某三甲医院住院病历内涵质量的现状分析——基于《病案管理质量控制指标(2021年版)》

王璐琳 裴 益 周 云 何 艺

华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北武汉 430030

病案是记录患者健康信息和医务人员诊疗活动的载体。病案资料不仅是医教研的基础,也可直接反映医疗质量和管理水平[1-2]。2021年1月,为进一步加强医疗质量管理,规范临床诊疗行为,促进医疗服务的标准化、同质化,国家卫健委办公厅印发了《病案管理质量控制指标(2021年版)》及相关解读[3-4],提出了27个指标对病案的质量进行管理,将病案质量控制由病案首页延伸至全病历,覆盖了病案首页、病案内容、病案归档等病案管理的各个方面,为病案质量的管理提供更加科学、规范的质量控制体系。然而,针对以上考核指标的评估至今并没有形成成熟的监管技术,因此并未能在医疗机构得到充分的使用,尤其是对大规模的病历评估仍存在较大难度。本文依托于湖北省某三甲医院,基于《病案管理质量控制指标(2021年版)》,在该院各临床科室中随机抽取病历,评估病案管理质量控制指标,了解病案填写情况,对病案填写过程中存在的问题进行深入分析,同时探究《病案管理质量控制指标(2021版)》对病案质量管理的指导作用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于湖北省某三级甲等医院。本次内涵质量检查的抽检范围为2022年1月1日—2022年8月30日期间出院患者的住院病历。在剔除了住院天数小于3天或住院费用小于1 000元的病历后,各科室医疗组随机抽取3份该医疗组的住院病历参与内涵质控检查。最终共有762份病历被纳入此次住院病历内涵质量的评估。

1.2 研究方法

此次住院病历内涵质量检查指标参照国家卫生健康委办公厅印发的《病案管理质量控制指标(2021年版)》[4],涉及4个大类,共23个指标,包括病历书写时效性指标4个,分别为入院记录、手术记录、出院记录和病案首页24小时内完成率;重大检查记录符合率指标3个,分别为CT/MRI、病理和细菌培养检查记录符合率;诊疗行为记录符合率指标8个,分别为抗菌药物使用、恶性肿瘤化疗、恶性肿瘤放疗、手术相关、植入物、临床用血、医师查房和患者抢救相关记录符合率;病历归档质量指标8个,分别为出院患者病历2日归档率、出院患者病历归档完整率、主要诊断填写正确率、主要诊断编码正确率、主要手术填写正确率、主要手术编码正确率、知情同意书规范签署率和不合理复制病历发生率。

住院病历的内涵质量由来自临床科室各个的质控员在本院“内涵质量检查系统”完成线上评估。各科室推选质控员对参与住院病历检查,原则上每个医疗组设置一名质控员,质控员数量可根据实际情况酌情增减。为保证评估质量,在进行内涵质量评估前,对质控员进行宣讲和培训。各科室提交抽检病历后,“内涵质量检查系统”遵循质控员不检查所属医疗组的病历的回避原则,将住院病历自动分配至质控员账号。依据《病案管理质量控制指标(2021年版)》中各个指标的相关说明,列出符合各指标要求的判断条件(表1和表2)。在所有判断条件均为“否”时,除不合理病历复制发生判断为“否”以外,其他各指标判断为“是”。此外,入院记录、手术记录、出院记录和病案首页24小时内完成情况,以及出院患者病历2日归档情况由医院信息系统中各相关记录提交时间作为判断依据。质控员于9月15日—9月21日之间登录该系统完成相应病历的内涵检查工作,对于存在疑虑的住院病历可提交讨论,医院推选优秀督导专家于9月27日—9月30日之间对疑难病历进行重点督导复查。

表1 重大检查及诊疗行为相关记录符合率指标的判断条件

表2 病历归档质量指标的判断条件

2 结果

此次抽检的762份住院病历的内涵质量检测结果见表3。病历书写的时效性指标中,入院记录、出院记录24小时完成率分别为99.74%和99.87%,而病案首页24小时内完成率仅为29.66%。551份手术患者的住院病历中,手术记录24小时内完成率为99.46%。重大检查记录中,CT/MRI检查记录、病理检查记录、细菌培养检查记录分别有495份、351份和306份,符合率均在70%～80%范围内,其中细菌培养检查记录符合率最低,为73.86%。诊疗行为记录中,恶性肿瘤放射治疗记录符合率和患者抢救记录及时完成率达到100%。手术相关记录完整率、植入物相关记录符合率、医师查房记录完整率也均在90%以上。抗菌药物使用记录符合率、恶性肿瘤化学治疗记录符合率和临床用血相关记录符合率均在90%以下,其中抗菌药物使用记录符合率仅为80.63%。病历归档质量指标中,出院患者病历的2日归档率仅为26.38%,主要诊断填写正确率为97.64%,编码正确率为99.48%。主要手术填写正确率为97.67%,编码正确率为99.04%。知情同意书规范签署率为96.59%,而不合理复制病历的发生率也达到了24.02%。

