加速康复外科理念在肝移植手术护理中的应用

金亚仙 刘静 宣飞飞 鲁剑芳

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是根据现有的循证医学证据，采用多模式、多学科协作团队（multi-disciplinary team，MDT）动态管理策略，优化围术期处理措施，降低手术患者生理及心理创伤应激，最终达到改善患者术后恢复并缩短住院时间的目的[1-3]。ERAS最早于1997年由Kehlet等[4]首次提出，黎介寿[5]于2007年引入我国，已经在多个外科领域实践，并验证了ERAS的实施能有效减少术后并发症、促进功能恢复、缩短住院时间、降低住院成本[6-7]，国内也制订了针对肝移植ERAS的专家共识[8]。专家共识的颁布为ERAS在肝移植围术期的实践提供了指导，进一步规范并推动我国有序开展基于ERAS理念的肝移植手术。ERAS护理是贯彻ERAS理念，应用循证依据，在围术期制定有效的护理方案，充分利用现有技术改进护理措施，以减少患者创伤应激反应，促进患者康复的一种护理模式，可涵盖围术期全程。既往研究应用ERAS理念优化肝移植术患者围术期护理流程，能够显著减少并发症发生和住院时间[9]，且已证实护士是ERAS策略的主要执行者，作用尤其关键[10]。基于ERAS理念的肝移植围术期护理流程优化，更侧重于术前、术后的护理措施，对于术中护理涉足较少。本研究在ERAS理念指导下，制订肝移植手术护理方案，设立协调护士，有利于ERAS团队之间及团队内部的协调发展，促进ERAS理念的肝移植手术护理措施有效落实，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象回顾2016年1月至2021年3月树兰（杭州）医院肝胆外科非转流背驮式原位肝移植受者199例。纳入标准：（1）意识清醒，能进行有效沟通交流，术前确诊为终末期肝脏疾病并有肝移植指征；（2）为首次实施肝移植，腹部无传统开放手术史；（3）术前3天及入手术室体温均在正常范围，即每天分别于8：00、14：00、20：00鼓膜温度均不超过37.5℃；（4）手术资料包括手术录像资料完整。排除标准：（1）2次及2次以上肝移植的受者；（2）终末期肝病在等待肝移植过程中需人工肝替代；（3）联合脏器移植或肝移植合并其他手术；（4）患有体温调节和代谢异常疾病；（5）双下肢局部情况异常包括肿胀、坏疽、皮炎、接受皮肤移植手术、下肢严重畸形及动脉硬化等缺血性血管病。剔除标准：（1）术中需终止肝移植手术；（2）出血量超过全身血量；（3）术中合并血管切除。将2016年1月至2018年9月采用传统护理模式98例患者纳入传统组，2018年10月至2021年3月采用基于ERAS理念护理模式101例患者纳入ERAS组。所有手术均由固定的专科组护士配合完成。两组患者基本资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2020074B），术前患者及家属均详细了解治疗方案并签署知情同意书，所有供肝来源均为公民逝世后器官捐献。

表1 两组患者基本资料的比较

1.2 方法

1.2.1 传统组手术护理采用常规护理：术前访视口头健康宣教术前禁食8～12 h、禁饮4～6 h，告知术前3 h大量不保留灌肠；术中巡回护士采取棉被覆盖，减少不必要的暴露，冲洗液加温方式实施保温，患者术后携带自控静脉镇痛泵。

