苏州地区14家医疗机构患者药学门诊认知现状及药学需求调研*

秦珺,郁件康,潘杰,叶孝,蒋胜,王文波,叶璠,姚星烂,李杰,金俊刚,范丽,孙晓鸣0,吴嫣,吴海兴,吴盛,顾志云,张学会,陈蓉,游一中

(1.苏州大学附属第一医院药学部,苏州 215006;2.苏州大学附属第二医院药学部,苏州 205008;3.常熟市第一人民医院药学部,苏州 215501;4.常熟市第二人民医院药学部,苏州 215501;5.昆山市第一人民医院药学部,苏州 215300;6.苏州市第九人民医院药学部,苏州 215299;7.张家港市中医院药学部,苏州 215699;8.太仓市第三人民医院药学部,苏州 215400;9.常熟市梅李人民医院药学部,苏州 215501;10.苏州市广济医院药学部,苏州 215131;11.太仓市中医院药学部,苏州 215499;12.苏州市吴江区第五人民医院药学部,苏州 215505;13.苏州相城区元和街道卫生院药学部,苏州 215131;14.常熟市古里中心医院药学部,苏州 215533;15.江苏盛泽医院药学部,苏州 215228;16.江苏常州市第一人民医院药学部,常州 213003)

随着医药卫生体制改革的逐步深入,尤其是2017年全面取消药品加成后,国家相继出台了《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》等一系列文件,要求药学工作更贴近临床,重点加强药学专业技术服务,参与临床用药,医疗机构药学的服务模式也在逐渐转变[1-2]。药学门诊是药师在门诊为患者提供的用药评估、用药咨询、用药教育、用药方案调整建议等一系列专业化药学服务。国家卫生健康委员会于2021年10月9日印发了《医疗机构药学门诊服务规范等五项规范》,将药学门诊纳入医疗机构门诊进行统一管理,由药学部门负责实施。目前大众对于药学门诊的认知度低,药学部门收费实行率低、缺乏统一管理标准、宣传普及度不够[3]。苏州市中西医结合学会药学服务专委会(下称专委会)成员所在14家医疗机构(一、二、三级医疗机构分别为2、3、9家)中,9家三级医疗机构开设药学门诊,类型包括综合性药学门诊和专科药学门诊,如PCCM咳喘药学服务门诊、肿瘤药学门诊、疼痛药学门诊、眩晕药学门诊和妊娠药学门诊等。为了解苏州地区药学门诊情况,了解患者对药学门诊的认知、评价及需求,专委会组织了对上述14家医院患者药学门诊认知及药学需求的调研,以促进药学门诊开展。

1 资料与方法

1.1调研对象 本次调研以专委会14家医疗机构门诊部就诊患者为调研对象。纳入标准:18周岁以上,对本次调研知情同意且自愿参加,具备基本理解和沟通交流能力。排除标准:语言或沟通交流障碍的患者。

1.2调研方法 查阅相关文献[4],得药学门诊知晓率P=35.44%,统计量Z=1.96(置信度为95%时,Z=1.96),容许误差d=0.03,根据现况调研样本量公式n=Z2×P(1-P)/d2计算得到n=977,作为研究样本量是否足够的基本标准。将样本基本标准量,按照14家医疗机构门诊部日均就诊量比例分配至各个医疗机构。参考药学门诊服务满意度量表的编制及实证研究[5]以及药学门诊开设现状调查相关文献[6],结合药学门诊实际情况进行问卷设计,并征求熟悉药学门诊领域工作的高级职称药师意见进行问卷修正,通过问卷星平台制定“药学门诊认知现状及药学需求”问卷。调研内容包括:①一般人口学资料:年龄、性别、职业、文化程度、收入情况和医保;②药学门诊知晓情况及认知现状;③药学门诊评价及支付意愿;④药学门诊药学服务需求。于2021年6月1日—7月31日,由调研药师采用简单随机抽样方法,从医疗机构当日门诊部就诊患者中采用简单随机抽样方法抽取调研对象,面对面对患者进行问卷调研。

1.3统计学方法 患者调研问卷的数据,由问卷星后台导出,采用SPSS25.0版软件对数据进行统计分析。组间知晓率采用χ2检验进行单因素分析,将单因素影响分析中得出的有统计学意义(P<0.05)的自变量进一步进行多因素Logistic回归分析。将患者药学门诊评价及支付意愿转化为李克特式量表的5级评分尺度,分值为1～5(1代表非常不满意,5代表非常满意),后利用单样本T检验进行均值比较和方差分析[7]。

