我国医务人员对芬太尼透皮贴剂治疗癌痛的临床应用和认知现状

王熙敏,李为,李敏,尚天则,余早勤,张程亮

(华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部,武汉 430030)

疼痛是与癌症相伴的最常见并发症之一,发病率30%～50%,其中有超过三分之一的患者遭受中重度疼痛,而对于终末期的癌症患者来说,这一比例可高达70%,严重影响患者的生活质量、身心健康,甚至会影响到抗癌治疗效果[1-3]。因此,如何有效缓解疼痛,提高患者生活质量,是当前癌痛治疗的重点。

阿片类药物有着良好的镇痛效果,是治疗癌症相关疼痛的基石[4]。芬太尼透皮贴剂是强效阿片类制剂,于我国获准上市已有23年,因其药效稳定,作用时间长达72 h,止痛效果好、使用方便、无创等优点,已成为目前临床上应用较为广泛的癌症镇痛药物之一,也是中重度癌痛患者,尤其有阿片稳定需求、无法吞咽、不愿口服、合并肠梗阻、中重度肝肾功能不全等患者的首选镇痛药物[5]。2018 年世界卫生组织(World Health Organization,WHO)成人和青少年癌痛的药物和放射治疗管理指南中提出芬太尼透皮贴剂是癌性疼痛常用的强阿片类镇痛药[6],并于 2019 年纳入 WHO 基本药物清单[7]。然而目前我国临床癌痛治疗以口服阿片类药物为主,芬太尼透皮贴剂的使用情况尚不清楚,医务工作者对其临床应用的认知水平的研究也未见报道。因此本研究采用问卷调查的形式,探究芬太尼透皮贴剂的临床使用情况,以及我国医务人员对其认知及相关影响因素分析,以期进一步促进芬太尼透皮贴剂的合理使用,为癌痛规范化治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 本研究采取整群抽样方法,于2022年5月20日—7月30日对大陆地区(包括23个省、4个直辖市及5个自治区)癌痛治疗的医务人员进行问卷调查。具体抽样方法如下:本着方便抽样的原则,每个省市平均选择6家医院,包括4家综合性医院,2家肿瘤专科医院,每家医院平均选取3名肿瘤科的医务人员。其中医生和药师的抽取比例约为4：1。纳入标准:癌痛治疗的医务人员;所有研究对象均遵循知情同意、自愿参加的原则。该研究获得华中科技大学同济医学院附属同济医院医学伦理委员会批准(NO.TJ-IRB20220560)。

1.2调查工具 医务人员对芬太尼透皮贴剂临床应用及认知现状调查问卷是研究者在查阅相关文献资料、芬太尼透皮贴剂说明书和临床使用情况后自行设计,并由肿瘤领域医生、药师、疼痛医师等15位专家评估和修改完成。调查问卷包括3个部分:(1)调查对象的一般信息,包括性别、年龄、学历、工作年限、职称、专业、医院级别、地区、是否接受癌痛规范化治疗培训、获取芬太尼透皮贴剂相关知识途径等。(2)芬太尼透皮贴剂临床使用现状,包括芬太尼透皮贴剂品种及使用频度、影响芬太尼透皮贴剂使用因素等。芬太尼透皮贴剂使用频度采用Likert5级评分(1分为从不使用,2分为很少用,3分为有时用,4分为经常用,5分为常规使用)。(3)医务人员对芬太尼透皮贴剂相关知识认知,包括单选题、多选题及是非判断题,共计25个问题。内容涉及芬太尼透皮贴剂的药理作用、临床使用、注意事项、不良反应及特殊人群。每一题为5分,总分为125分,得分越高则对芬太尼透皮贴剂相关知识掌握越好。研究者将正确率≥60%者,即总分≥75定义为“认知较好”。

