超声检测脑血管储备功能预测频发短暂性脑缺血发作患者主要脑血管不良事件的价值

翁文超 骆丹越

研究证实，短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是脑卒中的前驱事件，与脑卒中尤其是缺血性脑卒中具有相同的病理机制[1]。频发TIA通常指短时间内多次发生，如72 h或者1周内发生至少2次。多项研究证实，频发TIA是主要脑血管不良事件（major adverse cerebrovascular events，MACE）发生的强效预测因子[2]。脑血管对缺血缺氧性损害十分敏感，本身具有较强的代偿调节功能，如侧支循环形成和脑血管储备（cerebrovascular reserve，CVR）[3]。CVR指颅内小血管和微血管系统的代偿性舒缩功能，对稳定和调节脑血管的血流动力学具有十分重要的意义[4]。临床定量评估CVR的方法有血管造影、CT/MRI灌注成像[5]、成像光体积描记术[6]以及超声等检查，其中经颅多普勒超声（transcranial doppler ultrasound，TCD）具有简便易行、经济高效、可重复的优点，结合血管扩张激发试验评估不同状态下脑血管的血流速度，间接反映脑血管的灌注量和储备功能[7-8]。目前，关于频发TIA患者MACE发生与CVR之间的关系研究较少。因此，本研究旨在探讨CVR对频发TIA患者1年MACE发生的预测价值，为疾病发生机制提供重要评估方法。

1 对象和方法

1.1 对象回顾2019年6月至2021年6月金华市中心医院首次确诊频发TIA患者124例，年龄48～70（55.4±7.6）岁。纳入标准：（1）年龄40～75岁；（2）符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组关于TIA的诊断标准[9]，频发定义为72 h或者1周内至少发生2次；（3）顺利完成超声检查，准确测量各参数；（4）临床和随访资料无丢失。排除标准：（1）已经确诊脑卒中；（2）脑肿瘤、创伤性脑损伤；（3）中枢或者外周神经性疾病；（4）严重肺、肝、肾损伤；（5）超声定位不准确或者图像不清晰。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2018伦审第388号）。

1.2 方法所有患者根据指南推荐进行综合药物管理，包括抗凝（如低分子肝素）、抗血小板、降血脂（如阿托伐他汀钙片）、控制血糖和血压，戒烟、合理饮食、调整生活方式等。随访MACE根据颅脑CT或者MRI检查进行确诊，包括腔隙性脑梗死、缺血性和出血性脑卒中、脑血栓形成以及脑源性死亡。随访1年，根据是否发生MACE分为MACE组和无MACE组。

1.3 观察指标比较两组患者的临床资料、血生化和CVR参数，其中临床资料包括性别、年龄、TIA平均发病持续时间和发生次数、脑血管狭窄（根据头颅CT或者MRI血管造影显示管腔直径残留＜50%为诊断依据）、吸烟、高血压病、糖尿病、高脂血症和治疗方式；血生化包括PLT、Fib、D-二聚体、APTT、PT、TC、LDL、FPG；CVR参数包括大脑前动脉、中动脉、后动脉和椎基底动脉收缩期峰值（peak systolic blood flow velocity，Vs）、舒张期峰值（peak diastolic velocity，Vd）的血流速度和平均血流速度（mean blood flow velocity，Vm），并计算屏气指数（breath hold index，BHI）、阻力指数（resistance index，RI）、平均血流速度上升率（rise rate of mean blood flow velocity，RBFV）和CVR。临床资料提取自PACS病历系统，血生化采用全自动生化分析仪。

1.4 TCD检测于入院48 h内，采用德国DWL Dop‐pler Box经颅多普勒血流分析仪，探头频率2 MHz。取仰卧位，放置探头于大脑前动脉取样深度60～75 mm，于颞窗定位大脑中动脉和后动脉，取样深度30～60 mm，然后转换体位为俯卧位，椎基底动脉取样深度50～60 mm，定位血管准确后启动取样框，至少连续3个心动周期，由软件自动测量Vs、Vd和Vm[10]（图1）。首先在平静呼吸状态下检测血流速度和频谱形态，然后指导患者进行深吸气后屏气至少6 s，检测屏气开始后6 s至结束后6 s时间内的血流速度和频谱形态，保存图像并进行分析。BHI=（平静时-屏气末）Vm/平静时Vm×100%，RI=（Vs-Vd）/Vs，RBFV=Vm升高量/屏气时间，分别根据Vs、Vd和Vm计算CVR，CVR=（平静呼吸5 min-平静呼吸1 min后吸气屏气5 s）V/平静呼吸5 min V×100%，V为Vs、Vd或者Vm。由经验丰富的超声科主治医师独立完成检测，每例患者至少重复进行2次检测，取平均值作为最终结果。

