沙库巴曲缬沙坦对老年HFrEF患者心脏功能及生活质量的影响

赵旭东 高贝贝 葛梦君 赵雅莉 李 雷

心力衰竭(congestive hearts failure, CHF)是由于心脏功能不全引起的临床综合征,可导致患者活动耐力下降、体液潴留及呼吸困难。近年来心力衰竭治疗领域取得了较大进展,但老年患病率、病死率和再住院率仍居高不下[1]。沙库巴曲缬沙坦是一种新型的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor neprilysin inhibitor,ARNI),已被证明可以减少射血分数降低型心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)患者的病死率和住院率[2]。但是,它对老年HFrEF患者的生活质量的影响国内文献报道少见。

对象与方法

1.研究对象:回顾性选取2020年10月～2021年10月在徐州医科大学附属医院诊治的因冠心病导致新发HFrEF患者86例作为研究对象。纳入标准:①年龄≥60岁;②血压≥110/60mmHg(1mmHg=0.133kPa);③左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)<40%;④纽约心脏病协会(New York Heart Association, NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级;⑤临床情况相对稳定,无CHF急性发作,无心律失常,近3个月及研究随访期间无急性冠脉综合征及心脏再同步治疗;⑥肝脏、肾脏功能正常。排除标准:①对血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或ARNI等治疗药物过敏患者;②治疗过程出现严重低血压;③血钾≥5.5mmol/L;④有脑血管疾病、肺部疾病、精神疾病、恶性肿瘤、贫血及其他运动受限疾病;⑤使用抗抑郁或抗焦虑药物;⑥临床资料不全。本研究经徐州医科大学附属医院医学伦理学委员会批准(伦理学审批号:XYFY2020-KL226-02),患者知情同意后纳入本研究。

2.研究方法:应用随机数字表法将患者分为对照组和观察组。对照组患者应用依那普利(扬子江药业集团江苏制药股份有限公司;起始剂量5mg,每日2次)治疗,不能耐受者改为缬沙坦(常州四药制药有限公司;起始剂量40mg,每日1次)治疗;观察组患者应用沙库巴曲缬沙坦(北京诺华制药有限公司;起始剂量25mg,每日2次)。两组患者均参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》进行治疗3个月[3]。治疗方案中基本药物包括:利尿剂为托拉塞米(南京正科医药股份有限公司)、β受体拮抗剂为琥珀酸美托洛尔缓释片(阿斯利康制药有限公司)、醛固酮拮抗剂为螺内酯(江苏正大丰海制药有限公司)、洋地黄类药物为地高辛(上海上药信谊药厂有限公司)。入院后收集患者的一般资料及病史,完成肝肾功能、电解质、N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)等指标检测、心功能评定及生活质量评分。肝肾功能、电解质等检测由COBAS800型全自动生化分析仪(德国罗氏公司)完成。治疗3个月评价临床疗效,再次行心功能评定及生活质量评分。

3.临床疗效评估:治疗后CHF基本控制或心功能改善≥2个级别判定为显效;治疗后心功能改善1个级别判定为有效;治疗后心功能无明显改善或加重判定为无效。临床有效率(%)=(显效+有效)/总例数×100%[4]。治疗期间安全性评估,包括症状性低血压和血管性水肿、肾功能异常、高血钾等。

4. 心脏功能评估:(1)心脏彩超:仪器为美国GE公司生产的VIVIDE9型心脏彩色多普勒超声诊断系统。采用改良双平面Simpson法测定左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter, LVEDD)、LVEF,由一位对本试验不知情的高年资的主治医生操作完成。(2)NT-proBNP:采用荧光素增强免疫化学发光法检测。(3)6min步行试验(6-minute walk test, 6-MWT):是一种简单易行、安全方便的次极量运动试验,通过评定CHF患者的运动耐力评价CHF严重程度和疗效。要求患者在平直走廊里尽可能快地行走,测定6min的步行距离。当患者出现胸痛、呼吸急促、头晕、出汗、步态不稳等症状时终止该试验。

5.生活质量评估:采用简明老年综合评估(comprehensive geriatric assessment, CGA)包括基本日常生活活动(basic activities of daily living, BADL)和工具性日常生活活动(instrumental activities of daily living, IADL)量表来评估生活质量的指标[5]。(1)BADL功能评定量表满分为100分,<20分为极严重功能缺陷,生活完全需要依赖;20分≤评分<40分为生活需要极大帮助;40分≤评分<60分为生活需要帮助;≥60分为生活基本自理。(2)IADL功能评估量表满分为24分,分值越低,依赖性越强。

