胆汁回输在恶性梗阻性黄疸患者经皮肝穿刺胆道引流术术后应用的研究进展

吴小云 李领 王春玲 侯博堃 夏曼

恶性梗阻性黄疸是指由消化道各种恶性肿瘤晚期侵犯或压迫胆管壁及其周围组织，引起胆道梗阻，胆汁淤积的黄疸[1]。由于胆汁引流不畅，胆红素逆流入血，导致全身出现黄染、疼痛、瘙痒、乏力等症状；胆道完全梗阻时，胆道内环境紊乱，继发引起其他脏器的损伤，逐渐出现营养不良、胆道感染、肝功能障碍及凝血功能障碍等一系列问题，危及患者的生命安全。经皮经肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）为常用治疗方式之一，是指借助影像学技术，将穿刺针经皮经肝穿进肝内胆管，再将对比剂注入胆道使胆管快速显影，并通过造影管将淤积的胆汁引流出体外，缓解胆道压力[2]，主要用于姑息性治疗或术前减黄处理。然而PTCD导致患者胆汁丢失，可出现水、电解质、酸碱平衡失调，脂溶性维生素吸收障碍、肠道菌群紊乱等。

胆汁回输始于上世纪90年代，是将患者引流出体外的胆汁收集在清洁容器内，直接或过滤处理后回送至患者消化道内进行再次利用的一种方法[3]，主要目的是补充患者丢失的胆汁，发挥胆汁生理功能，促进患者恢复。然而，关于胆汁回输在恶性梗阻性黄疸患者PTCD术后的应用效果、回输方式及回输时间尚存在争议，因此笔者对胆汁回输效果、方式及时间作一综述，为该方法在临床实践应用与推广提供理论参考。

1 胆汁成分及主要生理功能

胆汁主要由肝脏分泌，是人体重要的消化液，正常人每日分泌胆汁量约800～1 200 mL。胆汁成分中97%是水，其他主要含有胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等有机物以及Na+、K+、Ca2+、Cl-等无机物，主要促进食物消化与吸收、中和胃酸、维持肠道菌群平衡及肠黏膜屏障完整性等多种生理功能。

2 胆汁回输对机体功能的影响

2.1 胆汁回输对胃肠功能的影响梗阻性黄疸时，胃黏膜处在低灌注状态，黏膜细胞受高胆红素与高胆汁酸血症的影响，结构被破坏，导致黏膜屏障受损，易发生应激性溃疡。肠道的屏障功能受损，易出现肠道细菌移位入血和营养吸收障碍[4]。若PTCD术后胃肠功能不能快速恢复，患者容易出现腹胀、腹痛等症状，严重时甚至会出现肠梗阻和肠粘连等不良反应，这不仅会延长患者住院时间，还会影响患者预后[5]。已有研究证实PTCD术后回输自体胆汁能促进患者胃肠功能恢复[6-12]。PTCD联合胆汁回输，患者黄染、腹胀、腹痛、腹泻等症状明显消退，食欲改善，生活质量明显提高。因胆汁回输既避免了胆汁缺乏导致的食欲减退、消化不良，又充分利用了胆盐的促肠蠕动作用与维持肠道菌群平衡功能，使肠黏膜屏障保持完好，促进患者排气，恢复进食，增加食欲，加速患者术后胃肠功能的快速康复[13]。

2.2 胆汁回输对营养状况的影响术后营养支持是患者快速康复的重要保障，临床中大部分梗阻性黄疸患者伴有不同程度的营养不良，若不及时干预，会增高术后并发症发生率和死亡率。既往主要通过肠外营养方式改善营养不良状态，近年来无论从疗效还是医疗费用方面考虑，学者更提倡肠内营养[14]，因肠内营养主要经口摄入或管饲的方式补充人体所需的营养，具有保护肠黏膜、促进胃肠道激素分泌、减少肠源性感染的作用，更符合人体的生理状态。然而，肠道内胆汁缺乏将直接影响肠内营养的效果。胆汁回输可向患者补充原汁原味胆汁酸，调节各种消化酶的活性及作用，促进肠道蠕动，有利于患者对肠内营养素的吸收，改善机体的营养水平，增强机体免疫力，且无严重不良反应[7-8，12，15-16]。

2.3 胆汁回输对机体内环境的影响随着胆汁的丢失，患者出现食欲不振、腹泻、肠蠕动减弱等症状，严重者出现水、电解质、酸碱平衡紊乱等不良反应，导致机体内环境失衡。研究表明胆汁回输不仅有利于维持机体内环境的稳定，还可增强自身利胆作用[8-9，17]。PTCD联合胆汁回输，减少患者液体丢失，维持电解质与酸碱平衡；胆汁酸被肠道吸收，经血液运输至肝脏，促进肝细胞分泌胆汁，维持正常的肠肝循环，减少患者输液量，更易于维持电解质和酸碱平衡。

