PCCM咳喘药学服务门诊互联网+智慧药学服务路径管理模式的构建与评价*

郁件康,龚银华,郁文刘,秦珺,陈蓉,游一中

(1.苏州大学附属第一医院药学部,苏州 215006;2.常州市第一人民医院药学部,常州 213003)

慢性呼吸系统疾病是世界四大慢性病之一,其中最常见的是哮喘和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)。根据流行病学调查结果,我国成人哮喘和COPD发病率分别为4.20%和8.60%,患者对疾病认知水平普遍不高,医务人员尤其是基层医院的医务人员对疾病的正确诊断、规范治疗和随访管理的能力严重不足[1-2]。同时由于衰老、并发症、多种药物治疗和不良的吸入技术,患者会出现各种药物相关问题(drug-related problems,DRPs),使疾病防控形势更加严峻[3-4]。2018年4月,在国家卫生健康委员会指导下正式启动了呼吸与危重症医学科(pulmonary and critical care medicine,PCCM)规范化建设项目[5],旨在系统提升我国呼吸系统疾病整体防治以及危重症患者管理能力,全面提升医疗服务能力。

为推动和完善PCCM规范化建设,提高临床药学服务能力,2020年1月中华医学会呼吸病学分会、中国医师协会呼吸医师分会、中国药学会药学服务专业委员会启动了“PCCM咳喘药学服务门诊”项目,并制定了《咳喘药学服务门诊验收标准(试行稿)》、《咳喘药学服务评估专家指导意见(试行稿)》(国药会函〔2020〕133号),在全国范围内进行推广。2021年10月国家卫生健康委员会发布了《国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构药学门诊服务规范等5项规范的通知》(国卫办医函〔2021〕520号),其中《医疗机构药学门诊服务规范》对于医疗机构开展药学门诊服务提出了规范和要求,然而对如何具体开展药学门诊没有统一、标准的药学服务路径,需在实践中积极探索。苏州大学附属第一医院(以下简称我院)药学部在2020年9月开设PCCM咳喘药学服务门诊,并于2020年11月获得全国首批23家“PCCM咳喘药学服务门诊项目全国示范中心”之一。本研究对PCCM咳喘药学服务门诊患者实施互联网+智慧药学服务路径管理,并对实施成效进行评价,现总结如下。

1 资料与方法

1.1研究资料 纳入标准:①符合2020版全球哮喘防治倡议(The Global Initiative for Asthma,GINA)及2020版慢性阻塞性肺疾病全球倡议组织(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)制定的哮喘和COPD诊断标准;②年龄18～80岁,性别不限;③使用吸入装置治疗者。排除标准:①处于急性加重期者;②合并有间质性肺病、肺肿瘤、支气管扩张症等其他呼吸系统疾病;③合并重要脏器功能障碍,如心脏、肾脏、肝脏等;④有认知障碍,不愿配合者;⑤妊娠或哺乳期患者。患者均知晓病情和治疗方案,自愿参加本研究项目并签署知情同意书,本研究方案经医院伦理委员会审核批准(伦理批准文号:2014-284)。

1.2方法

1.2.1分组与药学服务 2020年9月—2021年3月在我院PCCM门诊确诊的哮喘、COPD患者300例。通过随机数字表将患者分为干预组和对照组,每组患者150例。干预组患者纳入PCCM咳喘药学服务门诊互联网+智慧药学服务路径管理,接受规范化药学服务。对照组患者接受常规药学服务。研究周期为6个月。

1.2.2PCCM咳喘药学服务门诊互联网+智慧药学服务路径管理的构建 我院PCCM咳喘药学服务门诊采取每周1次医师药师联合门诊,2次独立药学门诊,每次半天出诊,其余时间药师通过“PCCM咳喘药学服务”微信公众号为患者提供视频指导、网络咨询、科普宣教等药学服务。出诊药师为2位中级职称药师,经咳喘药师规范化培训并获培训证书。诊室电脑安装访视系统,包括患者360软件系统、海泰电子病历系统、药房医院信息系统,可以查询患者门诊及住院诊断、检验、检查、用药等信息。此外,还安装了临床药师工作站和药物治疗管理软件,前者主要用于药品的动态监测、处方点评和医嘱点评等,后者主要用于患者信息建档、药物治疗管理和随访等,药物治疗管理软件可对患者用药方案进行智能评估,手机端随访应用程序(application,APP)可对患者进行居家随访管理。诊室内还配置了吸气流速仪、便携式肺功能仪、各种吸入装置的模拟示教装置以及宣教资料等。PCCM咳喘药学服务门诊采用网上预约挂号的形式,暂不收取挂号费。PCCM咳喘药学服务门诊互联网+智慧药学服务路径管理流程见图1。

