增强MRI检查在高强度聚焦超声消融术治疗子宫肌瘤疗效评估中的价值

徐林刚 朱秀益 邱勇钢 陈萍

子宫肌瘤是一种常见的妇科良性肿瘤，其病因可能与体内性激素水平、局部生长因子、子宫平滑肌细胞增生异常互相作用有关[1]。临床多采用子宫切除术治疗，目前常用的术式有开腹全子宫切除术、腹腔镜下全子宫切除术、腹腔镜下筋膜内子宫切除术等，各术式治疗效果有所差异，但均对患者机体产生较大创伤[2]。高强度聚焦超声消融术（high intensity focused ultrasound，HIFU）是一种非侵入性的治疗技术，通过热消融原理治疗子宫肌瘤，能保留子宫完整，且并发症少，为具有强烈保留子宫意愿的患者提供了一种新的有效治疗方式[3]。影像学检查是目前监测和评估HIFU治疗子宫肌瘤疗效的主要检查方法，其中MRI检查是应用较多的影像学方法，但常规MRI检查对HIFU治疗效果评估效能不高[4]。增强MRI检查具有较高时间分辨率，可以对病灶进行定量分析，通过特定药代动力学模型处理，得出关于肿瘤组织血流灌注和血管通透性的定量参数，从而有效对病灶进行治疗疗效评估[5]。本研究探讨增强MRI检查在HIFU治疗子宫肌瘤疗效评估中的应用价值，以期为临床提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象选择2019年6月至2021年8月绍兴第二医院行HIFU治疗的子宫肌瘤患者110例（共160个子宫肌瘤），年龄21～54（42.52±7.23）岁；病程6个月～5年，平均（2.46±0.75）年；单发肌瘤80例，多发肌瘤30例。增强MRI检查结果显示瘤灶处呈高强化，160个子宫肌瘤肿瘤体积为0.50～459.41（126.43±32.75）cm3。纳入标准：（1）根据临床症状、体征、B超、妇科检查等确诊为子宫肌瘤者；（2）1年内无生育要求患者；（3）临床病历资料完整者。排除标准：（1）存在术前盆底脏器脱垂、压力性尿失禁等盆底功能障碍性病变患者；（2）合并其他肿瘤患者；（3）伴有其他生殖系统病变患者；（4）严重心、肝、肾功能不全患者。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2022016），所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 HIFU治疗系统使用重庆海扶JC型HIFU治疗系统（重庆HIFU技术有限公司）。

1.2.2 增强MRI检查使用德国西门子Avanto 1.5T超导MRI扫描仪，增强扫描开始同时注射对比剂（钆喷酸葡胺注射液）最大剂量：0.6 mL/kg，检查序列包括快速自旋回波序列矢状位、冠位、T2WI以及T1WI，扫描参数：（1）快速自旋回波序列：重复时间（repetition time，TR）/回波时间（echedelay time，TE）6 020 ms/67 ms，层厚5 mm，层间距1 mm，矩阵320×320；（2）T1WI序列：TR/TE 688 ms/11 ms，层厚5 mm，层间距1 mm，矩阵320×320；（3）T2WI序列：TR/TE 8 070 ms/69 ms，层厚4 mm，层间距1 mm，矩阵320×276。患者均于HIFU治疗前、治疗后1 d及治疗后6个月行增强MRI检查。HIFU治疗前根据肌瘤在增强T1WI序列上的不同强化程度分为[6]：（1）低强化：肌瘤信号强度低于子宫肌层信号强度；（2）等强化：肌瘤信号强度等于子宫肌层信号强度；（3）高强化：肌瘤信号强度高于子宫肌层信号强度；（4）混杂强化：信号多样。

1.3 观察指标所有扫描图像均由本科2位副主任医师采用盲法阅片进行诊断，意见不一致时，经协商取得一致。于轴位平行子宫内膜方向测得肌瘤的最大左右径（a），于矢状位垂直于长径测得肌瘤的最大前后径（b）、平行测得最大长径（c），体积（cm3）=πabc/6，消融率=治疗后1 d无灌注区域体积（即消融体积）/HIFU治疗前肌瘤体积×100%，体积缩小率=（治疗前肌瘤体积-治疗后6个月肌瘤体积）/治疗前肌瘤体积×100%。1.4统计学处理采用SPSS 24.0统计软件。计量资料以表示，等级资料组间比较采用秩和检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同强化程度肌瘤HIFU治疗后1 d消融体积及消融率HIFU治疗后1 d，低强化肌瘤的消融率明显高于等强化、混杂强化、高强化（均P＜0.05），见表1。

表1 不同强化程度肌瘤HIFU治疗后1 d消融体积及消融率

2.2 不同强化程度肌瘤HIFU治疗后6个月体积缩小率HIFU治疗后6个月，低强化肌瘤的体积缩小率明显高于等强化、混杂强化、高强化（均P＜0.05），见表2，典型病例见图1、2。

图1 41岁子宫肌瘤患者的增强MRI检查影像图（A：HIFU治疗前，增强T1WI示子宫前壁子宫肌瘤，呈低强化；B：HIFU治疗后1 d，肌瘤T1WI增强扫描呈低强化，无强化坏死区；C：HIFU治疗后6个月，肌瘤体积较治疗前明显减小）