2.4 胆汁回输对肝功能的影响梗阻性黄疸患者常伴有不同程度的肝功能损伤，早期表现为肝脏微循环障碍，晚期可出现胆汁性肝硬化。因胆汁无法进入肠道，导致肠道内菌群失调、内毒素释放增多，加之肠道黏膜屏障受损，内毒素移位，引起内毒素血症。内毒素进一步诱导肝脏Kupffer细胞释放细胞因子，产生大量氧自由基，导致肝细胞脂质过氧化损伤。此外，胆汁酸盐的淤积也可加速肝细胞凋亡[4]。多位学者研究表明PTCD联合胆汁回输能改善患者肝功能水平[7，17-18]。PTCD术后回输自体胆汁，解除胆道梗阻，刺激肝脏分泌胆汁，恢复正常的肠肝循环，促进肝脏Kupffer细胞恢复，患者肝功能明显好转，生活质量明显提高；但两项前瞻性随机研究表明，恶性梗阻性黄疸患者行PTCD术后回输胆汁对肝功能的恢复及黄疸消退无明显作用，与干预时间较短相关[12，15]。

此外，邱晓珏等[11]报道了PTCD术后回输胆汁能有效改善患者皮肤瘙痒症状，增加患者的舒适感。张蜀豫等[9]提出PTCD术后回输胆汁能减少患者的输液量、补钾量。陈邦邦等[7]研究表明PTCD术后口服胆汁能明显降低患者术后并发症与住院时间，减少住院费用。刘中远等[10]回顾性研究表明PTCD术后回输胆汁可减少肠道细菌易位，维持肠功能的正常运转，提高患者手术耐受力，加快患者康复。

3 胆汁回输方式比较

回输方式主要为口服回输、鼻肠管回输、胆汁联合肠内营养经鼻肠管或肠造瘘回输。当前使用较多的是胆汁联合肠内营养经鼻肠管或肠造瘘回输。何种回输方式的效果最佳目前尚无统一定论。宋鹏等[19]研究认为，目前研究数据尚不支持恶性梗阻性黄疸患者术前行胆汁回输联合肠内营养支持较单纯胆汁回输更能促进患者术后恢复。有研究表明，因胆汁独特的颜色和味道，患者口服依从性差，通过鼻肠营养管将胆汁回输入肠道，免去了患者口服胆汁时所承受的痛苦；避免了碱性胆汁经口或经胃管进入胃内,对胃黏膜造成损伤；降低了胆汁反流误吸的风险；护理简便、患者及家属易于掌握，故患者依从性好[14，20-23]。但也有研究指出恶性梗阻性黄疸患者随餐口服胆汁，能促进胃肠道功能恢复、改善营养状况、维持机体内环境的稳定，利于患者康复；经鼻肠管或空肠造瘘回输，因导管放置时间长，存在异位、滑脱和阻塞的可能，增加了患者疼痛、感染的风险及经济负担；带管出院的患者，因其对鼻肠管或造瘘管的管理和护理缺乏经验，选择口服胆汁的方式更简单、方便、经济[6，9，11-12，24-26]。总之，上述方法各有利弊，专家共识推荐首选经鼻饲管回输[4]。

4 胆汁回输时间比较

回输时间为安全性指标，若未在安全时间内进行回输，胆汁性质被破坏，不仅不能发挥胆汁生理功能，还增加患者的额外疾病负担。目前回输时间的基础研究较少、且涉及评价指标较单一、样本量较少，代表性不足。孙锦梅[27]研究表明回输最佳时间是胆汁引流后的6 h内，若超过12 h，胆酸浓度下降，细菌阳性率增加。基于此研究，临床进行胆汁回输干预时，李贺等[6]建议胆汁每4～6小时收集1次，收集后立即回输；肖玲等[28]鼓励每6～8小时收集回输胆汁1次。此外，尚有建议胆汁每12小时收集1次，混匀给患者服用[12，15]。后续仍需要进一步明确回输时间，便于临床推广应用。

5 小结

综上所述，胆汁为人体极其重要的消化液，将其再回输利用对延长恶性梗阻性黄疸患者的的生存时间、提高生活质量有重要的意义。虽是否能改善肝功能尚存在争议，但并不会影响其在临床的应用与推广。临床上胆汁回输以联合肠内营养的鼻肠管回输为主，但胆汁联合肠内营养回输的效果是否优于单纯胆汁回输需进一步证实。在未来的临床研究中，也需关注回输的方式，通过比较不同回输方式的效果，以确定便捷、有效、安全的回输途径。关于胆汁回输的时间，目前研究中涉及到的评价指标较单一，后期仍需扩充评价指标进一步研究证实。