床旁检验半定量白蛋白/肌酐比值在糖尿病肾病早期筛查中的临床应用

周丹霞 叶芳丽 魏小斌 吴多池 关虹

糖尿病肾病是糖尿病常见且严重的微血管并发症，也是终末期肾功能衰竭的重要原因，通常是由糖代谢异常导致，极易导致心血管或肾脏等重要器官受损，严重者可危及生命[1]。有研究发现，该病属于慢性病理过程，以肾小球系膜细胞增殖、系膜区域外基质增加、肾脏肥大以及肾小管基膜变厚为主[2]，此外，肾脏损伤还可引起持续性蛋白尿，使得病情无法逆转，随着病情不断加重，可逐渐发展成慢性肾衰竭，给患者身心造成极大伤害。但糖尿病肾病的起病较为隐匿，患者早期症状并不典型，临床常采用血清胱抑素C（cystatin C，Cys-C）、β2微球蛋白（β2-mi‐croglobulin，β2-MG）等指标进行诊断，但效果较为局限，可能造成误诊、漏诊，从而耽误最佳治疗时机[3-4]。因此临床应尽早选择合适的方式进行疾病筛查，以此达到控制病情或者延缓病情的进展。研究显示，尿白蛋白（albumin，ALB）作为评价肾小球早期受损的重要指标，一旦其水平达30～300 mg/L，即可判定成微量白蛋白尿[5]。若糖尿病患者长时间出现微量白蛋白尿，即可考虑为肾脏受损。随着医学技术不断进步，临床发现ALB/肌酐（creatinine，Cr）比值（albumin/creatinine ratio，ACR）的稳定性更高，同时可纠正患者尿液浓缩以及稀释对ALB的干扰，进一步提升诊断糖尿病肾病的准确性。除此之外，半定量检查具备操作简便、价格低廉的特点，与常规定量检查相比效果更好，尤其是床旁检验（point of care testing，POCT）技术的进步，能够为临床提供更准确且实时的检测结果，可成为糖尿病肾病的早期筛查方式之一[6-7]，但目前相关报道较少，因此，笔者回顾62例糖尿病肾病患者，并以糖尿病患者及健康体检者作为对照，对比各组POCT半定量ACR的结果，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象收集2021年5月至2022年7月海口市人民医院收治的糖尿病肾病患者62例（糖尿病肾病组）、糖尿病患者55例（糖尿病组）以及健康体检者40名（健康对照组）。纳入标准：（1）糖尿病肾病符合《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》[8]中的诊断标准，糖尿病符合《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[9]中的诊断标准；（2）病历资料齐全者；（3）未接受过调脂降压治疗。排除标准：（1）肝功能不全；（2）恶性肿瘤；（3）泌尿系统疾病；（4）哺乳期或者妊娠女性；（5）血液系统疾病；（6）原发性高血压；（7）尿液比重＞1.030，尿液pH＞9.0；（8）近期服用肾毒性药物。糖尿病肾病组男35例，女27例，年龄46～75（60.54±2.67）岁，病程2～11（6.45±1.35）年；糖尿病组男31例，女24例，年龄42～77（59.50±2.39）岁，病程1～12（6.58±1.47）年；健康对照组男22名，女18名，年龄45～78（60.95±2.45）岁。3组对象性别、年龄及糖尿病肾病组与糖尿病组病程比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会审查通过，所有对象均知情同意。

1.2 方法清晨收集所有对象清洁中段随机尿液10 mL，选择生化分析仪（美国Beckman Coulter公司，型号：AU5800）定量测定尿ALB、Cr；通过尿液干化学分析仪（天津果实科技公司，型号：Hipee S2）半定量测定尿ALB、Cr，其中半定量的ALB、Cr分别是10、30、80、150 mg/L与0.56、2.78、5.56、11.11、16.67 mmol/L。计算ALB、Cr比值得出ACR[100 ALB（mg/L）/Cr（mmol/L）]。半定量ACR分为Dilute（ALB即10 mg/L，Cr即0.56 mmol/L）、Normal（ACR＜3.41 mg/mmol）、1+（ACR 3.41～34.09 mg/mmol）、2+（ACR＞34.09 mg/mmol），其中Dilute、Normal即为阴性，1+、2+即为阳性[10]。

抽取所有对象清晨空腹静脉血3 mL，以3 000 r/min离心10 min后取上层清液，按照免疫比浊法检测Cys-C、β2-MG，其中Cys-C正常范围0.51～1.09 mg/L；β2-MG正常范围0.8～2.0 mg/L。

1.3 观察指标比较3组对象ALB、Cr、ACR、Cys-C、β2-MG水平的差异。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，两组间比较采用两独立样本t检验；多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。POCT半定量和定量结果的一致性采用Kappa检验，Kappa值＜0.2为一致性极差，0.2～0.4为一致性较差，＞0.4～0.6为一致性中等，＞0.6～0.8为一致性较好，＞0.8为一致性很好。将定量ACR作为金标准，计算POCT半定量ACR诊断糖尿病肾病的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组对象相关指标的比较糖尿病肾病组ALB、Cr、ACR、Cys-C、β2-MG水平均高于糖尿病组、健康对照组，糖尿病组又高于健康对照组（均P＜0.05），见表1。