图2 46岁子宫肌瘤患者的增强MRI检查影像图（A：HIFU治疗前，增强T1WI示子宫前壁子宫肌瘤，呈低强化；B：HIFU治疗后1 d，肌瘤T1WI增强扫描呈低强化，无强化坏死区；C：HIFU治疗后6个月，肌瘤体积较治疗前明显减小）

表2 不同强化程度肌瘤HIFU治疗后6个月体积缩小率

3 讨论

子宫肌瘤是一种妇科良性肿瘤，多发于子宫体，少数发生于子宫颈部，患者多表现为阴道不规则流血，经期延长，腰骶部酸痛，全身乏力等临床症状[7]。手术仍为子宫肌瘤的主要治疗手段，但手术创伤可增加围术期并发症发生风险，延迟患者康复进度[8-9]。随着医学技术的不断进步发展，近年来微创性治疗方法越来越受到患者青睐，而HIFU是一种非侵入性治疗肿瘤的局部物理治疗新技术，其利用特殊装置，将体外低能超声聚焦于体内子宫肌瘤选定的组织区域内，在选中的焦点区域在极短时间内形成瞬间高温，从而使肿瘤组织蛋白质凝固性坏死，但对焦点区域外的组织不会造成任何影响[10-11]。而影像学检查是目前监测和评估HIFU治疗子宫肌瘤疗效的主要检查方法，包括CT、MRI、超声等检查，通过观察子宫肌瘤选定消融区域的血流灌注改变来判断消融疗效[12-13]。

超声造影检查具有经济实惠、安全便捷且不易遗漏短暂的灌注异常，可实时连续观察等优点，但每次造影只能观察一处病灶，对具有多发病灶患者难以同时评价，且对病灶周围组织情况也难以观察清楚[14]。而增强CT检查虽然可较好显示多发病灶以及病灶周围组织关系，但其操作较为复杂，且有辐射危害，对于患者的长期定期随访具有较大难度[15]。目前MRI检查应用较多的是用于评估HIFU治疗子宫肌瘤疗效，但常规MRI检查对HIFU治疗效果评估效能不高[16]。增强MRI通过在检查过程中对子宫肌瘤患者注射对比剂，观察并计算对比剂在患者不同组织和血管中的浓度变化，一定程度上可以反映子宫肌瘤的血供、肌瘤细胞的代谢等状况，客观反映HIFU疗效及临床转归情况[17]。

据临床研究发现，子宫肌瘤患者采用HIFU治疗后，可使子宫肌瘤组织蛋白质凝固性坏死，并使肿瘤细胞凋亡，阻止肌瘤生长并使其萎缩或消失，但对肌瘤组织以外的组织不会造成任何影响；HIFU可以作用于肿瘤血管使其部分破坏或完全性坏死，从而通过阻断肿瘤营养血管而阻止肌瘤生长[18]。另有研究证实，子宫肌瘤患者采用HIFU治疗后1个月时，肌瘤组织内血流信号减少，病灶与周围组织境界清楚；治疗后3个月时，肌瘤组织内部分血流信号消失，动脉血供较治疗前明显减少，病灶与周围组织境界模糊；治疗后6个月时，大部分子宫肌瘤患者瘤体较治疗前明显缩小[19]。采用HIFU治疗肝癌、前列腺癌等恶性肿瘤时，MRI检查结果显示治疗后肿瘤处主要表现为增强扫描无强化，T1WI信号升高，T2WI信号降低，这些特征性信号改变是肿瘤组织处凝固性坏死的标志，造成的原因主要是HIFU治疗使肿瘤组织大量水分丧失，而引起增强扫描无强化，T1WI信号升高，T2WI信号降低的信号改变[20]。子宫肌瘤患者采用HIFU治疗后，子宫肌瘤组织蛋白质凝固性坏死，使用增强MRI观察结果为T1WI信号表现为无灌注区，而肿瘤血管表现为强化程度的减低[21]。

本研究结果发现，低强化肌瘤的消融率明显高于等强化、混杂强化、高强化，等强化、混杂强化、高强化的肌瘤消融率组间比较差异无统计学意义。HIFU治疗后6个月，低强化肌瘤的体积缩小率明显高于等强化、混杂强化、高强化。提示T1WI呈低强化的肌瘤时更易达到理想的消融疗效。这可能是因为，MRI增强T1WI高强化提示肌瘤内部血管生成、丰富的含水组织或变性肌瘤，其中血流可能会带走一部分超声能量，并且水的声阻抗最小，消融时超声能量容易穿透肌瘤而难以沉积，HIFU治疗肌瘤效果较差，故消融疗效越低。根据这一研究结果，提示临床可以根据MRI增强T1WI呈低强化的子宫肌瘤术后的消融率判断以后进一步的体积缩小情况，为临床判断预后提供参考。

综上所述，作为检测及随访手段，增强MRI检查结果显示HIFU治疗子宫肌瘤患者具有较高临床疗效，术前MRI增强T1WI呈低强化的子宫肌瘤采用HIFU治疗消融效果越好，且患者治疗后6个月肌瘤体积缩小率越大。