1.2.2 观察组在传统手术护理配合基础上增加基于ERAS理念的护理措施

1.2.2.1 建立基于ERAS理念的肝移植手术护理团队由护士长1名及6名肝移植专科组护士组成，主管护师3名，护师2名，护士2名；采取小组推选联合自愿报名形式选举ERAS肝移植手术护理协调员，要求本科毕业，≥10年的肝移植手术护理经验，较强沟通能力、团队协作能力、教育能力和科研能力。协调员职责：（1）手术进度管理：根据手术前1天排程的手术计划及当日手术进程协调手术患者的接送时间，便于接台手术留出足够的时间进行手术间清洁、消毒、物品准备，同时避免患者在手术室等待时间过长；（2）仪器设备的维护和耗材管理：维护肝移植仪器设备，确保物资耗材充足供给等；（3）临床支持：督查配合护士技能操作，随时为肝移植手术配合中遇到的问题提供帮助；（4）教育和培训：承担肝移植手术护理团队ERAS理念及专科技能的持续培训，包括基于ERAS理念术前访视内容、流程、沟通技巧、调查量表填写指导语及评价指标资料收集方法的培训；（5）质量控制：每4周与肝胆外科主任、麻醉科主任沟通，向团队及时传达肝移植手术的最新进展，每完成10例手术，召开1次质量控制会议，对手术配合过程中出现的问题包括术中出现非计划低体温、设备、器械缺陷进行汇总并原因分析，处理措施分享等。肝移植手术配合护士在完成日常手术护理的同时，及时向协调员汇报临床实践过程中存在的问题。

1.2.2.2 术前访视由ERAS肝移植手术护理协调员主导制作术前访视动漫视频，动漫视频内容在传统术前访视内容基础上增加基于ERAS理念术前访视内容，包括手术室及ICU环境、保温及间歇充气加压泵等设备的实景图片，手术体位，术前1天口服复方聚乙二醇电解质散剂导泻，术前禁食6 h，2 h前没有糖尿病等禁忌证者可口服少于200 mL的葡萄糖水，伴有糖尿病者则口服温水[11]，进行腹压排尿及盆底肌锻炼方法及意义，肝移植大致手术过程，本院肝移植手术治疗概况，气管导管拔除前的配合及拔管后可能出现的不适，ERAS实施目的、措施及患者通过ERAS治疗模式获得的益处等，上述图片及视频制作成动漫视频，视频每月更新，优化细节，及时添加ERAS及肝移植手术最新学科动态；术前1天下午手术配合护士查阅病历了解患者病史、诊断及各项检查，与病区责任护士共同到患者床边，根据责任护士提供的患者生活习惯和人格特征采取恰当的沟通技巧向患者及家属在口述的基础上联合动漫视频进行健康宣教，并及时解答患者提出的疑问，宣教完毕全面评估患者营养、全身皮肤、血管等情况，嘱患者手术日携带医用弹力袜入手术室；访视完毕将视频内容拷贝入病区移动护理车。参与术前讨论，根据术者习惯及手术部位解剖特点准备手术用物，查阅患者手术通知单发出时的深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）Caprini[12]评分数值，确认术者开具术中使用间歇充气加压装置医嘱。

1.2.2.3 手术配合（1）预防低体温：患者入手术室卧于铺置身下全身型充气毯的手术床，开启暖风机，确保麻醉前给予至少30 min预保温，棉被妥善覆盖，麻醉前及手术结束时手术室室温控制在24～26℃，术中兼顾术者主观感觉控制室温在22～24℃，相对湿度40%～60%，开启静脉输液加温器至37℃；如是恶性肿瘤恒温箱内冲洗体腔的蒸馏水加温至43～45℃，非恶性肿瘤恒温箱内冲洗体腔的0.9%氯化钠溶液加温至37℃左右，建立无菌屏障时，尽量减少患者不必要的暴露，术中根据肝移植体温变化曲线[13]，在新肝置入腹腔时及时联合颈部浅表大血管保温[14]，严密观察患者核心体温，实时调节暖风机温度，在预防低体温的同时避免体温过高；（2）预防DVT：双下肢安置间歇充气加压装置，正确安置平卧位，患者麻醉清醒时，更换间歇充气加压装置为弹力袜[15]；（3）防治手术部位感染：遵循层流洁净手术室管理规范，督促手术团队无菌操作，根据抗菌药物临床应用指导原则切皮前30～60 min遵医嘱正确预防抗菌药物使用，手术时间超过3 h或出血量＞1 500 mL及时追加抗生素；（4）降低患者应激性创伤：根据患者情况，尽可能不放置鼻胃管，强调全麻生效后留置导尿管，倡导术后尽早拔除管道的理念，在患者病情平稳的前提下，腹腔引流管和导尿管在术后1～2 d内尽早拔除；（5）术中正确评估并记录出入量，协助麻醉医师观察有创及无创监测指标实现术中目标导向液体治疗，避免容量不足和容量超负荷；（6）避免手术护理因素延长手术时间：术前物品准备完善，手术开始前巡回护士确认器械护士耗材、器械准备的完善情况，器械护士根据手术进程、手术部位解剖特点及组织性质及时传递器械并正确选择不同型号的缝针、缝线，裁剪合适长度；（7）关腹前用0.375%罗哌卡因150 mg联合5 mg地塞米松行腹横肌平面神经阻滞，术后携带自控静脉镇痛泵。

