胸腔镜肺段切除术治疗老年I期肺癌合并慢性阻塞性肺疾病的疗效分析

黄侃 许博

早期手术根治性切除仍然是治疗肺癌的主要方式，随着微创器械的发展和术式改进，胸腔镜下肺叶切除术已成为治疗早期肺癌（Ⅰa期）的主流术式[1]，患者创伤更小、康复更快、并发症更少，随访肿瘤复发和生存率与开放术式几乎无差别。术前三维CT支气管血管成像（three dimensional CT bronchography and angi‐ography，3D-CTBA）能够清晰显示肺段解剖、肺段内支气管和血管变异，从而可明确肿瘤的肺段归属，为更精细的肺段切除术提供了可能性[2]。既往有研究提示，Ⅰa期肺癌行肺段切除术后的复发率和5年生存率与肺叶切除术相当，术后并发症更少，肺功能恢复更佳，也有利于提高患者的生活质量[3-4]。根据肺段的锥形结构原理进行“锥式肺段切除术”能够更完整地切除肿瘤病变，同时减少邻近肺段组织的切除损伤[5]。尽管前期研究提示，肺段切除术在保护残存肺功能，促进术后肺功能恢复方面意义重大[6]，但是鲜有研究探讨肺段切除术对慢性阻塞性肺疾病（chronic ob‐structive pulmonary disease，COPD）患者肺功能的影响。基于此，本研究探讨胸腔镜肺段切除术治疗老年Ⅰ期肺癌合并COPD的临床疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象收集2017年1月至2021年6月浙江大学医学院附属金华医院确诊Ⅰ期肺癌合并COPD的老年患者75例，男40例，女35例，年龄60～74（67.6±5.5）岁；Ⅰa期44例，Ⅰb期31例；COPD分级轻度49例，中度19例，重度7例。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）符合肺癌的病理诊断和TNM分期标准；（3）符合COPD的诊断标准；（4）符合胸腔镜肺段或者肺叶切除术的应用指征，手术顺利完成并康复出院，完成至少1年的常规随访，且临床资料完整。排除标准：（1）肺部转移瘤，其他部位肿瘤（如肝癌）；（2）呼吸功能衰竭、重症肺炎；（3）严重心、肝、肾功能障碍；（4）需要中转开胸手术；（5）术后不能根据指南推荐完成放疗或者化疗。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2022伦审第195号），所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法75例患者均接受胸腔镜治疗，其中32例采用肺段切除术（肺段组），43例采用肺叶切除术（肺叶组）。

肺叶切除术：首先进行3D-CTBA，采用飞利浦公司Brilliance 256层螺旋CT扫描仪，扫描参数：电压120 kV，电流160～460 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，视野=500 mm×500 mm，矩阵512×512，扫描范围从胸腔入口到膈平面。平扫完成后经外周肘静脉快速注入对比剂碘海醇（国药准字：H20000595，批号：15853431）浓度为300 mgI/mL，剂量为1.5 mL/kg，速率3.0 mL/s，扫描时间30 s。将初始图像传输至后处理工作站，由三维可视化医学图像处理软件进行自适应统计迭代（ASiR）3D重建，重点明确肿瘤位置、所属肺段和肺叶、肿瘤大小、邻近淋巴结浸润等信息，评估肺段或者肺叶切除的可能性和风险，模拟最佳手术切除路径，了解肺段和肺叶解剖结构，支气管和血管的变异情况。予患者双腔气管插管、全麻、健侧卧位、单肺通气模式，三孔法置入胸腔镜及辅助器械，由经验丰富的手术医师团队根据影像学提示完成肺叶切除，保证手术切缘至少大于肿瘤直径0.5 cm，术中病理检查证实切缘阴性；术中至少清扫3站N1淋巴结和3站N2淋巴结。

肺段切除术：3D-CTBA、麻醉和胸腔镜置入方法同肺叶切除术，根据术前3D-CTBA提示精准离断靶段（包括全部肿瘤、段内支气管、肺动脉和肺静脉），注意分辨段间静脉并保留；根据“膨胀萎陷法”理论确定段间交界面，术侧肺纯氧通气，全肺膨胀后再行健侧单肺通气，15 min后健肺氧气扩散完毕并完全萎陷，靶段肺组织残留氧气保持膨胀，出现不再移位的膨胀萎陷交界线；最后使用电刀或切割缝合器分离段间肺组织，沿相邻健肺组织向远端分离，保护健肺组织，根据由浅入深，由外周向中央区域分离的原则进行，及时凝闭断面肺泡、小血管防止漏气和出血。手术切缘和淋巴结清扫同肺叶切除术，胸腔注入温灭菌水检测有无漏口，双肺通气，术毕。

1.3 观察指标所有患者均康复出院，常规随访1年。比较两组患者一般临床资料、手术指标、肺功能和预后。一般临床资料包括性别、年龄、BMI、高血压病史和糖尿病史、吸烟史、肿瘤位置和直径、分期、病理分型和组织学分级、COPD分级；手术指标包括手术时间、术中出血量、术后引流量、术后置管时间、术后康复时间和手术并发症；肺功能指标包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1秒用力呼气量（forced expiratory vol‐ume at the first second，FEV1）、FEV1/FVC、FEV1与预计值的百分比（the percentage of FEV1to predicted value，FEV1%）和一氧化碳弥散量（carbon monoxide diffusion capacity，DLCO）；预后包括术后随访1年时的肿瘤复发率和患者生存率（从观察时间开始至结束仍然存活定义为生存）。采用迈瑞便携式肺功能诊断仪检测肺功能，每例患者间隔30 min重复测量2次并取平均值。肺功能各指标检测时间分别为术前、术后1周和术后1个月，术后1周恢复率=（术后1周-术前）/术前×100%，术后1个月恢复率=（术后1个月-术前）/术前×100%。1.4统计学处理采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料的比较两组患者性别、年龄、BMI、高血压史和糖尿病史、吸烟史、肿瘤位置、平均直径、分期、病理分型和组织学分级、COPD分级比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般临床资料的比较

