胃癌根治术后手术部位感染的影响因素

王红娜,杨振,朱阿丽

(郑州大学第一附属医院 a.医院感染管理科;b.胃肠外科;c.泌尿外科,河南 郑州 450000)

胃癌为胃肠道常见恶性肿瘤之一,好发于50岁以上人群,目前发病率和病死率仍较高[1]。近年来随着外科技术不断提升,腹腔镜下胃癌根治术成为胃癌患者治疗的有效手段,但由其引发的手术部位感染(surgical site infection,SSI)时有报道[2-3],研究指出SSI不仅影响患者手术效果,且增加患者住院时间及病死率,影响患者生活质量[4],成为目前急需解决的难题。SSI为手术患者常见并发症之一,发生率约占医院获得性感染的20%,在美国住院患者中SSI发生率为2%～5%,每年因SSI再入院治疗的费用高达7亿美元[5],国内由于抗菌药物的广泛应用,手术患者SSI发生率仍居高不下,《中国手术部位感染预防指南》[6]指出60%的SSI按照当前循证医学方法是完全可防可控。而明确胃癌根治术后SSI发生的影响因素和胃部细菌菌落分布情况,并探寻引发胃癌根治术后SSI发生的可能信号通路有重要临床意义。CD36有明显的触发炎症反应的作用[7],雷帕霉素靶蛋白1(the mechanistic target of rapamycin complex 1,mTORC1)可调节细胞生长、增殖、分化和存活等,与炎症疾病发生相关[8-9]。基于此背景,本文主要目的在于探究胃癌根治术后SSI发生的影响因素及患者胃部细菌菌落分布和CD36/mTORC1信号通路表达情况,旨在为胃癌根治术后SSI发生的有效防控提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2021年1月1日至2022年12月31日郑州大学第一附属医院腹腔镜胃癌根治术患者2 175例为研究对象。(1)纳入标准:影像学检查和胃镜黏膜组织活检、术后标本病理学检查明确为胃癌;择期行腹腔镜胃癌根治术;术前未合并感染性疾病或炎症性疾病。(2)排除标准:合并其他恶性肿瘤;伴有糖尿病、高血压等基础疾病;存在凝血功能异常或代谢性疾病;胃癌存在远处转移;非原发性胃癌;同时参与两项临床研究;腹部手术史。查阅患者临床病历资料,收集患者临床资料(含性别、年龄、美国麻醉医师协会、切除部位、手术时间、TNM分期、营养状况、是否预防性使用抗菌药物、术后卧床时间)。本研究征得医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 研究方法

(1)SSI判断和分组。参照《医院感染诊断标准(试行)》[10]中有关标准,结合患者病史及病程记录、病原学检查等判断是否发生SSI,并据此分为SSI组和无SSI组。(2)胃部细菌菌落分布检测。手术切口处对皮肤展开消毒,采集此处感染组织制成样本,同时采集患者手术切口处的分泌物,采集时间为患者术后第2天。病原菌培养严格按《全国临床检验操作规程》[11]进行,phoenix100型全自动微生物分析仪(美国BD公司)行病原菌培养,Vitek Ams System微生物自动鉴定系统(法国生物梅里埃公司)鉴定细菌菌落分布情况。(3)外周血CD36/mTORC1通路蛋白表达检测。采集患者外周血20 mL,其中2 mL外周血加入10 μL异硫氢酸荧光素标记的CD36抗体(荷兰SANQUIN公司),静置15 min后加溶解反应物裂解红细胞2 mL,混浊液以800g离心7 min,静置15 min后采用裂解细胞沉淀、分离,分离后液体应用磷酸盐缓冲液2 mL清洗,再离心后加入磷酸盐缓冲液0.5 mL进行洗涤。采用Fabcaliar型流式细胞仪(美国D公司)进行检测CD36的表达,以绝对计数表示,仪器和试剂均由上海信然生物技术有限公司提供。余下外周血用于T细胞的提取,外周血稀释1倍后,提取T细胞,提取步骤参照RosetteSep人T细胞富集试剂盒说明书进行,采用RPMI1640完全培养液调整细胞数为(2～4)×106L-1。应用蛋白免疫印迹法检测外周血T细胞中mTORC1蛋白表达,将分离的T细胞进行离心,提取蛋白后BCA法检测蛋白浓度,经电泳、转膜、室温封闭后,各加一抗(兔抗人)mTOR(1∶1 000)振荡过夜后洗涤,加入兔二抗,室温孵育,洗涤后暗胶片曝光,采用Quantity One图像分析系统进行分析检测mTORC1蛋白表达,检测试剂盒由上海炬雅生物科技有限公司提供。