1.3调查方法 通过问卷星平台以网络链接形式按照“1.1”项中方式发放调查问卷。为保证问卷质量,由研究者采用一对一引导的方法组织填写调查问卷,同时向被调查医务人员解释此次调查的目的及意义,并解释问卷的填写方法及注意事项,征得医务人员同意后,采用匿名方式进行填写问卷,时间15～30 min,填写完毕后提交问卷。

1.4统计学方法 所有数据通过Epidata 3.1版软件进行双人双重录入,采用SPSS 24.0 版软件进行统计分析。使用描述性方法分析医务人员基本信息、芬太尼透皮贴剂临床使用情况,采用卡方检验寻找出影响芬太尼透皮贴剂相关知识认知的因素,将具有统计学差异的单因素变量,进行多因素logistic回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1医务人员基本资料 通过对全国癌痛治疗的医务人员进行调查问卷,共发放问卷500份,以“完成全部必选项,且答题时间大于3 min”为有效标准,共回收有效问卷500份,有效回收率为100%。被调查医务人员404名为医生,96名为药师;大部分调查对象的年龄为30～50岁(79.6%),92.8%医务人员学历为本科及硕士研究生,98.6%医务人员来自于三级或二级医疗机构;大部分医务人员接受过癌痛规范化治疗培训(88.2%)并知晓WHO三阶梯治疗原则(96.0%),76.2%的医务人员在开始癌痛治疗前会经常使用癌痛评估工具。此外,医务人员获取芬太尼透皮贴剂相关知识途径主要是通过继续教育及培训和学术会议交流。具体资料见表1和图1。

图1 芬太尼透皮贴剂相关知识获取途径

表1 癌痛治疗医务人员基本资料

2.2芬太尼透皮贴剂临床使用情况 500份调查对象中,医院配备的长效阿片类药物主要是芬太尼透皮贴剂(92.4%)、吗啡缓释片(91.4%)及羟考酮缓释片(88.0%);使用最多的长效阿片类药物是羟考酮缓释片(45.2%),其次是吗啡缓释片(31.0%),芬太尼透皮贴剂位居第三位(16.8%)。在临床上,芬太尼透皮贴剂使用最多的规格是4.125 mg (25 μg·h-1),占83.1%,其次是4.2 mg (25 μg·h-1)。约60%医务人员认为,芬太尼透皮贴剂在临床上并未经常使用,70%的不会常规使用低剂量芬太尼透皮贴剂(12.5或25 μg·h-1)作为背景剂量用于阿片未耐受癌痛患者。医务人员认为,影响芬太尼透皮贴剂临床使用的主要因素为:起效比较缓慢(56.8%)、不便于剂量调整(50.4%)及医务人员缺乏芬太尼透皮贴剂相关知识(46.0%),结果具体见图2。

图2 芬太尼透皮贴剂临床使用影响因素

2.3芬太尼透皮贴剂相关知识的认知及影响因素 不同医务人员对芬太尼透皮贴剂相关知识的认知存在差异,见表2。研究显示,医务人员工作年限、所在地区与是否使用疼痛评估工具对芬太尼透皮贴剂相关知识的认知差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。

表2 医务人员对芬太尼透皮贴剂治疗癌痛相关知识的认知及影响因素

2.4芬太尼透皮贴剂相关知识认知的影响因素分析 将上述具有统计学差异的单因素变量采用二元logistic回归法进行分析。结果显示,相对于东部地区,西部地区的医务人员对芬太尼透皮贴剂相关知识认知较差[OR=2.738,95%CI=(1.763,4.250)];在癌痛治疗时经常使用疼痛评估功能的医务人员[OR=0.589,95%CI=(0.370,0.940)]对其相关知识掌握的越好。见表3。