结 果

1.两组患者的基线资料比较:两组患者的年龄、性别构成比、心功能分级构成比、收缩压、舒张压、合并疾病(高血压、糖尿病、脂代谢异常)、肌酐、胱抑素C、血钾、血钠等基线资料比较,差异均无统计学意义(P均>0.05),详见表1。

表1 两组患者的基线资料比较

2.两组患者的临床疗效比较:观察组患者的临床治疗有效率明显高于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.872,P=0.030),详见表2。两组各有2例患者因严重低血压退出本研究,其余均未出现神经性水肿、肾功能不全、高钾血症等不良反应。

表2 两组患者的临床疗效比较[n(%)]

3.两组患者的心脏功能相关指标比较:两组患者组内比较治疗前后LVEDD、LVEF、NT-proBNP、6-MWT,差异均有统计学意义(P均<0.01)。两组患者组间比较治疗后LVEDD、LVEF、NT-proBNP、6-MWT,差异均有统计学意义(P均<0.05),详见表3。

表3 两组患者的心脏功能指标比较

4.患者的生活质量指标比较:两组患者治疗前后BADL评分、IADL评分比较,差异均有统计学意义(P均<0.01)。两组患者治疗后BADL评分、IADL评分比较,差异均有统计学意义(P均<0.01),详见表4。

表4 两组患者的生活质量指标比较分)

结 果

CHF是心血管疾病的终末阶段,尤其老年HFrEF患者病情复杂,临床疗效差,不仅影响老年患者的心脏功能恢复,而且还造成其生活质量明显下降。最新研究表明,生活质量下降又是各种类型CHF患者死亡及再次住院的独立危险因素[6～8]。老年HFrEF患者生活质量下降,增加了家庭及社会的经济负担,而经济负担又加剧此类患者病情恶化,生活质量进一步下降[9]。因此,临床上治疗CHF要兼顾提高心脏功能和改善生活质量。沙库巴曲缬沙坦是全球首个ARNI类药物,可同时抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)和脑啡肽酶(neprilysin, NEP),起到排钠利尿、扩张血管和改善心室重塑的作用。PARADIGM-HF研究发现,沙库巴曲缬沙坦治疗NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级患者,能够降低主要终点事件(CHF住院或心血管死亡)风险20%,降低次要终点事件全因死亡风险16%,并改善患者生活质量[10]。

本研究观察了沙库巴曲缬沙坦对老年HFrEF患者心脏功能及生活质量的影响。经过3个月临床治疗结果显示,无论使用传统的依那普利或缬沙坦,还是使用新型药物沙库巴曲缬沙坦,均能够改善心脏功能及生活质量;但与对照组比较,沙库巴曲缬沙坦可更进一步减少LVEDD,提高LVEF,降低NT-proBNP,延长6-MWT距离。由于沙库巴曲缬沙坦可以提高CHF患者血浆B型利钠肽的浓度,但不影响NT-proBNP的浓度,故本研究选择监测NT-proBNP作为评价治疗效果的生物学标志物[11]。另外,使用沙库巴曲缬沙坦治疗,老年HFrEF患者的生活质量也较对照组明显提高,这与国外研究报道一致[12]。因此,沙库巴曲缬沙坦较传统药物可更明显改善心脏功能以及提高生活质量。但是这种新药改善生活质量的作用机制目前尚不清楚。

有研究表明,可能原因是沙库巴曲缬沙坦能够抑制RAAS活性,降低交感神经兴奋性,减少水钠潴留,减轻临床症状,同时抑制NEP生成,增加利钠肽浓度,从而减轻心室重构[13,14]。另外,沙库巴曲缬沙坦还可以降低白细胞介素(interleukin, IL)-33、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)等炎性细胞因子水平,可能原因是沙库巴曲缬沙坦可以增加环磷酸鸟苷的生成,促进一氧化氮合成酶的合成,抑制氧化应激反应,降低炎性细胞因子的产生[15,16]。也有研究认为,经沙库巴曲缬沙坦治疗后老年患者的抑郁和焦虑症状明显改善[17]。因此,沙库巴曲缬沙坦可以减轻心室重构、抑制炎性反应、改善心理状态等,提高心脏功能、增加运动耐力,进而改善生活质量。

综上所述,沙库巴曲缬沙坦是新型的CHF治疗药物,也是一种神经内分泌调节剂,具有抑制RAAS、增强利钠肽系统的有益作用。它不但可以改善老年HFrEF患者的心脏功能,还可以改善患者的生活质量,是治疗老年CHF的理想药物。但本研究样本量较小,随访期较短,故需要开展更多试验、更长时间研究评估沙库巴曲缬沙坦对老年患者生活质量的影响。