1.3 观察指标

1.3.1 术前焦虑和手术信息需求程度评估采用中文版阿姆斯特丹术前焦虑和信息需求量表[16]（The Chi‐nese Vision of the Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale，APAIS-C）。APAIS-C为患者自评式量表，由焦虑和信息需求两个亚量表组成，共6个条目，每个条目采用Likert 5级评分法，依次为完全没有、偶尔、中等程度、经常存在、始终存在，焦虑量表得分范围为4～20分，信息需求量表得分范围为2～10分，得分越高，代表患者术前焦虑程度和手术信息需求程度越高。APAIS-C量表Cronbach's α系数为0.832，焦虑和信息需求两个亚量表的Cronbach's α系数分别为0.840和0.782，均属于高信度，同时具有较好的重测信度及效度[17]。术前访视前、麻醉诱导前均由承担手术的巡回护士完成调查。在获得患者知情同意的情况下，巡回护士使用统一指导语解释调查目的、意义与填写方法，患者独立填写调查问卷；若独立填写存在困难，由巡回护士不加任何暗示地逐条朗读，患者独立做出选择，问卷当场回收。共发放调查问卷199份，回收有效问卷199份，有效回收率100.0%。

1.3.2 术中相关指标（1）手术时间：从开始切开皮肤至手术结束切口缝合完毕所持续时间，巡回护士根据麻醉记录单统计；（2）术中出血量：手术结束由巡回护士统计吸引瓶里的液体量加纱布含血量（经过验证，每块10 cm×10 cm的12层纱布完全浸湿计出血量20 mL）减去术中使用液体量；（3）术中低体温发生率：患者术中发生1次体温计划外低于36℃，标注患者术中发生低体温，术中低体温发生率=术中发生低体温病例数/入组患者总数×100%。为减轻患者在清醒状态下鼻咽部插入多功能监护仪测温探头所带来的不舒适感，入手术室时由巡回护士用耳温计测量鼓膜温度（美国伟伦红外耳温计，型号：Pro-4000）；气管插管成功后，由麻醉医师插入美国DASF-3000多功能监护仪测温探头至鼻咽5 cm处，连续监测鼻咽部温度所得；（4）血清D-二聚体（D-dimer，D-D）及下肢静脉血流情况监测：麻醉诱导前及手术结束离室前采集颈内静脉血2.7 mL，置入枸橼酸钠抗凝试管混匀，抗凝剂与全血比例1∶9，采用Sysmex cs-5100型全自动凝血分析仪及Sysmex配套试剂，采用免疫比浊法测定D-D，D-D参考范围0～550 μg/L；采血的同时采用彩色多普勒超声检查患者双下肢，根据2位经验丰富的超声科主治医师判断后记录下肢静脉血流情况，包括通畅、淤滞、提示DVT发生。

1.3.3 术后恢复指标及疼痛评分（1）术后恢复一般临床指标：记录两组患者术后气管插管时长、首次下床时间、首次肛门排气时间、术后ICU住院时间、住院时间；（2）术后早期并发症：术后30 d内发生的并发症为早期并发症，采用Clavien-Dindo分级[18]对术后早期并发症进行统计，严重程度≥Ⅲb级的并发症定义为术后严重并发症，同一例患者发生多次或多级并发症按Clavien-Dindo分级最高级计算；患者术后住院期间，协调护士每日咨询管床医师有关患者并发症发生情况。患者出院1年内每3个月门诊随访1次，如有不适及时门诊随访，随访内容主要包括血常规、肝肾功能、电解质、腹部超声、腹部CT和（或）MRI、胸部CT平扫检查，如有异常，随访医师及时告知手术室协调护士。

