颈动脉斑块与缺血性脑卒中患者认知功能的关系

任舒韵，张美颖，潘 玥，戴 威

1 首都医科大学附属北京世纪坛医院神经内科，北京 100089

2 首都医科大学附属北京世纪坛医院特需医疗部，北京 100089

3 首都医科大学附属北京世纪坛医院神经内科介入组，北京 100089

脑卒中是世界范围内导致残疾和死亡的第二大原因，低收入和中等收入国家承担的疾病负担最高[1]。2016年，全球有1370万例新发卒中事件，约87%为缺血性卒中，其中，10%～20%为大血管阻塞，在符合条件的治疗时间窗内，全球只有不到5%的急性缺血性卒中患者接受了静脉溶栓治疗，2016年全球进行的机械取栓不到100 000次[1]。中国脑卒中筛查项目研究结果显示，2014年中国40岁以上人群中脑卒中的调整患病率为2.06%，2002—2013年，中国40～74岁人群中首发脑卒中的发病率从189/10万增长至379/10万，年增长率为8.3%，病死率为124/10万[2]。研究显示，中国缺血性脑卒中的患病率由2007年的1052/10万上升至2017年的1470/10万，年均增长率明显高于10年前（3.39%vs0.53%）[3]。缺血性脑卒中可导致患者肢体功能障碍、智力下降甚至死亡，近年来，随着静脉溶栓的普及、机械取栓的进步，特别是急性缺血性脑卒中救治体系的完善和效率的提升，越来越多的患者得到了及时治疗，大幅改善了患者的预后情况。然而，缺血性脑卒中后相关的认知功能障碍发生率仍然居高不下。研究显示，脑卒中后认知功能障碍和痴呆的发生率为15%～70%[4]，在SPS3研究中，1636例患者卒中后6个月至1年的随访中，约47%患者检测出有微轻度认知功能受损[5]。进一步研究显示，卒中后认知功能受损与更差的预后、卒中复发均密切相关[6-8]。既往研究表明，颈动脉斑块与缺血性脑卒中关系密切[9-10]，特别是斑块的特点较斑块狭窄更能预测缺血性脑卒中的发生风险[11]。既往研究显示，颈动脉斑块与卒中后患者认知功能存在一定的关系[12-14]。本研究旨在进一步探讨住院患者颈动脉斑块与脑卒中后认知功能受损的关系，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年12月于首都医科大学附属北京世纪坛医院就诊的缺血性脑卒中患者的临床资料。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[15]中的诊断标准；年龄≥18岁；首次因缺血性脑卒中住院接受诊断和治疗；临床资料完整。排除标准：住院前已明确诊断为认知功能障碍或痴呆；脑卒中前已明确诊断为抑郁、焦虑等精神症状或疾病；长期服用精神类药物；合并恶性肿瘤、结缔组织疾病；合并未有效治疗的甲状腺疾病、垂体功能减退等疾病；合并严重的心肺血液疾病导致患者缺血、缺氧。根据纳入与排除标准，最终共纳入478例缺血性脑卒中患者，其中，男性327例，女性151例；年龄42～76岁，平均（60.7±4.5）岁；高血压353例，糖尿病91例，高脂血症139例。

1.2 颈动脉超声检查

所有患者均在住院病情稳定后行颈动脉超声检查，由超声科血管专业组资深医师采用超声诊断仪进行颈动脉超声检查，探头频率7.5 Hz，分别测量双侧颈总动脉、颈内动脉，血管走行，管腔狭窄程度，内膜-中层厚度，斑块的位置、大小、形态、数量、回声特点、最大斑块长度厚度以及彩色血流。斑块是指局限性回声突入管腔，厚度＞1.2 m。斑块积分（plaque score，PS）指双侧颈动脉各斑块最大厚度之和，轻度为1.1 mm＜PS≤5.0 mm，中度为5.1 mm＜PS≤10.0 mm，重度为PS＞10.0 mm。

1.3 数据收集及判定标准

收集患者入院时的常规实验室检测指标，包括血常规、肝功能、肾功能、超敏C-反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）；病史资料，包括吸烟史、饮酒史、基础病史、家族史等；入院时的体检结果，包括血压、心率、肢体功能等。所有患者均在住院病情稳定后、出院前，采用简易智能精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）测定认知功能[16]，总分0～30分，其中，总分27～30分为正常，＜27分为认知功能受损。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归模型分析缺血性脑卒中患者认知功能受损的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 认知功能及PS 的比较

478例缺血性脑卒中患者中，MMSE评分正常235例设为正常组，认知功能受损243例设为认知功能受损组。正常组中，MMSE评分27～30分，平均（28.9±1.7）分；PS1.7～11.4 mm，平均（3.0±0.9）mm。认知功能受损组中，MMSE评分18～26分，平均（24.2±1.6）分；PS1.9～12.3 mm，平均（3.3±1.0）mm。正常组患者MMSE评分高于认知功能受损组患者，PS 低于认知功能受损组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 缺血性脑卒中患者认知功能影响因素的单因素分析

认知功能受损组患者男性比例、年龄、高血压比例、糖尿病比例、高脂血症比例、hs-CRP水平均高于正常组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 缺血性脑卒中患者认知功能影响因素的单因素分析

