鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除治疗难治性鼻-鼻窦炎患者疗效及对围术期指标和预后的影响

陈幸榕, 谢允平, 张智斌

(福建省泉州市第九一〇医院耳鼻喉科, 福建 泉州 362000)

慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis,CRS)为耳鼻喉科常见病,易复发[1]。因局部或全身致病因素长期作用鼻窦、鼻腔,约有5%～10%的CRS患者经标准化药物或手术治疗仍存在反复出现鼻塞、流涕症状,影像学查体仍有鼻窦黏膜水肿、脓性分泌物、息肉及囊泡等慢性炎性改变,进展为难治性鼻-鼻窦炎(refractory rhinosinusitis,RRS),病程长、迁延难愈、复发率高,加重脓涕、鼻塞、鼻腔疼痛,部分甚至出现嗅觉功能下降,对患者生活质量产生严重负面影响[2]。RRS治疗通常以药物保守为主,无效则改用手术治疗。但此类病人大多数鼻腔鼻窦正常解剖结构受损,手术标志辨认不清,定位困难,风险大,难度高[3]。随微创外科技术及影像学技术的进步及完善,内镜下鼻窦手术逐渐用于RRS治疗,患者治愈率明显上升,但该术式勉强保留中鼻甲、上鼻甲,导致此区域息肉复发[4]。为降低RRS复发风险,有学者认为可依据RRS病变范围及程度与内镜手术同期切除中鼻甲,以恢复鼻腔空间结构,避免息肉复发[5]。但临床围绕联合中鼻甲切除治疗RRS可行性的报道较少。为探讨鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除术治疗RRS的临床价值,现对收治的91例患者展开随机对照研究,以传统内镜手术作为对照,从疗效、围术期症状恢复、嗅觉功能、生活质量、近期复发等方面探究鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除术治疗RRS的可行性,旨在为RRS手术治疗选择提供参考,报道如下:

1 对象与方法

1.1研究对象:将2019年1月至2022年1月我院收治的91例RRS患者作为研究对象以随机数字表法分为对照组(n=45)与观察组(n=46)。两组性别、年龄、病程、手术史、合并疾病等资料对比差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究已获得医院道德伦理委员会批准。

表1 两组研究对象一般资料比较

1.2纳入与排除标准:纳入标准:①满足中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年)中慢性鼻-鼻窦炎诊断标准[6],经多次系统化药物治疗或手术治疗后症状、体征仍迁延不愈;②经影像学确诊为难治性鼻-鼻窦炎,为3型3期;③获得患者或家属知情同意,已签订知情同意书。排除标准:①头面部创伤或手术史;②恶性肿瘤;③哮喘急性发作或近4周有急性呼吸道感染;④自身免疫缺陷;⑤对研究用药过敏;⑥严重心肝肾肺功能不全;⑦凝血功能障碍;⑧孕期或哺乳期女性。

1.3方法:对照组采用内镜下开放手术治疗,入院后口服泼尼松30mg/d,配合布地奈德鼻喷剂早晚2次喷鼻,并给予抗炎治疗、鼻腔冲洗及基础对症治疗,戒烟戒酒,1周后手术。术前局麻,头高脚低位,抬高头部15～30度,双侧钩突、蝶腭神经、鼻丘采用盐酸利多卡因阻滞,鼻内镜确定上颌窦口、鼻甲、窦口鼻道复合体病变状况,鼻息肉圈套器圈出息肉,彻底清除鼻窦病变,术后常规抗菌药物、黏液促排剂治疗,48h鼻腔冲洗,1周鼻内镜复查,清除术腔肉芽组织、囊泡、结痂。观察组术前处理与对照组相同,全身麻醉,头高脚低位,肾上腺素生理盐水收缩鼻腔黏膜,每次3～5min,共2次,易出血者息肉附着区域、术区局部鼻黏膜注射肾上腺素生理盐水,术前鼻内镜下仔细分辨中鼻道穹窿、眶下嵴、上颌窦口、后鼻弓口等解剖结构,结合鼻窦CT确定鼻窦炎、鼻息肉范围,电动吸切器切除中鼻道、中鼻甲等区域息肉,依据息肉病变严重程度行全切或部分切除,并切除残余钩突,扩大上颌窦开口,开放前后筛,蝶窦咬骨钳咬除鼻丘气房前壁黏膜、骨质,延伸至额骨鼻突,切除高度1cm,清除鼻丘气房后壁、上壁以及额窦附近气房,直至彻底开放额窦。合并变应性鼻咽患者电凝中鼻甲、下鼻甲前壁对应鼻中隔黏膜,切断翼管神经,伴鼻中隔偏曲或鼻腔黏连予鼻中隔矫正、分离黏连。术后均常规静脉应用抗菌药物抗炎,口服黏液促排剂,给予强的松治疗,持续1周,2～3d吸出鼻腔填塞物,给予生理盐水冲洗鼻腔、布地奈德鼻喷剂喷鼻,1周后内镜下复查,清除囊泡、结痂、肉芽组织,依据复查结果对症治疗。两组出院后均发放健康保健手册,告知随诊、复查日期,叮嘱患者定期复诊。