1.4 统计学处理采用SPSS 26.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，组内前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验。非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者访视前、麻醉诱导前焦虑和手术信息需求评分比较访视前，两组患者焦虑和手术信息需求评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）；麻醉诱导前，ERAS组焦虑和手术信息需求评分均低于传统组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），ERAS组访视前焦虑和手术信息需求评分高于麻醉诱导前，差异有统计学意义（P＜0.01），传统组访视前、麻醉诱导前焦虑和手术信息需求评分差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术前访视前与麻醉诱导前焦虑和手术信息需求评分比较（分）

2.2 两组患者手术相关指标比较ERAS组术中低体温发生率低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组患者手术时间及术中出血量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者手术相关指标比较

2.3 两组患者血清D-D及下肢静脉血流情况比较两组患者麻醉诱导前D-D水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），且均在正常范围，手术结束离室前ERAS组D-D水平明显低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中ERAS组D-D水平超过500 μg/L 2例（2.0%），传统组9例（9.2%），两组比较差异有统计学意义（χ2=4.942，P＜0.05）。两组患者麻醉诱导前彩色多普勒超声检查双下肢均显示血流通畅，手术结束离室前彩色多普勒超声检查患者双下肢均未发生DVT，ERAS组显示下肢静脉血流淤滞8例（7.9%），传统组19例（19.4%），均为单侧下肢发生，ERAS组下肢静脉血流情况明显优于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者血清D-D水平及双下肢静脉血流情况比较

2.4 两组患者术后恢复指标比较ERAS组气管插管时长、首次下床时间、首次肛门排气时间、术后ICU住院时间、总住院时间均较传统组短，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。两组患者术后并发症的主要差异体现在非严重并发症（Clavien-Dindo分级≤Ⅲa级）的发生率，ERAS组发生率为40.6%（41/101），传统组发生率为66.3%（65/98），差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后严重并发症（Clavien-Dindo分级≥Ⅲb级）的发生率，ERAS组发生率为21.8%（22/101），传统组发生率为23.5%（23/98），差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表5 两组患者术后恢复指标比较

表6 两组患者并发症发生情况的比较[例(%)]

3 讨论

3.1 基于ERAS理念的术前宣教内容联合动漫视频的宣教方式有利于缓解患者焦虑情绪本研究结果显示，麻醉诱导前ERAS组焦虑和手术信息需求评分明显低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。可能与肝移植手术创伤大，风险高，患者担心术后切口疼痛，对移植基本知识及移植后的生命前景等缺乏客观了解导致术前出现不同程度的紧张、焦虑、恐惧等负性情绪；针对手术、麻醉信息需求高的患者，医护人员不能充分满足其信息需求时，导致其不能从更多的信息中了解自身疾病和手术，从而增加焦虑程度[16]。当患者处于焦虑心理应激状态时，机体分泌大量糖皮质激素，长时间高水平糖皮质激素可引起患者自主神经紊乱、对疼痛的过度反应、增加镇静剂及麻醉药物的用量、延长住院时间和术后康复时间[17]。同时，应激能促进炎症因子释放[19]，降低患者免疫力[20]。基于ERAS理念的术前访视内容涵盖了手术、麻醉相关信息、术前准备注意事项、手术室环境、术后潜在并发症及移植后的生活质量等内容并及时更新，满足了成年患者手术所关注的信息需求。Aasa等[21]认为术前提供的信息满足患者需求时，能有效降低患者焦虑、恐惧水平。将知识点融于故事情节中并辅助文字说明配合解说的动漫视频宣教，相比传统说教式宣教，提高了对患者的感官刺激，增加了患者倾听与阅读的趣味性，宣教完毕视频内容拷贝入病区移动护理车，便于患者和家属随时查阅，实现了术前访视空间和时间的扩大化，与病区责任护士共同到患者床边访视，避免访视内容不全、重复和错误，有利于提升患者对访视内容的认知程度。术前访视时，鼓励家属参与，便于患者及时得到针对性的心理疏导；缩短禁食、禁饮时间，减少了术后胰岛素抵抗的同时，有助于减轻患者的饥饿、口渴、焦虑感[7]。