表1 3组对象相关指标的比较

2.2 半定量ALB与定量ALB的一致性检验半定量ALB与定量ALB的完全符合率较高，其Kappa值为0.823，两种检测方式的一致性很好，见表2。

表2 半定量ALB与定量ALB的一致性检验（例）

2.3 半定量Cr与定量Cr检测的一致性半定量Cr与定量的完全符合率较高，其Kappa值为0.796，两种检测方式的一致性较好，见表3。

表3 半定量Cr与定量你Cr检测的一致性（例）

2.4 POCT半定量ACR的诊断价值半定量ACR的灵敏度为0.87，特异度为0.82，阳性预测值为0.80，阴性预测值0.88，阳性似然比为4.51，阴性似然比为0.16，见表4。

表4 POCT半定量ACR的诊断价值

3 讨论

近些年，随着社会经济的飞速发展，人们生活及饮食习惯发生极大改变，使得我国糖尿病的患病率日益增长，且成为继心血管疾病以及癌症后的危害人类健康的慢性非传染性疾病。据相关数据显示，我国糖尿病的患病人数约1.14亿左右，其中糖尿病肾病作为糖尿病后较多见的并发症，且预后较差，1/3糖尿病肾病患者可能出现不可逆转的终末期肾病，最终引起肾衰竭，成为患者死亡的主要原因[11]。由于糖尿病肾病不仅会造成肾小球硬化，还可使肾小动脉、肾动脉、肾血管硬化，经动物实验发现，早期肾小球硬化可改变，但进入临床期后，此种硬化无法逆转，且随着病程逐渐恶化，最终错失最佳治疗时机[12]。因此，临床应尽早选择合适的诊断方式，能够改善患者预后，延缓病情发展。

目前临床上多选择Cys-C、β2-MG诊断糖尿病肾病，前者作为胱氨酸蛋白酶抑制剂，且受血脂、年龄的干扰较小，于生理pH缓解内携带正电荷，加上分子质量较小，难以被肾小球滤过，多数于近曲小管内吸收，并不会进入血液循环。此外，肾脏成为清除Cys-C的重要器官，但肾小管并不会产生Cys-C，由此可见，该指标可判断肾小球滤过能力[13]。后者属于有核细胞中固有成分，并不会在机体内单独存在，且无法与蛋白发生结合反应，受性别、年龄的干扰较小，可直接经过肾小球，容易被近曲小管吸收。一旦肾脏受损后，患者机体中β2-MG水平明显升高，说明肾小管滤过负荷升高或者肾小管受损，成为评估肾功能的主要指标。但当疾病早期或者肾功能正常时，Cr水平较平稳，因此ACR的数值更加稳定，能够尽早发现早期肾损害。但随着研究不断深入，临床发现Cys-C、β2-MG在糖尿病肾病诊断中的效果较局限，难以达到实时监测的目的。而近些年，医学技术的快速进步，临床发现POCT半定量ACR的诊断价值更高，为疾病诊断提供新思路[14]。本研究结果发现，糖尿病肾病组ALB、Cr、ACR、Cys-C、β2-MG均高出糖尿病组、健康对照组，但健康对照组各指标均低于糖尿病肾病组、糖尿病组（均P＜0.05）；半定量ALB与定量的完全符合率较高，其Kappa值为0.823，两种检测方式的一致性很好；半定量Cr与定量的完全符合率较高，其Kappa值为0.796，由此可见，两种检测方式的一致性较好；半定量ACR的灵敏度为0.87，特异度为0.82，阳性预测值为0.80，阴性预测值为0.88，阳性似然比为4.51，阴性似然比为0.16，说明POCT半定量ACR的灵敏度及特异度较高，可成为疾病早期筛查的主要方式。经分析发现，半定量检测中一个设定量级是指检测浓度的范围，于相邻两个设定量级边缘，对应的浓度可能存在重叠。因此，评价一致性的过程中，半定量检查结果高于或者低于预期一个设定量级时，均表示其一致性良好[15]。有研究报道，微量白蛋白尿作为早期肾病的重要表现，但其水平极易受到尿量的影响，常规24 h尿蛋白定量检查的操作较为复杂，从而降低患者配合检查的依从性[16]。而Cr作为肌肉组织蛋白质肌酸的降解产物，可经过肾小球基膜，排泄至尿液中，加上肌肉降解属于持续过程，肌酐滤过具备稳定的速率，因此Cr与尿量存在密切关系。若能够通过计算ACR，一旦检测尿蛋白量时，Cr通常维持平稳的速率，因此通过Cr纠正尿量对尿微量白蛋白的干扰，能够准备体现出患者肾功能受损的程度，所以ACR并不会受到外界因素的影响，能更加准确地反映肾功能情况[17]。除此之外，与定量检测相比，半定量检测的优势更大，例如标本收集简单易行、检测速度较快、检测费用较低等，既往被广泛运用于门急诊检查中，受到临床广泛认可。因此，POCT半定量ACR并不会受到前带效应的影响，进一步提升检测结果的时效性与准确性。但半定量检测中仍存在一定不足，比如患者尿液内pH＞9或者尿液内具备大量Hb时，可能导致ALB呈现假阳性；尿液内具备较多酮体，从而增加Cr假阴性的风险[18]。除此之外，半定量检测中使用的试纸储存条件、湿度、温度、尿液颜色以及药物等，均可导致试纸出现异常显色，直接影响检验结果，增加误诊情况。同时年龄对尿液Cr的排泄也存在一定干扰，随着年龄不断增长，机体的肌肉量明显降低，从而减少尿液Cr的排泄，使得ACR水平明显提升。由此可见，POCT半定量ACR不仅能够成为糖尿病肾病的重要筛查方式，还可成为判断患者肾功能受损程度的方式，为临床后续治疗方案的制定提供参考。

综上所述，POCT半定量ACR的诊断价值较高，可成为糖尿病肾病早期筛查的重要方式，值得推广。