾胃升降失司,且脾为生痰之源,运化无力,聚成痰凝,多表现为气短乏力、咳嗽咯痰、咯痰无力、苔薄腻、脉弦滑,治以益气化痰,给予瓜蒌薤白半夏汤和温胆汤加减,咳嗽声重加川贝母。

2.2.4 气虚血瘀证 温热邪毒深入心包脉络,耗伤气阴,心气鼓动无力,血行不畅,形成瘀血,阻塞脉络;另一方面,脉络受阻,邪热留恋不去,壅滞于心,导致心脉瘀阻,多表现为局部疼痛、肿块、出血、舌紫、脉涩,治以益气活血化瘀,给予血府逐瘀汤和炙甘草汤加减,血瘀明显者加川芎、桃仁、红花,常加用温散活血药如红花、姜黄,达到活血散血,透热解毒之功。

2.2.5 心肾阳虚证 久病不愈,心阳受损,肾阳失于温煦,累及肾阳,命门火衰,至阴寒内盛,血行瘀滞,表现为心肾之阳不足,名门火衰,失于温煦,致阴寒内盛,温运无力,血行瘀滞,水湿内停,多表现为形寒肢冷、心悸、尿少身肿、身倦欲寐、舌质淡暗、苔白滑、脉沉微,治以益气温阳,给予炙甘草汤加四逆汤加减。

2.2.6 肝肾阴虚证 心主神,肝藏魂,心血充足则肝体得养,心血亏虚则肝失藏血,心血不足导致肝体失养,肝阴亏虚;久病劫夺肾之阴,肾水无以上延,表现为阴虚发热,多表现为两颧红赤、形体消瘦、潮热盗汗、五心烦热、夜热早凉、口燥咽干、舌红少苔、脉细数,治以滋阴清热、补肾养肝,给予地黄丸加减,不退热者加用牡丹皮等药物。

因此,急性暴发性心肌炎的辨证用药应分期分型而论治,结合病人的体质,强调全程扶正,益气复脉,以求守护病人正气,给予病人维持气血运转的机会,同时根据病人不同时期的辨证及时调整用药以达到更好的治疗效果。

3 验案举隅

病人,女,34岁,于2018年8月19日初诊,病人因发热3 d,心悸2 d,伴意识淡漠于我院急诊就诊,以发热,四肢乏力,意识淡漠为主要临床表现,刻下症见意识淡漠,胸闷心悸,气短,舌暗红,苔黄微腻,脉弦滑。血压为82/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),辅助检查:肌酸激酶同工酶(CK-MB)为224 U/L,肌钙蛋白>2 000 ng/mL,心电图提示Ⅲ度房室传导阻滞。西医诊断为病毒性心肌炎,心源性休克;中医诊断为心悸,心阳暴脱证。床边紧急气管插管,植入ECMO,给予抗感染、营养心肌、护胃等治疗。四诊合参,治疗以益气滋阴、通阳复脉为主。方为炙甘草汤加减[炙甘草12 g,桂枝10 g,高丽参1包(冲服),生地黄30 g,麦冬30 g,火麻仁10 g,大枣10 g,生姜9 g,阿胶12 g],加用高丽参,峻补元阳。治疗后,病人循环逐步稳定,血压恢复正常水平,撤除ECMO后病人出现气短乏力、咳嗽咯痰、咯痰无力,苔薄腻,脉弦滑,治以益气养阴、化痰清热,给予瓜蒌薤白半夏汤和温胆汤加减(胆南星20 g,竹茹10 g,法半夏15 g,茯苓30 g,瓜蒌仁30 g,红参20 g,黄芪60 g,陈皮10 g,葛根30 g,柴胡10 g,升麻10 g,肉苁蓉20 g,大黄10 g),治疗后病人神疲乏力、少气懒言、咽干口燥,脉细弱,考虑病人余邪已清,为正气恢复过程,治以补益心脾,方予升麻5 g,葛根10 g,高丽参2包(冲服),五味子10 g,麦冬15 g,黄芪50 g,当归10 g,木香10 g(后下),白术10 g,茯苓10 g,甘草10 g。病人血压稳定,精神疲倦,出现潮热盗汗、五心烦热等阴虚发热症候,治法为滋阴清热、补肾养肝,方予地黄丸加减,党参20 g,黄芪30 g,山萸肉20 g,五味子10 g,牛膝15 g,木蝴蝶10 g,桔梗10 g,陈皮10 g,生地黄20 g,法半夏10 g治疗后,病人气短、口干等症状好转,无胸闷痛不适,症状好转后出院。

按:此案为心悸病之热毒炽盛,气阴两虚证,邪毒侵入心肌,心神失守,心脏跳动无力,气虚无力推动血行,气血阴阳俱虚,出现神志淡漠、休克症状,本病是正虚,且邪毒强盛,直犯心包,给予ECMO循环支持后,增强体内正气,但有形之血和无形之血亏虚,故在用方时首先是以炙甘草汤加减,加高丽参通阳复脉,方中重用炙甘草甘温益气,通经脉,利血气,缓急养心;大枣益气补脾养心,生地、麦冬、麻仁、阿胶滋阴养血;桂枝、生姜温阳通脉。诸药合用,共奏益气养血、滋阴复脉之功。在病人循环稳定,撤除ECMO后,临床症候先后表现为气虚痰凝、气阴两虚、肝肾阴虚,辨证论治,康复出院。