1.4质量控制

1.4.1正式调研前 对问卷采用Cronbach's α系数考察其信度、KMO和Bartlett球形检验考察其效度;对调研药师进行统一“线上”培训,对问卷进行逐条解析。

1.4.2现场调研阶段 由调研药师指导患者以微信扫码方式进入问卷星平台并匿名填写问卷,向患者解释调研目的、问卷项目以及填写注意事项,没有智能设备的患者可由药师协助完成调研,多选、漏选数据均视为不正确数据。

1.4.3数据处理阶段 由问卷星平台导出数据,再次删除不正确数据视为无效问卷,有效问卷数据采用SPSS25.0版软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1问卷信度与效度 对于调研问卷(患者人口学特征及知晓情况、需求情况、评价情况、支付意愿)进行信度分析,4个维度的Cronbach's α系数均>0.70,显示信度较高;KMO值均>0.80,Bartlett球形检验结果均P<0.05,显示效度良好,见表1。

表1 调研问卷信的效度评价

2.2调研对象基本人口学特征 本次调研共发放问卷1853份,回收有效问卷1769份(已达样本量基本标准,来自一级医疗机构139份,二级医疗机构269份,三级医疗机构1361份),有效率为95.47%,调研对象人口学特征见表2。

表2 苏州地区14家医疗机构患者药学门诊知晓率单因素影响分析

2.3患者药学门诊的知晓率及单因素影响分析 本次调研患者中,知晓药学门诊的患者共557例,知晓率为31.48%。单因素影响分析结果显示,年龄、职业、文化程度、月收入、医保类型、合并慢性病数量、家人或朋友有无医学背景和就诊医疗机构等级这8个自变量对于患者药学门诊知晓率差异有统计学意义(P<0.05)。

性别、是否合并其他疾病、慢性病用药时间和每月花费药品金额对于患者药学门诊知晓率差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

2.4影响患者药学门诊知晓率的多因素Logistic回归分析 将单因素影响分析中得出的有统计学意义(P<0.05)的8个自变量进一步进行多因素Logistic回归分析。结果显示:年龄、职业、文化程度、家人或朋友有无医学背景和就诊医疗机构等级是患者对药学门诊知晓率的显著影响因素(P<0.05),见表3;其中家人或朋友有无医学背景这一因素的95%置信区间最窄,精确度最高,影响最为显著。

表3 苏州地区14家医疗机构影响患者药学门诊知晓率多因素logistic回归分析

2.5知晓药学门诊的患者对药学门诊的评价以及支付意愿 单样本T检验结果显示,知晓药学门诊的患者对药学门诊各评价条目及支付意愿均值均>4(愿意/同意),表示患者对于药学门诊服务的评价及支付意愿均呈积极状态(P<0.05),见表4。但在药学门诊“帮助减轻患者医保负担(Q5)”和“帮助减轻患者经济负担(Q6)”这两个问题上,患者的评价相对较低,见图1。57.60%患者愿意挂号且付费,在支付价格方面,患者选择支付<10元和10～20元较多,分别占47.16%和39.16%,支付>20元占13.68%。

图1 患者对药学门诊评价的5级评分均值分布雷达图

表4 患者对药学门诊的评价及支付意愿T检验

2.6患者对药学门诊药学服务的需求

2.6.1患者对药学门诊服务项目的需求 将知晓药学门诊患者对药学门诊服务项目的需求反馈进行多重响应分析,结果显示,患者对药学门诊药师“指导患者用药(71.45%)”、“提供最新的药学讯息(59.78%)”以及“药物重整(54.04%)”方面服务需求较高,见表5。

表5 患者对药学门诊服务项目需求的多重响应分析

2.6.2患者对药学门诊药师所具备知识技能的需求 将患者对药学门诊药师所具备知识技能需求反馈进行多重响应分析,结果显示,患者对药学门诊药师具备“全面药学知识(78.04%)”“临床用药经验(68.43%)”“基础临床知识(66.47%)”以及“沟通交流及人际交往能力(59.93%)”方面的需求均较高,见表6。

表6 患者对药学门诊药师所具备知识技能的需求的多重响应分析

2.6.3患者对药学门诊提供药学服务药物种类的需求 将患者对药学门诊提供药学服务的药物种类需求反馈进行多重响应分析,结果显示,患者对慢性病药物,如糖尿病药物(61.11%)、高血压药物(54.57%)和抗肿瘤药物(59.15%)的药学服务需求较高,见表7。