图1 PCCM咳喘药学服务门诊互联网+智慧药学服务路径管理流程

(1)患者建档与问诊 首诊患者建立个人信息档案,详细询问患者的基本信息和用药信息,复诊患者可直接调取个人档案。

(2)药学评估 包括以下几方面评估:①相关临床评估。②咳喘治疗方案评估。③吸入装置个体化评估:药师通过吸气流速仪和模拟示教吸入装置检测患者吸气流速和手口协调性,判断吸入装置选择是否适宜,从而确定是否需要优化治疗方案或者更换吸入装置,同时将评估结果反馈给医师,协助医师制定给药方案。吸入装置个体化评估路径见图2。④合并其他疾病治疗方案评估。

图2 吸入装置个体化评估路径流程

(3)药学干预 通过药学评估,药师系统、全面地分析患者是否存在DRPs,可根据适应证、有效性、安全性、依从性 4 个维度进行归类,具体又细分为药物治疗不足、药物治疗过度、无效药物、剂量不足、药物不良事件、剂量过大、用药依从性差7 个方面[6-8]。也可借助药物治疗管理软件进行智能分析,包括不良反应监测、多重用药风险识别、处方精简等。对发现的DRPs需进行治疗方案调整时,药师可给予指导建议或与医师沟通。

(4)用药教育 ①用药指导:为患者提供个人用药清单,详细列明药品用法用量和注意事项。我院用药指导清单配有相应的吸入装置操作二维码,“PCCM咳喘药学服务”微信公众号也有各种吸入装置示教视频(普通话版和本地方言版),可供患者居家学习。②生活方式指导;③患者自我管理:如鼓励哮喘患者记录哮喘日记,测量呼气峰流速、每日用药情况及不良反应等。

(5)患者随访 ①制定随访计划:根据患者药学评估进行分级随访管理(分级随访计划标准见表1),制定随访计划,通过电话、居家随访APP和药学门诊等形式进行随访工作。②建立随访档案:建立标准化患者随访档案(随访表见表2),完整记录随访情况,预约下次随访时间。

表1 PCCM咳喘药学服务门诊患者分级随访计划标准

表2 PCCM咳喘药学服务门诊互联网+智慧药学服务路径管理随访表

(6)互联网+药学服务 通过网络咨询、微信公众号等形式解答患者用药问题,为咳喘患者提供多种形式的在线咨询、科普教育和用药指导,对随访患者进行远程管理。我院咳喘药师也参与互联网医院建设,互联网医院集药品费用支付、处方审核、药品调配、物流配送与跟踪、药事咨询等为一体,由此构建“线上+线下”药学服务新体系。

1.2.3评价指标

(1)吸入装置使用评分 参照我院经改良后的吸入装置十步法,分10个步骤对患者吸入装置使用评分。准备、装药、坐直、呼气、含紧、吸气、屏气、重复、清洁、漱口,每个步骤操作正确得1分,总分10分。

(2)患者用药依从性评价 使用Morisky用药依从性问卷(Eight-item Morisky Medication Adherence Scale,MMAS-8)[9],该量表共包括8个条目,满分为8分,<6分依从性差,6～7分依从性中等,8分依从性好。

(3)临床有效控制率 哮喘患者使用哮喘安全控制(ACT)评分、COPD患者使用COPD疾病评分(CAT)。ACT评分标准:25分为完全控制(显效),20～24分为良好控制(有效),<20分为未控制。CAT评分标准:>30分为非常严重,21～30分为严重,11～20分为中等,≤10分为轻微。有研究表明,患者CAT评分有≥2分的差异或改变量,即可提示临床治疗有效。临床有效控制率(%)=(显效+有效)/病例数×100%。

(4)急性发作/加重次数 统计随访期6个月内患者急性发作/加重次数≥2次的病例数。

(5)安全性评价 通过随访记录患者入组6个月内所有药物相关的不良反应,按照不良反应累及器官系统进行分类统计,评估患者用药安全性。药物相关不良反应发生率(%)=发生不良反应病例数/总病例数×100%。