2.2 两组患者手术指标的比较两组患者均能顺利完成手术。两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后置管时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），但肺段组术后康复时间短于肺叶组，并发症发生率低于肺叶组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术指标的比较

2.3 两组患者肺功能的比较两组患者术前肺功能FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%和DLCO比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后1周和1个月肺段组FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%和DLCO均明显高于肺叶组，且各指标恢复率也明显增加（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者肺功能的比较

2.4 两组患者随访预后的比较随访1年，两组患者肿瘤复发率和生存率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 两组患者随访预后的比较[例（%）]

3 讨论

本研究采用胸腔镜下肺段切除术与常规肺叶切除术在老年Ⅰ期肺癌合并COPD患者中的安全性和有效性进行比较，发现两组患者均能顺利完成手术。目前肺段切除术主要集中在Ⅰ期肺癌，尤其是肿瘤直径＜2 cm，处于1个或者2个完整肺段内。通常若干个肺段呈不规则锥形结构组成一个肺叶，段间静脉行走于肺段间，利用3D-CTBA重建清晰显示肿瘤位于靶肺段，模拟手术切除路径，提高手术安全性。本研究两组患者手术指标比较发现，手术时间、术中出血量、术后引流量、术后置管时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），但肺段组术后康复时间短于肺叶组，并发症发生率低于肺叶组（均P＜0.05），说明尽管肺段切除术较肺叶切除术更精细更复杂，由经验丰富的手术团队开展并不会明显延长手术时间。陈昶等[7]对肺段切除术和肺叶切除术治疗直径＜2 cm肺腺癌进行了多中心随机对照研究显示，两组患者手术时间、术中失血量、引流管拔除时间和住院时间相当，段切组术后半年FVC和FEV1%恢复程度显著优于叶切组。因此，认为肺段切除术可有效保护肺功能。由于肺段切除的创伤更小，肺功能保留更多，术后患者康复更快。肺段切除对肺组织的损伤程度更轻，手术并发症也更少。

术前3D-CTBA重建是实现精确解剖性肺段切除术的前提条件。李波等[8]研究表明，3D-CTBA能够准确定位肿瘤、靶肺段以及肺段内支气管和血管变异，引导胸腔镜精准肺段、肺亚段以及联合肺段的切除。对于位置表浅位于1～2个肺段的肿瘤，在确保安全边距的情况下可实现肺段切除；而位置较深邻近叶支气管，跨越3个及以上肺段的肿瘤，则需要考虑肺叶切除[9]。通过3D软件预设置切除范围，以肿瘤三维径线整体外扩2 cm的不规则球体为宜，确保切除肺段能够完全覆盖[10]。术前利用CT引导在病变处注射亚甲蓝可辅助术中胸腔镜定位肿瘤和靶肺段，实现快速定位和切除，节约手术时间，减少肺组织切除范围[11]。

本研究显示，术后1周和1个月肺段组FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%和DLCO均明显高于肺叶组，各指标恢复率也明显增加（均P＜0.05），提示肺段切除术对于肺癌合并COPD患者的肺功能保护效果显著。肺功能改善是提高肿瘤患者术后生活质量的重要因素，也是肺段切除术的主要优势之一。美国国立综合癌症网络指南提出了肺段切除术的应用指征[12]，主要包括肺功能较差不适合肺叶切除；周围型肺癌（肿瘤位于肺外周1/3）、严重肺气肿、间质性肺炎和广泛胸腔粘连是手术禁忌证。本研究结果提示，肺癌合并COPD也可作为肺段切除术的相对适应证。本研究不仅比较了术后1周和1个月肺功能水平，还比较了肺功能的恢复率，较客观评价了两种术式对肺功能的影响情况。FVC、FEV1、FEV1/FVC和FEV1%主要评价肺通气功能，DLCO评价肺换气功能。但也有部分研究认为两种术式对短期肺功能的影响并不明显[13]。术后1年甚至更长时间的肺功能数据还有待进一步观察。影响术后肺功能恢复的主要因素有术前肺功能储备、手术切除部位和切除肺段数目[14]。随着术后时间的延长，肺段切除对肺功能的保护优势可能逐渐减弱，可能与残余肺的代偿机制有关[15]。

本研究随访两组肿瘤复发率和生存率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。汤井双等[16]研究也认为，两种术式治疗直径＜2 cm的浸润性肺腺癌3年和5年的总生存率以及无进展生存率基本相当。Suzuki等[17]也认为，两种术式的术中和术后并发症发生率几乎相当，除外肺段切除出现更多的漏气；肺段切除有更优越的肺功能改善和不差于肺叶切除的总生存率，相信不久肺段切除可作为肺叶切除的替代术式。

综上所述，胸腔镜肺段切除术治疗老年Ⅰ期肺癌合并COPD有较好的可行性，相较于肺叶切除术能够促进术后快速康复，减少手术并发症发生率，改善肺功能，1年肿瘤复发率和生存率基本相当，临床疗效较满意，值得推广。