1.3 观察指标

(1)胃癌根治术后SSI发生情况分析;(2)胃癌根治术后SSI患者胃部细菌菌落分布情况;(3)胃癌根治术患者SSI发生的临床资料分析;(4)胃癌根治术后SSI发生的外周血CD36/mTORC1通路蛋白表达分析;(5)胃癌根治术后SSI发生的logistic回归分析;(6)胃癌根治术后SSI发生的logistic危险因素的预测模型构建。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 腹腔镜胃癌根治术后SSI发生情况分析

2 175例腹腔镜胃癌根治术患者,术后32例发生SSI,感染率1.5%(32/2 175),其中切口浅部感染4例,切口深部感染12例,器官腔隙感染16例,各占比12.50%、37.50%、50.00%。

2.2 胃癌根治术后SSI患者胃部细菌菌落分布情况

经穿刺引流采集手术部位的引流物,经病原菌培养,结果显示共检出病原菌58株,其中革兰阳性菌16株(27.59%),革兰阴性菌42株(72.41%),胃部细菌菌落分布见表1。

表1 胃癌根治术后SSI患者胃部细菌菌落分布情况

2.3 胃癌根治术患者SSI发生的临床资料分析

SSI组年龄≥60岁、手术时间>60 min、未预防性使用抗菌药物、术后卧床时间>3 d占比高于无SSI组(P<0.05),两组其他临床特征比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 胃癌根治术患者SSI发生的临床资料分析

2.4 胃癌根治术后SSI发生的外周血CD36/mTORC1通路蛋白表达分析

SSI组外周血CD36、mTORC1及CD36/mTORC1比值高于无SSI组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 胃癌根治术后SSI发生的外周血CD36/mTORC1通路蛋白表达分析

2.5 胃癌根治术后SSI发生的logistic回归分析

logistic回归分析提示年龄、手术时间、未预防性使用抗菌药物、术后卧床时间、CD36/mTORC1是胃癌根治术后SSI发生的影响因素(P<0.05),见表4。

表4 胃癌根治术后SSI发生的logistic回归分析

2.6 胃癌根治术后SSI发生的logistic危险因素的预测模型构建

危险因素中单项指标预测胃癌根治术后SSI发生的曲线下面积最大的是CD36/mTORC1(0.799),其预测SSI的敏感度、特异度分别为79.6%、78.63%,以logistic回归分析中各因素回归系数及常数项构建胃癌根治术后SSI发生危险因素的预测模型,公式如下:Prob=1/(e-Y),Y=19.697-0.392×A-0.473×T1-0.449×B-0.516×T2-0.507×C,式中A为年龄,T1为手术时间,B为未预防性使用抗菌药物,T2为术后卧床时间,C为CD36/mTORC。以Prob作为检验指标,以0.695为预测模型的最高概率值,结果显示模型预测胃癌根治术后SSI发生的曲线下面积为0.900,敏感度为87.6%,特异度为89.5%,较单项检测高,见表5。