表3 医务人员对芬太尼透皮贴剂相关知识认知影响因素的logistic回归分析

3 讨论

阿片类镇痛药是中重度癌痛患者的一线治疗选择。芬太尼作为阿片受体激动剂,其镇痛效果约为吗啡的100倍,并因其脂溶性高,经皮给药的生物利用率可高达90%而被制成了透皮贴剂[8]。芬太尼透皮贴剂,作为被国内外指南推荐的一线镇痛药[5-6],其镇痛的有效性、稳定性均与吗啡等口服阿片类药物相当[9-11]。同时因其不经胃肠道给药的特点,常见的阿片类药物不良反应,如便秘、恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、尿潴留等的发生率显著低于口服制剂[10,12]。但目前医务人员对芬太尼透皮贴剂的认知情况尚不清楚。因此,本研究抽样调查了全国范围内癌痛治疗的医务人员,考察芬太尼透皮贴剂的临床使用情况,及医务人员对其认知和相关影响因素。

本调查结果显示,尽管有92.4%的受访者所在医院都配备了芬太尼透皮贴剂,但临床上还是以使用口服阿片类缓释片剂为主(羟考酮缓释片45.2%,吗啡缓释片31%),芬太尼透皮贴剂的使用比例仅约16.8%;约60%的医务人员认为目前临床上并未经常使用芬太尼透皮贴剂治疗癌痛。进一步分析发现,这可能与受访者对芬太尼透皮贴剂的认知不足有关。

在本研究中,受访医务人员认为 “贴剂起效缓慢”(56.8%)、“贴剂不便于剂量调整”(50.4%)及“医务人员缺乏芬太尼透皮贴剂相关知识”(46%)是影响芬太尼透皮贴剂临床使用的主要因素。实际上,多篇国内外的研究报道证实,芬太尼透皮贴剂在起效程度、起效速度上,与吗啡等口服缓释片皆无显著性差异[9,13-14]。同时,我国市面上可用的芬太尼透皮贴剂类型主要为骨架型,虽然其药品说明书上不认可将贴剂切割的行为[15-17],但研究发现骨架型贴剂可依据需要来剪切使用,无需担心药物渗漏的风险[5,18]。这有利于药物剂量的调整,能在实现有效镇痛的前提下,提高患者用药的安全性,特别是对老年癌痛患者或尚未对阿片耐受的中重度疼痛患者而言,可预防性降低其发生不良反应或形成精神依赖性的风险[19-20]。此外,有30.2%的受访者认为药品费用问题限制了芬太尼透皮贴剂的使用,这可能与医务人员对芬太尼透皮贴剂的临床药效和医保政策的不了解有关。研究发现,在芬太尼透皮贴剂可持续稳定镇痛(72 h)、不需额外补充剂量的情况下,该药的日均费用低于吗啡缓释片或羟考酮缓释片[21-23]。而在医保政策方面,芬太尼透皮贴剂的医保报销范围起初仅限于“口服或注射镇痛失败的癌症疼痛患者”[24],到2017年修订为“癌症疼痛患者或其他方法难以控制的重度疼痛”[25]。2022年部分省份取消医保支付限制,按适应证进行报销[26],该政策更大程度地缓解了患者用药的经济负担。本研究还发现,仍有20.8%的人认为“芬太尼透皮贴剂是中重度癌痛治疗的二线用药,仅在不可口服的情况下可以服用”。美国、欧洲和我国的指南都指出,“对阿片有稳定需求的癌痛患者,芬太尼透皮贴剂是其治疗的优选药物”[5,27-28]。我国医务人员基于过往的使用经验主要将芬太尼透皮贴剂用于口服困难或不可口服的癌痛患者[19,29],可能在一定程度上由于对医保政策的不了解及忽视了芬太尼透皮贴剂对中重度慢性疼痛的常规治疗效果。因此,需进一步完善癌痛规范化治疗培训体系,加强对芬太尼透皮贴剂相关知识的培训和推广,提高医务人员对其认知,促进癌痛规范化治疗。

