红细胞分布宽度与白蛋白比值和脓毒性休克患者预后的关系

施秋凌 汪永斌 钟磊 闵婕 姬晓伟 谢波

脓毒症和脓毒性休克（septic shock，SS）是ICU常见的重症疾病。得益于近些年来对脓毒症的认识，治疗和管理取得了一些进展，但脓毒症和SS依然是重症患者死亡的重要原因[1-2]。有报道显示，约有1/3的重症患者会发生脓毒症[3-4]，SS死亡率为40%～60%[5]。因此，寻找简单有效的临床指标以判断SS患者预后，对治疗此类疾病和护理患者具有重要临床意义。红细胞分布宽度（red cell distribution width，RDW）与白蛋白比值（red cell distribution width to albumin ratio，RAR）是一种新型的炎症标记指标，临床易于检测且成本低廉。近年来，RAR在评价脓毒症及急性冠脉综合征等疾病预后方面被证实具有较高的临床价值[6-7]，但尚未有RAR与SS患者预后关联的报道。本研究探讨了RAR与成人SS患者住院期间预后的关系，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象回顾性选取美国重症监护医学信息数据库（MIMIC-IV，v1.0版本）2008年至2019年收录的成人SS患者。纳入标准：首次入住ICU；入住ICU后有RDW和白蛋白检测记录；年龄≥18岁。排除标准：ICU住院时间＜1 d；入ICU后存活时间＜1 d；住院时间＞30 d。

1.2 方法和分组使用PostgreSQL和Navicat Premium 15软件访问MIMIC-IV数据库，运用结构化查询语言提取SS患者年龄、性别、简化急性生理学Ⅱ评分（sim‐plified acute physiology score，SAPSⅡ）、RDW、白蛋白和RAR等临床基线资料。研究结局为住院期间全因死亡率。按照住院期间存活情况将患者分为存活组（1 642例）和死亡组（804例）。按照RAR值三分位数将患者分为低RAR组（＜0.522，812例）、中RAR组（0.522～0.660，817例）和高RAR组（＞0.660，817例）。RAR=红细胞分布宽度（%）/白蛋白（g/L）。

1.3 统计学处理使用Stata 14.0统计软件。正态分布的计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；偏态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。用Kaplan-Meier法绘制SS患者住院期间累计生存情况的生存曲线，并用log-rank检验予以分析。将单因素分析中P＜0.10的指标纳入多因素Cox回归分析，构建模型并计算HR值和95%CI。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 存活组和死亡组患者临床基线资料比较共纳入2 446例成人SS患者，其中存活组1 642例，死亡组804例。住院期间全因死亡率为32.87%。与存活组相比，死亡组患者年龄、SAPSⅡ评分、RDW、RAR、阴离子间隙（anion gap，AG）、肌酐、PT、血钾、血镁及血磷值均较高，慢性肾脏病、急性肾损伤及急性心肌梗死的比例较高，ICU住院时间也较长；存活组白蛋白、Hb、PLT值较死亡组高，总住院时间较长；差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组SS患者临床基线资料比较

2.2 不同RAR水平的SS患者生存情况比较入ICU时RAR水平越低，SS患者住院期间累计生存率越高，差异有统计学意义（χ2=26.010，P＜0.01），见图1。

图1 不同RAR水平的SS患者Kaplan-Meier生存曲线比较

2.3 不同RAR水平患者全因死亡的危险因素分析以SS患者住院期间存活情况（死亡为1，存活为0）为因变量，以单因素分析筛选出来的因素（P＜0.10）为自变量，构建多因素Cox回归模型1。与低RAR组（基线组）相比，中RAR组和高RAR组SS患者住院期间全因死亡的HR分别为1.233和1.564，95%CI分别为1.023～1.486和1.310～1.867。校正年龄、SAPSⅡ评分、AG、Hb、PLT、肌酐、PT、血磷、血镁、血钾、血钠、慢性肾脏病、急性肾损伤、急性心肌梗死、ICU住院时间和总住院时间等因素，构建多因素Cox回归模型2，结果发现入ICU时高RAR水平（＞0.660）是SS患者住院期间全因死亡的独立危险因素（HR=1.365，95%CI：1.126～1.654），见表2。

表2 不同RAR水平SS患者全因死亡的危险因素分析

3 讨论

脓毒症是指各种病原微生物侵入人体并引起全身炎症反应的综合征，包括炎症细胞因子信号通路的激活和氧化应激等[8]。SS是脓毒症最严重的并发症，死亡风险更高，是ICU中经常面临的问题。早期液体复苏、控制感染和抗生素治疗等是脓毒症管理的基础，旨在纠正和控制患者的病情[9]。尽管近年来脓毒症指南不断完善，对患者的治疗也越加规范化，但脓毒症和SS患者的死亡率一直居高不下[10-11]。早期识别、早期评估和早期干预，有利于改善此类患者的临床预后结局[12]。脓毒症发病机制及其病因非常复杂，且具有进展快、死亡率高等特点，寻求一种精准有效的预测指标一直是重症医学领域的研究热点，这将有利于辅助临床医生开展临床治疗和预后评估。

RDW是血常规中常见的指标之一，是反映红细胞体积异质性的参数，通常可用于贫血的病因诊断和治疗效果的评价[13]。近年来有研究报道了RDW在脓毒症患者不良预后方面具有潜在的预测价值[14]。但目前关于RDW与脓毒症患者不良预后间的机制还不明确，可能与患者体内的氧化应激、全身炎症反应、肾功能不全和营养不良等多种因素有关[15]。低白蛋白血症一直是重症医学关注的重点话题，与重症患者死亡率存有关联。诸多研究报道，低白蛋白水平与重症脓毒症患者不良临床结局相关[16-17]。毛细血管渗漏是宿主应对感染的重要病理生理学反应，会引起大量的白蛋白渗透至组织间隙；毛细血管白蛋白渗漏是全身炎症反应综合征的特征之一，这意味着机体低白蛋白水平与严重的全身炎症有关[18-19]。RAR由RDW和白蛋白两项常规指标组合而成，具有简单、廉价及有效等特点。作为一种综合性炎性指标，已有研究证实了增高的RAR在急性呼吸窘迫综合征[20]、卒中[21]和主动脉瘤[22]等患者不良预后中的应用价值。但目前尚未有RAR值对SS患者预后评估的研究报道，值得临床关注和研究。

本研究以MIMIC-IV数据库中的SS患者为研究对象，使用入ICU时RAR水平这一综合性指标以探讨其与成人SS患者住院期间预后间的关联，同时是一个基于真实世界的大样本研究（2 446例成人SS患者）。结果显示，死亡组SS患者较存活组RAR值高，病情更加严重，且慢性肾脏病、急性肾损伤和急性心肌梗死等合并症的比例更高。多因素Cox回归分析结果提示，高RAR水平（＞0.660）是SS患者住院期间全因死亡的独立危险因素；证实了成人SS患者入ICU时高RAR水平与其住院期间全因死亡率存有关联。但是值得注意的是，本资料是一项单中心回顾性临床研究，样本来自国外ICU住院的SS患者，因此需要来自国内的多中心研究来阐明RAR指标在患者预后评估中的应用价值。

综上所述，RAR升高的SS患者预后不良，入ICU高RAR水平（＞0.660）是成人SS患者预后不良的独立危险因素，其在SS患者住院期间死亡事件预测方面具有一定的临床应用价值。