1.4观察指标:①手术效果比较:按照指南[7]评估疗效。术后6个月评估,完全控制:症状消失,内镜下窦口完全开放,窦腔黏膜无水肿,见黏膜上皮鳞化,未见脓性分泌物;部分控制:症状显著改善,但未完全消失,内镜下鼻窦黏膜区水肿、肉芽组织形成,仅见少量脓性分泌物;未控制:症状、体征无变化,内镜见术腔黏连,窦口闭锁或狭窄,有大量脓性分泌物。有效率为完全控制率与部分控制率之和。②嗅觉功能评估:术前、术后6个月均采用T&T嗅觉计(日本第一药品产业株式会社)定量检查法评估嗅觉功能的变化。均在通风、无背景气味干扰环境下进行,嗅素分别为甲基环戊、苯乙醇、十一烷内酯、甲基吲哚(均购自北京化学试剂公司),以能分辨气味浓度作为识别阈,试纸浸入溴素1cm,试纸置于受试者鼻孔1cm处进行嗅觉功能测试,以5种溴素识别阈均值作为标准。嗅觉正常:0～1.0;轻度减退:1.1～2.5;中度减退:2.6～4.0;重度减退:4.1～5.5;完全丧失嗅觉:>5.5。③主观症状评估:术前、术后6个月均采用视觉模拟评分表(Visual analogue scale,VAS)评定患者鼻塞、鼻分泌物和涕倒流、头面部胀痛、嗅觉减退、全身不适等主观症状的变化,0分表示无不适,10分表示严重不适,VAS评分超过5分表示上述症状对患者生活质量产生明显影响。④客观症状评估:术前、术后6个月均进行鼻内镜检查,参照Lund-Kennedy评分系统[8]评估患者手术前后息肉、水肿、瘢痕、结痂、鼻漏等客观病情的变化。评分标准:息肉:无息肉=0分,中鼻道息肉=1分,息肉范围超出中鼻道=2分;水肿:无水肿=0分,轻度水肿=1分,严重水肿=2分;鼻漏:无鼻漏=0分,稀薄、清亮鼻漏=1分,脓性、黏稠鼻漏=2分;瘢痕(仅评估术后):无瘢痕=0分,轻度瘢痕=1分,重度瘢痕=2分;结痂(仅评估术后):无=0分,轻度=1分,重度=2分。分别评估左右双侧,每侧0～10分,总分范围0～20分,评分越高,表示主观症状改善越明显。⑤生活质量:术前、术后6个月均参照鼻腔鼻窦结局测试-20(sino-nasal outcome test-20,SNOT-20)量表评估患者生活质量的变化。包括咳嗽、流清涕、头晕、耳满胀感、耳痛、面疼痛压迫感、疲劳、忧愁、打喷嚏、睡眠等20个条目,每项目按无(0分)、轻度(1分)、中度(2分)、重度(3分)分级评分,分数越高,表示对生活影响越大。⑥手术并发症及复发情况:统计两组手术并发症发生率;两组均随访1年,采用门诊复查、电话随访的方式,统计随访1年复发率。

2 结 果

2.1两组治疗效果比较:观察组疗效分级优于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组治疗效果比较(n)

2.2两组手术前后嗅觉功能检测结果:术前,两组嗅觉功能分级比较差异无统计学意义(P>0.05),术后6个月,两组分级均较同组术前改善(P<0.05),观察组术后6个月嗅觉功能分级优于对照组(U=2.994,P=0.003<0.05),见表3。

表3 两组手术前后嗅觉功能检测分级n(%)

2.3两组手术前后主观症状评分比较:术前,两组鼻塞、鼻分泌物和涕倒流、头面部胀痛、嗅觉减退、全身不适等主观症状VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),术后6个月,两组以上主观症状VAS积分均下降(P<0.05),观察组各VAS积分低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组手术前后主观症状评分比较分)

2.4两组手术前后客观症状评分比较:术前,两组各客观症状评分比较差异无统计学意义(P>0.05),术后6个月,两组息肉、水肿积分均降低(P<0.05),观察组息肉、水肿、瘢痕、结痂积分均低于对照组(P<0.05),见表5。

表5 两组手术前后客观症状评分比较分)

2.5两组手术前后SNOT-20评分比较:术前,两组SNOT-20评分比较差异无统计学意义(P>0.05),术后6个月,两组SNOT-20评分均下降(P<0.05),观察组SNOT-20评分低于对照组(P<0.05),见表6。

表6 两组手术前后SNOT-20评分比较分)

2.6两组手术并发症发生情况及随访复发率比较:观察组鼻腔黏连、眶周青紫、眼内直肌损伤及随访复发率略低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05),见表7。