3.2 基于ERAS理念的手术护理降低了肝移植术中护理并发症的发生率本研究结果显示，ERAS组术中低体温发生率低于传统组（P＜0.05）。分析原因可能为，ERAS手术护理协调员的设置，使手术相关的多部门得到了有效沟通，实现无缝衔接，促进ERAS方案和流程规范化，推动ERAS理念的手术护理措施落实；ERAS理念和专科技能的持续培训及每4周与手术科室负责人的沟通，每完成10例手术进行的反馈及汇总，确保手术室护士专业知识保持更新及手术护理质量的监测与持续改进；患者通过ERAS治疗模式获得益处的术前访视视频内容直观地向患者及家属展示了ERAS实践的意义，提高对ERAS实践的认知，从而提高患者依从性。研究表明，麻醉前对患者所在手术间进行25 min以上的预热，可以使患者体表皮肤变暖，防止麻醉导致的再分布性低体温[22]；在手术过程中，积极采取主动、被动保温措施，并连续监测核心体温，减少体温波动，避免低体温应激反应是术中护理的重要内容[23]。D-D是交联纤维蛋白经纤溶酶水解后的一种特异性降解产物，是监测体内血栓前状态和血栓形成的分子标志物之一，临床上易获取且灵敏度高[24]，升高提示体内继发性纤溶性增强和凝血酶增多，是诊断急性下肢DVT形成的特异性指标[25]，也是下肢DVT形成的独立危险因素[26]。手术时间与复杂程度是影响术后静脉血栓栓塞症风险高低的重要因素之一[27]，肝移植手术时间长，手术应激及炎性介质释放损伤血管内皮细胞，微小血栓形成使血液处于高凝状态，当血栓形成时纤溶系统随之激活，使血清D-D水平升高。ERAS组通过间歇充气加压装置模拟肌肉运动的收缩与舒张功能，加快股静脉和腘静脉的血流速度，减少静脉血液淤滞。

3.3 基于ERAS理念的手术护理能降低术后非严重并发症的发生率减轻手术应激是ERAS核心原则，本研究通过术前、术中ERAS理念的多种举措实施，减轻患者手术刺激引起的应激反应，促进肠蠕动。术后导致患者疼痛的原因是多方面的，包括皮肤伤口愈合前和拆线时的触痛，胃管、尿管、伤口引流管等医疗管道对食管、尿道、腹壁皮肤的机械性刺激等，基于ERAS理念的肝移植手术护理主张在全麻生效后留置导尿，尽可能减少切口长度，术后自控静脉镇痛泵联合局部神经阻滞，减少疼痛导致的应激反应，有利于患者早期下床活动，同时提高患者的舒适度和满意度，并明显提高患者的睡眠质量和免疫功能，促进患者术后康复[28]。术后缩短机械通气时间能降低呼吸机相关性肺炎的发生率[29]，被认为是肝移植手术的一项主要快速康复外科举措。本研究发现，在术后气管插管时长、ICU住院时间、首次下床时间、首次肛门排气时间、总住院时间及术后早期非严重并发症发生率，ERAS组均较传统组缩短或者降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

综上所述，肝移植术中ERAS手术护理协调员的设置，督导多种促进患者术后快速康复手术护理措施持续优化并有效落实，最大限度降低患者的手术应激反应，对肝移植术后快速康复具有积极促进作用，因此，值得临床推广应用。本研究为单中心、回顾性研究，病例数较少，未追踪术后远期恢复，仍需大样本的前瞻性临床研究进一步证实本研究结论。