2.3 缺血性脑卒中患者认知功能影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的PS、性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、hs-CRP作为自变量，认知功能情况作为因变量（正常=0，受损=1），纳入Logistic回归模型中进行多因素分析，结果显示，PS、年龄、高血压、糖尿病以及hs-CRP均是缺血性脑卒中患者发生急性期认知功能受损的危险因素（P＜0.05）。（表2）

表2 缺血性脑卒中患者认知功能影响因素的多因素分析

2.4 斑块积分与认知功能的关系

将患者按照PS分为轻度组、中度组和重度组，结果显示，轻度组患者103例，MMSE评分为24～30分，平均（29.1±2.0）分；中度组患者281例，MMSE评分为20～30分，平均（26.6±1.6）分；重度组患者94例，MMSE评分为18～29分，平均（23.4±2.4）分。轻度组患者MMSE 评分明显低于中度组患者，中度组患者的MMSE评分明显低于重度组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

本研究结果显示，478例缺血性脑卒中患者中，243例患者发生不同程度的认知功能下降，以轻微下降为主。对颈动脉斑块进行分级后进一步分析结果显示，PS越高患者MMSE评分越低，即患者颈动脉斑块负荷越重，在发生缺血性脑卒中后认知功能下降就越显著。多因素Logistic回归分析结果显示，多个因素与缺血性脑卒中后短期内认知功能受损有关，包括颈动脉斑块、年龄、高血压、糖尿病以及hs-CRP 等。

近年来，患者发生缺血性脑卒中后认知功能受损越来越受到重视[17-18]，认知功能下降发展的结局为痴呆。在PICASSO 研究的1240例患者中，376例患者的MMSE 评分为28～30分（最高三分位数），419例患者的MMSE 评分为24～27分（中间三分位数），445例患者的MMSE 评分为0～23分（最低三分位数），从卒中发作至MMSE 检查的平均时间为31.8 d，趋势分析显示，MMSE评分（较低三分位数）与复发性缺血性卒中（P=0.0017）、任何类型的卒中（P=0.0053）和复合血管结局（P=0.0122）显著相关，调整协变量后卒中后认知功能损伤与复发性缺血性卒中风险独立相关（HR=2.40，95%CI：1.12～5.14），因此，脑卒中后认知功能损伤是脑卒中复发的危险因素[6]。

目前，临床上痴呆主要分为两大类，分别是阿尔茨海默症和血管性痴呆，中国是心脑血管疾病、高血压、糖尿病的高发国家，每年有大量的患者发生血管性痴呆，给社会和家庭造成沉重的负担[19-20]。有研究者分析了不同部位缺血性脑卒中与认知功能受损的关系，共纳入2950例患者，平均年龄66.8岁，1157例女性，1286例患有卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI），进一步分析结果显示左侧额颞叶、左侧丘脑和右侧顶叶的梗死均与PSCI密切相关（P＜0.01）[21]，因此，早期识别血管性痴呆的高危人群具有重要的临床意义和社会意义。本研究结果显示，颈动脉斑块负荷越重，患者发生缺血性脑卒中后认知功能越容易在早期发生受损，与相关研究结果一致[22-24]。这项研究结果对临床具有重要意义：第一，对于心脑血管病患者，评估颈动脉斑块有利于识别未来发生血管性痴呆的高危人群，从而提示医师和患者应更加重视其二级预防和三级预防，特别是在中国社会老龄化越来越明显的背景下，更应对认知功能受损的高危人群进行定期筛查[25]。第二，对于已发生缺血性脑卒中的患者，早期应关注患者的认知功能变化，后续治疗中应根据患者认知水平给予相应的干预，从而使患者的认知功能保持在一定的水平，或延缓认知功能受损进一步发展[26-27]。第三，延缓、消除颈动脉斑块可能有利于改善患者的认知功能。张红刚等[12]研究显示，对患者进行颈动脉内膜斑块切除术可显著改善患者的认知功能。Huo 等[28]的研究也发现，采用磁共振对颈动脉斑块进行检查评估，颈动脉斑块的钙化面积与颈动脉内膜切除术术后认知功能改善密切相关。同时，本研究结果还显示高血压、糖尿病、年龄以及hs-CRP均是认知功能受损的危险因素，这与其他研究结果一致[29-32]。张玉树和王为强[33]分析颈动脉狭窄程度与MMSE、蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）评分的关系，结果显示，颈动脉斑块及狭窄与缺血性脑卒中患者认知功能障碍关系密切，与本研究结果一致。

本研究存在一定的局限性，属于单中心研究，由于不同医院等级收治患者存在显著差异，可能造成本研究纳入的患者对整体缺血性脑卒中的代表性略差；属于回顾性研究，很多患者由于资料不全未被纳入，可能造成患者选择的偏倚；未能采取血管内超声进一步分析斑块的形态学、成分与缺血性脑卒中后认知功能受损的关系。未来将采用多中心、前瞻性研究，并增加更多更为准确的检查方法进行检测，从而进一步深入评估颈动脉斑块对缺血性脑卒中后认知功能变化的影响。

综上所述，颈动脉斑块、年龄、高血压、糖尿病以及hs-CRP 均与缺血性脑卒中后短期内认知功能受损有关，颈动脉斑块负荷越重发生缺血性脑卒中后认知功能下降越显著。