表7 两组手术并发症发生情况及随访复发率比较n(%)

3 讨 论

RRS治疗在较长时间均为耳鼻喉科研究者关注的重点与难点。其难治原因在于大多数患者鼻腔、鼻窦解剖结构破坏,手术解剖标志辨认不清,手术定位困难,风险大,易误伤鼻腔、鼻窦黏膜或骨膜[9]。且部分患者合并细菌感染、鼻腔骨炎、超抗原变异等均导致RRS治疗难度增加。同时哮喘、呼吸系统强应激反应均影响RRS手术治疗的有效性。迄今尚未完全确立RRS标准化治疗方式。以往对RRS多采取传统鼻内镜下额窦口开放手术,清除额隐窝气房、骨片,建立额窦引流通道,但我国人群大多数额窦隐窝较狭窄,黏膜囊泡、水肿发生率较高。处理不当窦口再闭锁风险大,导致复发,造成治疗失败。而修正性鼻内镜手术强调处理鼻腔、鼻窦影响通气、引流局部增生组织、囊肿及息肉,并清理钩突、窦口窦道复合体、上额窦入口等区域,可预防窦口闭锁。且联合中鼻甲切除可减少息肉复发。本研究中观察组治疗总有效率为91.30%,与上述统计结论相符,提示鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除治疗RRS疗效确切,较传统术式更能提高患者治疗有效率。分析原因为:首先通过修正性手术在术前CT指导下确定手术入路,鼻内镜0度直视下完成手术操作,术野清晰、操作简单,可充分显露额窦解剖结构,便于指导术中彻底切除中鼻甲上侧附着及内侧额窦底壁附着,充分显露额窦内侧壁,避免鼻内镜角度弯曲损伤鼻腔黏膜组织,受鼻腔结构异变影响小,可有效建立额窦引流通道;联合中鼻甲切除可减少鼻腔外侧壁黏连发生,预防鼻息肉复发,进而提高疗效。

本研究还发现,术后6个月,观察组嗅觉功能功能改善情况优于对照组;同时主观症状积分、客观症状积分均低于对照组,这支撑张昌明等[10]提出的修正性手术联合中鼻甲切除更能改善慢性鼻-鼻窦炎患者症状及体征的结论,说明该术式可有效改善患者症状,减轻RRS症状及体征对患者生活质量的负面影响。分析原因可能为:RRS患者嗅觉功能减退及丧失的原因主要与鼻腔局部炎症、组织水肿、增生及息肉等,阻塞嗅裂区,影响气体分子与嗅觉受体结合;同时鼻腔气流空气动力学发生改变,导致嗅觉功能障碍。而修正性手术联合中鼻甲切除术可充分清除鼻腔局部炎性病变、解除嗅裂梗阻,恢复鼻腔气体空气动力学,促进嗅觉功能恢复。此外,本组患者均开展充分的围术期准备,可提高围术期治疗配合度及依从性;其次,选择切除中鼻甲不仅可扩大手术视野,充分清除病变,同时可减少息肉复发、避免外侧壁黏连,进一步通畅鼻窦、鼻腔;第三,修正性手术以鼻丘径入路开放额窦,0度内镜即可实施,手术操作简单,额窦口再次闭锁风险小,可提高RRS治疗效果,改善患者主客观症状。本研究结果还显示,术后6个月观察组SNOT-20评分较对照组低,说明观察组术后生活质量改善更明显,提示修正性手术联合中鼻甲切除更能改善RRS患者生活质量,考虑该术式在改善RRS症状、体征、嗅觉功能方面作用更明显,可降低各项症状对生活质量的影响,促使患者早日回归社会,进而提高生活质量。除此之外,本研究发现,观察组各并发症发生率略较对照组低,说明鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除术有较高的可行性及安全性,可能与该术式解剖辨认更清晰,可避免解剖误伤,减少手术并发症有关。

目前对RRS术中是否保留中鼻甲仍存在诸多争议。有观点认为,中鼻甲含丰富腺体,能释放大量抗体,是保护中鼻、鼻窦屏障,有助于维持鼻窦、鼻腔正常功能[11]。但也有学者认为,保留中鼻甲可导致RRS息肉复发[12]。本研究术前检查发现,所有患者均不同程度中鼻甲息肉状病变,而观察组联合中鼻甲切除后复发率较对照组低,支撑后者结论,但本研究数据无统计学意义,可能与样本数量有限统计差异不明显有关,但仍说明中鼻甲可能为息肉复发的关键部位。为降低复发风险,有必要对中鼻甲病变进行评估,对中鼻甲行全部切除或部分切除,以根除息肉样病变,降低复发率。

综上,鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除治疗RRS患者疗效优于传统鼻内镜下开放手术,更能改善患者症状、体征,有助于恢复嗅觉功能,提高患者生活质量,改善近期预后,减少复发风险。但本研究样本量较少,观察时间短,对其远期效果有待进一步扩充样本量、延长随访时间论证。