表5 胃癌根治术后SSI发生的logistic危险因素的预测模型各参数

3 讨论

SSI已成为中低收入国家最常见、最高发的卫生保健相关感染,《中国手术部位感染预防指南》[6]有关数据显示SSI总体发生率为11.8%,早期李国梁等[12]研究显示胃癌及结直肠术后SSI感染率为5.60%,而本结果调查发现胃癌根治术后SSI发生率为1.50%,较以往报道SSI发生率降低,是因为近年来我国对住院患者感染防控的要求更为严格,但仍提示外科手术患者术后面临较高SSI风险。SSI风险影响因素较多,包含切口内残留微生物数量及微生物增殖侵入切口、周围组织的能力,且与腹腔伴有严重感染、切口缝合或换药期间局部皮肤消毒不彻底细菌残留或机体免疫力低等有关[13]。目前国内外指南及规范及医学研究文献想相对较多,有共识也有争议,如何科学化防控SSI备受临床关注[14-16]。

SSI致病菌主要来源于医护人员、医院环境及患者本身,明确胃癌根治术后SSI患者胃部细菌菌落分布情况,可为SSI用药指导提供参考[17]。本研究中胃癌根治术后SSI病原学结果显示,27.59%为革兰阳性菌,72.41%为革兰阴性菌,大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌各占41.38%、20.69%、17.24%,与上述报道大体类似,但革兰阴性菌比例略上升。一方面说明SSI感染致病菌仍以金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等为主,同时患者可能存在混合感染,另一方面提示感染致病菌菌谱发生变化,因此临床上仅凭经验较难达到有效抗感染目的。

此前Sun等[18]研究表明,糖尿病、术前住院时间≥6 d,手术时间≥230 min,美国麻醉医师协会等级≥Ⅲ级与术后医院感染发生有关,也有报道表明,老龄、合并糖尿病、开腹手术等是胃癌根治术后SSI发生的风险因素[19]。本结果还证实年龄、手术时间、未预防性使用抗菌药物、术后卧床时间、外周血CD36、mTORC1表达水平与胃癌根治术后SSI发生有关,年龄、手术时间、未预防性使用抗菌药物等高危因素与上述报告的基本一致。但本结果还提示CD36/mTORC1信号通路可能参与胃癌根治术后SSI的发生。mTOR是参与细胞代谢与增殖重要调控者,mTORC1是mTOR主要表现形式[20],国外研究表明mTORC1在Th1及Th17亚群分化起重要作用,mTORC1活化后表达水平升高,致T细胞向Th1及Th17亚群分化,引发Th1及Th17免疫反应亢进,致T细胞亚群分泌细胞因子失调,为病原菌侵入提供机会[21]。CD36为外源脂肪酸受体以及内转蛋白,与脂肪酸结合蛋白共同参与长链脂肪酸摄取及转运,研究表明CD36作为受体促进细胞内脂质合成,通过提高细胞内醋化效率加强细胞外脂肪酸摄取,可诱发偶联细胞信号转导,促进脂肪酸醋化[22]。CD36作为一种模式识别受体,可识别脂类及脂多糖等多种配体,在巨噬细胞中高表达,利用跨膜结构将信号通过末端传导至细胞质内,激活下游信号通路,增加机体感染风险[23],由此推测外周血CD36、mTORC1表达与胃癌根治术后SSI发生有关。此外,本结果根据胃癌根治术后SSI发生危险因素建立预测模型,结果显示模型预测胃癌根治术后SSI发生曲线下面积为0.900,敏感度为87.6%,特异度为89.5%,均高于各单项预测的价值,说明胃癌根治术后SSI发生危险因素建立的预测模型对SSI发生风险评估有较高价值。

4 结论

本次研究结果初步推测,加强高龄、手术时间长、未预防性使用抗菌药物及卧床时间长的胃癌根治术患者术后SSI监测十分必要,而结合外周血CD36/mTORC1信号通路蛋白检测及胃部细菌菌落分布情况,可为胃癌根治术后SSI有效防治提供参考。但因本次研究对象纳入较集中且样本量少,尚未探明其他因素与术后SSI发生关系,今后需进一步完善。