(6)满意度评分 参考我院满意度调查相关研究[10],设计PCCM咳喘药学服务门诊满意度评分问卷,见表3。采用频数分布表分析:各项指标满意率(%)=(非常满意+满意)病例数/(非常满意+满意+一般+不满意+非常不满意)病例数×100%。

表3 PCCM咳喘药学服务门诊满意度问卷表

(7)支付意愿评价 根据本区域三甲医院门诊收费标准,设计问卷调查患者对PCCM咳喘药学服务门诊付费意愿,收费方式,收费价格等内容。

2 结果

2.1基本资料 随访周期内,对照组患者因疫情原因脱落6例、失访4例,共140例患者完成随访。干预组患者因疫情原因脱落2例、失访2例,共146例患者完成随访。样本总体失访率为4.67%。末次随访时通过问卷星对两组患者进行问卷调查,共发放问卷286份,回收有效问卷286份,问卷有效率为100.00%。两组患者基本资料差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组患者基本资料比较

2.2两组患者吸入装置使用评分比较 3,6个月后,干预组患者吸入装置使用评分均显著高于入组时和同期对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组患者吸入装置使用评分比较

2.3两组患者用药依从性比较 3,6个月后,干预组患者MMAS-8评分均显著高于入组时和同期对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表6。

表6 两组患者用药依从性比较

2.4两组患者临床有效控制率比较 3、6个月后,干预组患者临床有效控制率均显著高于同期对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表7。

表7 两组患者临床有效控制率比较

2.5两组患者急性发作/加重次数比较 6个月后,干预组急性发作/加重次数(≥2次)的患者数显著少于入组前和同期对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表8。

表8 两组患者急性发作/加重次数(≥2次)比较

2.6两组患者安全性评价比较 6个月后,两组患者不良反应发生率比较,干预组比对照组不良反应发生率降低9.87%,差异有统计学意义(P<0.05),见表9。

表9 两组患者不良反应发生率比较

2.7两组患者满意度比较 对照组患者对药师服务态度和就诊环境满意度分别为88.73%,90.64%,干预组患者对药师服务态度和就诊环境满意度分别为96.72%,92.27%,差异无统计学意义(P>0.05)。而干预组患者在工作质量和患者体验满意度为91.83%,96.64%,显著大于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.8两组患者支付意愿比较 对照组和干预组分别有38.57%,67.12%的患者表示愿意付费。进一步了解患者不愿意付费的原因,对照组患者主要因为有免费的药物咨询(占45.35%)、经济原因(占27.91%)。干预组患者主要因为免费的药物咨询(占37.50%)、经济原因(占33.33%);收费方式方面,对照组患者选择固定的费用(占48.57%),选择按提供服务项目收费(占20.71%)。干预组患者选择按药师职称收费(占33.56%),选择固定的费用(占27.40%),选择按提供服务项目收费(占26.71%);收费价格上,对照组患者选择收费<12元和12元较多,分别占48.57%和37.86%。干预组患者选择收费12元最多(占51.37%),其次是收费<12元(占29.45%)。