表3 住院病历内涵质量检测结果

3 讨论

3.1 病案首页书写及时性有待进一步提高

《病案管理质量控制指标(2021版)》对病历书写的时效性提出了标准,要求入院记录、手术记录、出院记录和病案首页在患者出院后24小时内完成。本次抽检结果显示,入院记录、手术记录和出院记录24小时完成率均达到99%以上,但病案首页24小时内完成率仅为29.66%,完成的及时性较差,有待进一步提高。[5]病案首页是评估医院功能定位和质量安全的重要数据来源[6],病案首页的及时提交有利于及时发现问题及时纠正,从而保证手术质量和患者安全,也为术后连续诊疗工作提供信息保障[7]。然而,病案首页中包含的大量的患者信息及诊疗信息使得病案首页填写的工作量较大,而对病案首页填写准确度的高要求,也进一步加大了病案首页的填写难度[8]。对于填写不及时比例较高的科室,可及时联系科主任进行沟通和反馈,了解病案首页完成的困难点,及时帮助解决。此外,临床医生任务重,工作量多,容易遗忘,临床医生之间可自发组成互助小组,互相督促病案首页的完成[9]。还可增加软件提醒功能,及时向医生展示待办事宜,避免遗漏[10-11]。

重大检查及诊疗行为记录符合率的各项指标中,住院病历不符合要求的首要原因及其占比见表4。病程记录中相关内容的缺失是重大检查记录不符合要求的首要原因,其中107份不符合要求的CT/MRI检查记录均存在病程记录缺失的问题。诊疗行为记录中,恶性肿瘤化学治疗记录、手术相关记录、临床用血相关记录和医师查房记录不符合要求的主要原因也均与病程记录的不规范有关。

表4 重大检查及诊疗行为记录不符合要求的住院病历的首要原因及其占比

3.2 重大检查及诊疗行为的相关记录的规范性仍需进一步完善

2021年12月,以国家卫健委为首的八部委发布了《关于印发进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见的通知》[12],而重大检查及诊疗行为相关记录的符合率即是加强医疗管理,进一步规范医疗行为的重要依据指标。本次住院病历内涵质量检查结果显示三项重大检查记录符合率均在70%～80%之间,存在较大的提升空间。而进一步探究发现大检查记录不符合要求的住院病历中,病程记录的不规范填写占比均达到90%以上。诊疗行为记录也存在病程中相应记录的缺失情况,如抗菌药物使用记录不符合要求的病历中有95.45%的病历在病程中缺少抗菌药物使用情况的相应记录,手术相关记录不符合要求的13份病历中有4份病程中缺术后情况的相应记录,占比最高。因此,规范病程记录的书写是提升病历内涵质控的重要把控点。在后续病案质控工作中,应向临床医生强调病程记录填写的重要性,并定期监测病程填写情况,及时向临床科室进行反馈。编撰病案书写指南,为临床医生规范的病历书写提供指导[13-14]。

3.3 主要诊断与主要手术填写及编码正确率完成较好

主要诊断与主要手术填写及编码是病案首页中的核心部分,也是医保DRG分组的关键依据[15]。此次检测结果显示,主要诊断与主要手术的编码正确率均达到99%以上,填写正确率也高于97%。临床医师主要诊断的填写错误是由于医师诊断名称填写不规范或主要诊断的选择出现错误,应加强医师对诊断填写重要性的认识,并组织培训,提高医生主要诊断的选择能力。而编码员造成的编码错误是由于编码员的编码经验不足,缺乏与临床医师的沟通交流。因此,要重视编码员的素质和能力的培养,应定期安排编码员参加国际疾病分类编码培训班,并统一进行考核。强调编码员与临床医师之间的沟通交流的重要性,提高编码员的责任感[16-18]。

4 总结

《病案管理质量控制指标(2021年版)》的发布为各级医疗机构的病案管理工作提供了更加科学、规范的质控指标体系,为病案内涵质量的提升指明了方向。通过本院此次住院病历内涵质量的抽检,我们发现了住院病历质量的薄弱环节,也找到了病案质量提升的关键点。然而,由于病案管理质量控制指标的评估需要对大量的病案信息进行采集、整理和归纳,此次病案内涵质量的评估仅在抽取的少量住院病历中进行,并且消耗了大量人力资源。未来若想要完成各医疗机构全量病历内涵质量的评估则需要借助信息化技术。因此,为与国家病案管理体系接轨,本院计划从医疗信息化入手,进一步完善电子病历系统,加强与医疗信息化公司与合作,推进医疗信息的智能化,为全量病历的病案管理质量控制指标的评估做好准备工作,更好地提升病案内涵质量。