图1 TCD检测颅脑动脉血流速度的示意图

1.5 统计学处理采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素logistic回归模型筛选预测MACE发生的危险因素，采用逐步后退法；绘制ROC曲线，计算AUC，获得最佳截断值、灵敏度和特异度，AUC比较采用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料的比较MACE组35例和无MACE组89例，MACE组腔隙性脑梗死10例，缺血性脑卒中15例，脑血栓形成5例，出血性脑卒中4例，脑源性死亡1例。MACE组患者年龄大于无MACE组，双抗血小板应用率低于无MACE组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其余临床资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 两组患者血生化指标的比较MACE组患者血浆Fib和D-二聚体水平高于无MACE组，而APTT短于无MACE组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其余指标的差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者血生化指标的比较

2.3 两组患者CVR参数的比较MACE组患者大脑中动脉Vs、Vd、Vm、BHI、RBFV、CVR-Vs、CVR-Vd和CVR-Vm值低于无MACE组，而RI高于无MACE组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其余指标的差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者CVR参数的比较

2.4 预测频发TIA患者MACE发生的危险因素分析多因素logistic回归分析结果显示，年龄和大脑中动脉CVR-Vm是预测MACE发生的危险因素（均P＜0.05），见表4。

表4 预测频发TIA患者MACE发生因素的多因素logistic回归分析

2.5 CVR预测MACE发生的效能分析ROC曲线分析显示，大脑中动脉CVR-Vs、CVR-Vd和CVR-Vm预测MACE发生的AUC分别为0.769、0.721和0.865。与CVR-Vs、CVR-Vd的AUC比较，CVR-Vm的AUC最高，差异有统计学意义（Z=5.032、6.124，均P＜0.01），见表5和图2。

表5 CVR预测MACE发生的效能分析

图2 CVR预测MACE发生的ROC曲线

3 讨论

我国60岁以上老年人群是TIA的高危患者，多项研究指出，频发TIA患者继发脑卒中的风险是无TIA患者的2～3倍，继发脑卒中的时间平均为8～13个月[11]。CVR下降是TIA患者的重要发病机制，主要影响脑血管的微循环。本研究结果显示，频发TIA的1年MACE发生率为28.2%（35/124），MACE涵盖了缺血性脑卒中，与TIA预后紧密相关，是“硬终点”指标。准确评估CVR对预测TIA临床预后具有重要意义。TCD结合屏气试验能够测量主要供血脑动脉的血流速度多项参数，较准确反映脑血流灌注量和血流动力学，是评估CVR的重要方法[12]。

本研究结果显示，MACE组患者较无MACE组患者年龄增大、双抗血小板下降，血浆Fib和D-二聚体水平升高，APTT缩短（均P＜0.05）。高龄是TIA和脑卒中的强有力预测因素，也是TIA继发脑卒中的独立危险因素。增龄性脑血管内动脉粥样性斑块形成和管腔狭窄导致脑血管代偿功能下降[13]。双抗血小板是TIA和脑卒中的药物基石，笔者建议频发TIA患者尽早进行双抗血小板治疗。Fib和D-二聚体水平升高提示凝血功能增强，APTT缩短提示内源性凝血因子功能增强，是血小板、Fib和凝血因子活性增强的客观指标。MACE组患者大脑中动脉Vs、Vd、Vm、BHI、RB‐FV、CVR-Vs、CVR-Vd和CVR-Vm较无MACE组患者下降，而RI升高（均P＜0.05），而其他脑动脉的CVR参数差异均无统计学意义（均P＞0.05），说明大脑中动脉CVR下降与TIA的发生以及MACE风险关系更密切。考虑与大脑中动脉处于Willis环交通的枢纽位置有关，大脑中动脉CVR下降可能连带影响其他脑动脉的代偿功能[14]。

本研究结果显示，年龄和大脑中动脉CVR-Vm是预测MACE发生的危险因素（均P＜0.05）。再次证实大脑中动脉CVR-Vm与MACE发生的紧密相关。ROC曲线分析显示，CVR-Vm预测MACE发生的AUC为0.865，显著高于CVR-Vs和CVR-Vd，灵敏度和特异度也较高。提示大脑中动脉CVR-Vm可作为频发TIA发生MACE的重要无创标志物。TIA早期症状不易察觉，持续时间短，影像学表现不典型，临床治疗往往滞后，本研究针对频发TIA患者1年MACE的发生风险更高，通过早期定量评估CVR能够较好筛选MACE高危患者，有重要的临床应用价值。CVR是脑血管自身功能性调节，易受缺血缺氧、神经内分泌以及情绪等多种内外环境的影响，保证脑血管组织灌注的稳定性和耐受性[15-17]。超声检测CVR可能受到检查者的经验、患者基础状态等因素的影响，如何提高检查精确度是下一步研究的重点。

综上所述，频发TIA患者有较高的MACE发生风险，年龄和入院超声检测CVR尤其是大脑中动脉CVR-Vm下降对MACE发生有较高的预测效能，可作为早期评估MACE风险的无创指标。