3 讨论

近年来,随着国家和各地一系列关于促进“互联网+医疗健康”政策的发布,使得“互联网+医疗健康”成为智慧医疗的新业态。药学服务作为医疗服务的重要组成部分,借助“互联网+智慧药学服务”可极大地提高信息传递和更新速度,打破传统的药学服务模式,医院药学的管理方法和思维模式也正做出积极的调整和优化[11]。药学门诊的开设是近年来药师为患者提供有效药学服务的方式之一,部分医院根据各自医疗服务特点开设了特色药学门诊,为患者提供多样的药学服务,但是药学门诊在不同医疗机构间的工作形式、服务内容存在较大差异[12],即便是同一医院同一专科,不同的药师也有不同的服务方式,这种现状势必导致药学服务管理缺乏系统性,散点实施无法形成合力,药学服务质量参差不齐,管理缺乏可复制性和可操作性,不利于药学门诊规范化、同质化、标准化的发展。我国的药学门诊主要借鉴国外的药物治疗管理模式,药学门诊的种类大致与国外相同,但具体服务内容有所不同[13]。药学门诊发展较好的国家都有完善的制度解决药师处方权的问题,如英国的非医疗处方权模式[14]、美国的合作药物治疗管理模式和加拿大的有限处方模式[15],并且有明确的收费体系,药师可以充分发挥药学专业优势,为患者提供更好的医疗服务。借鉴临床路径管理的模式,将标准规范、质量可控的药学服务作为路径管理的主要内容,药师作为药学服务路径管理的制定者和执行者,可以根据制定的路径为患者提供相应的药学服务内容。根据服务内容设定相应的评估表或记录表单,可以清晰地体现药学服务的全过程,反映药学服务的内容和质量。咳喘治疗是一个长期的用药过程,在这个过程中患者可能共患其他疾病,使疾病的治疗方案更具复杂性,更需要为患者提供个体化、精细化、全程化的药学服务,也是精准医疗的发展方向。对药学服务实施路径管理可减少药学服务的随意性,保障药学服务质量,增加可预见性和可操作性,是降低医疗成本的有效措施之一,在保障治疗效果的前提下体现了药师发挥合理用药的专业价值和社会价值。我院积极探索药学门诊服务标准化模式,将咳喘药学服务按照路径管理,同时借助互联网+和人工智能等科技手段,提升药学服务的质量,发挥全国示范中心的模范带头作用,并将该药学服务路径管理模式在其他药学门诊实行推广。研究结果显示,干预组患者通过实施互联网+智慧药学服务路径管理,在吸入装置使用技术、依从性、疾病控制情况、安全性及患者满意度方面均显著优于对照组患者,提示该药学服务模式有助于提高咳喘患者的治疗效果、满意度和合理安全用药水平。

在药学服务路径管理中,对于药物重整除了药师的人工干预外,我们还应用了药物管理软件系统的智能干预功能。尤其是对共患疾病较多的患者,需要药师具备综合的临床知识和丰富的用药经验,此时借助药物治疗管理软件的智能分析功能,应用大数据挖掘、知识图谱、实体链指等人工智能技术构建药学知识信息库,自动匹配患者个体化情况,生成精准的合理用药策略,辅助药师完成不良反应监测、多重用药风险识别、疗效评估和用药方案调整等一系列对药师知识储备和临床经验要求较高的工作内容,可提升同质化、精准化合理用药监管水平,在智能分析过程中药师也可不断提升自身的专业水平,积累用药经验。同时,通过PCCM咳喘药学微信公众号、居家随访APP、互联网医院可将药学服务延伸至家庭,为患者提供用药咨询、科普宣教、随访、药品调配等服务,实现“线上+线下”一体化的药学服务新体系。借助智能管理软件、互联网+的科技手段,不断完善服务模式、拓展服务范围、提高服务质量、加快服务转型,提高患者的满意度。

相较于发达国家,我国药学门诊起步较晚,公众包括医务人员对药学门诊认知度均较低[16]。郑婷婷等[17]调查我国医院药学门诊开展比例仅为26.60%,其中只有不到1/3的药学门诊实行收费。本研究对患者支付意愿进行了调研,总体而言,患者的支付意愿并不理想,干预组67.12%的患者愿意为药学门诊付费,而对照组仅为38.57%。对患者不愿意支付的原因进一步了解,主要为患者对药学门诊和药师价值认知不足。收费价格上,多数患者选择收费≤12元。从国外药学门诊的发展经验及社会经济发展规律角度看,合理收费是推动药学服务可持续及高质量发展的动力和必然要求。药师自身应不断提升专业技能,完善知识体系,提高职业素养,让更多的患者了解药学门诊的作用和职能,提高患者对药学门诊开设的必要性和重要性的认知。另外还需从政策层面和认知层面进行双向推动,建立药学门诊的收费标准,推进医院尤其是三甲医院开设药学门诊及与医联体医院的有效融合,完善临床药师绩效考核体系,提升药师药学服务的积极性和职业责任感、成就感。

综上所述,PCCM咳喘药学服务门诊目前仍处在起步与探索的阶段,需要在临床实践中积累经验,借助互联网+智慧药学服务,不断提升药学服务管理水平,拓展药学服务模式,探索特色药学服务,推动PCCM咳喘药学服务门诊可持续发展,充分发挥药师在慢性呼吸系统疾病管理中的作用。