本研究调查了全国癌痛治疗的医务人员对芬太尼透皮贴剂相关知识的认知及影响因素,结果发现仅56%的医务人员对其用药认知水平较高,与先前研究结果类似[30-31]。这也说明医务人员对芬太尼透皮贴剂相关知识知晓率偏低,还有较大的提升空间。从整体数据上看,医务人员所在地区、工作年限及是否经常使用疼痛评估工具与对芬太尼透皮贴剂认知具有统计学差异,而所在地区及是否经常使用疼痛评估工具是影响医务人员对其认知的主要因素。

研究发现,西部地区医务人员对芬太尼透皮贴剂认知较低,且是否参与癌痛规范化治疗培训对该结果并无显著性影响。这与过往结果类似,西部地区的医疗服务供给水平、医疗资源服务效率均与东部、中部地区长期存在明显差异[32-33],导致癌痛规范化治疗培训不足,医务人员虽参加了培训,但也难以获得足够规范且先进的临床知识而使其用药认知水平较低。同时问卷结果显示,绝大多数医务工作者获得芬太尼透皮贴剂相关知识的途径,主要是通过“继续教育和培训”、“学术会议交流”方式获得。而西部地区医疗资源匮乏,获得这种继续教育及学术交流的机会也相对较少,难以满足其认知水平实际提升的要求。因此,需进一步加强医务人员对芬太尼透皮贴剂相关知识的培训,特别是西部地区,从而针对性地提高认知,促进芬太尼透皮贴剂的合理化使用。

根据WHO三阶梯止痛原则[34]和美国国家癌症综合治疗联盟(NCCN)癌痛指南[27],疼痛评估是癌痛规范化诊疗的重要内容,只有全面评估癌痛,才可选择合适的镇痛药物,从而达到疗效最佳、不良反应最低的治疗效果。本研究结果显示,在癌痛治疗过程中经常使用疼痛评估工具来评估疼痛程度的医务工作者,对芬太尼透皮贴剂用药认知水平更高。这可能是经常性使用疼痛评分工具的医务工作者,更加注重癌痛规范化诊疗,对于各种剂型阿片类药物的临床知识的了解也更多。因此,需要进一步推动癌痛规范化诊疗行为,促进医务人员全面认知各种阿片剂型,提高医务人员的临床用药水平,促进其合理使用。此外,结果表明参不参加癌痛培训,医务人员对芬太尼透皮贴剂认知水平差别不大,这可能与在癌痛规范化培训中芬太尼透皮贴剂相关知识传授不足有关,未来在癌痛规范化培训中可进一步加强这方面的内容。

本研究首次调查了全国不同省市医务人员对芬太尼透皮贴剂的临床使用及相关知识的认知情况,这对促进该药在癌痛规范化诊疗中的临床合理使用具有重要意义。然而,本研究仍存在一些局限和不足。首先,本研究采用整群抽样方法,尽可能地涵盖了全国各省市地区,但样本数量相对较小,这可能对研究结果造成一定的偏差。其次,本研究仅考察了芬太尼透皮贴剂的使用情况和认知水平,未与其他口服阿片制剂进行对比,未来还可进一步研究芬太尼透皮贴剂及口服制剂的认知调查,从而为我国癌痛规范化诊疗提供参考。最后,本文的调查对象仅纳入了医生和药师,由于护士对于芬太尼透皮贴剂的认知与前两者存在较大不同,所以将在未来的研究中进行单独的调查设计和研究。

综上,本研究发现,作为中重度疼痛的首选治疗药物之一,芬太尼透皮贴剂在临床实际应用不足,且医务人员对该药的认知水平不高。医务人员所在地区、是否经常使用疼痛评估工具是影响医务人员对芬太尼透皮贴剂相关知识认知水平的重要因素。这提示需全面推广芬太尼透皮贴剂知识的培训,特别是西部地区,进一步推动癌痛规范化诊疗行为,加强医务人员对各种阿片制剂的认知,促进癌痛药物的合理使用,保障患者用药安全。