表7 患者对药学门诊提供药学服务药物种类需求的多重响应分析

2.6.4患者对药学门诊开展形式的需求 24.99%患者认为药学门诊开展形式应当为“药师单独坐诊”,在39.78%患者认为应开设“医师药师联合门诊”,35.23%的患者认为开设“多学科专家联合门诊”,见图2。

图2 患者对药学门诊开展形式及出诊药师资质的需求

2.6.5患者对药学门诊出诊药师资质的需求 在出诊药师资质方面,52.49%的患者认为出诊药师资质需要满足中级职称及以上,38.99%患者认为出诊药师资质需要满足副主任药师职称及以上,见图2。

3 讨论

本次调研数据分析显示,年龄较低、文化程度较高、亲人朋友有医学背景的患者对药学门诊的知晓率越高。三级医疗机构就诊患者的药学门诊知晓率显著较高,可能是由于目前我国仅部分三甲医疗机构开设药学门诊,相较一级、二级医疗机构,三级医疗机构患者更有机会知晓并接受药学门诊的服务。患者对于药学门诊服务质量的评价呈积极趋势,其中患者对于提高疗效和提升满意度方面的评价较高;但相比之下,患者对于药学门诊能否减轻医保、经济负担方面的评价较低,反映患者心目中药学门诊并不能够完全做到提供更加经济的用药方案建议。药学门诊需求分析结果显示,患者期望药学门诊由资质高的药师开展,并具备充足的药学知识、临床知识以及沟通技巧,期望接受更深入的药物服务项目,如药物重整。患者对慢性病药物,如糖尿病药物,以及抗肿瘤药物的药学服务需求较高,这可能是由于中国成年人慢性病患病率不断升高[8],且慢性病患者需要长期用药,患者对所服用药物的药学服务需求高。肿瘤患者对于合理用药知识的知晓率总体较低[9],且肿瘤患者通常服用多种药物或存在多种共患疾病,日常用药中更加关注药物间的相互作用及注意事项,而现阶段肿瘤患者合理用药相关知识是一个薄弱环节。

3.1政策管理层面而言 在处方权的问题上,药学门诊发展较好的国家有完善的药师处方权问题解决体系,如加拿大的有限处方模式、美国的合作实践协议处方模式、英国的非医疗处方权模式等,药师发挥药学专业优势为患者提供更好医疗服务[10-11]。国内当前处方管理办法一直采取医师有处方权,而药师有调剂处方的权利,药师无法开具能力范围内的处方,一定程度上限制了药学门诊的发展。未来,我国药学门诊出诊药师在处方权上可以适当借鉴合作实践协议处方模式,明确药师处方权的适用范围、适用条件、获得处方权的药师资质和医师与药师的责权问题等,在遴选医院开展试点的基础上,赋予药师处方权并逐渐纳入法律法规[12]。

关于药学门诊服务收费,2013年世界药学大会明确提出:没有付费的药学服务不可能持续。从发达国家经验来看,合理收费也是推动药学服务可持续发展、不断进步的必然要求。药师通过其药学专业技能为患者提供药学服务,理应得到一定药事服务费用,这与门诊医师收取一定的门诊诊疗费是一致的[3]。福建省医疗保障局于2022年4月8日印发《福建省医疗保障局关于在省属公立医院试行药学服务收费政策的通知》,明确在福建省省属公立医院增加药学治疗门诊收费项目,价格定为20元/次,并将药物治疗门诊项目纳入医保支付范围,将有助于体现药师的服务价值,对药师起激励作用。

3.2医院执行层面 医疗机构应当重视专科药学门诊开设,尤其是慢性疾病药学门诊,这类药物需长期用药或多重用药,更需要选择合适的药物、最佳的给药剂量,减少药物相互作用和不良反应,提高患者用药依从性和药物治疗效果。医疗机构应参考中国医院协会《医疗机构药事管理与药学服务》团体标准体系中药学门诊管理标准,组织、支持出诊药师参加继续教育培训,将药学门诊纳入本机构医疗质量管理与控制体系,严格落实相关管理规范与规章制度,适时对药学门诊进行检查、考核,保障医疗质量和医疗安全。同时,三甲医院可以充分发挥“医联体”的重要作用,以政府主导统筹规划为原则,按照网格化,根据不同级别医疗机构的功能和定位,提供同质化、优质高效的药学门诊的服务,实现药学门诊的信息、资源、人才以及相应管理制度的共享,推动药学门诊在基层医疗机构中开展,形成上下联动的分级诊疗格局。

3.3药师工作层面 虽然知晓药学门诊的患者对药师开展的工作表示认可,但药师的专业水平和专业知识始终是药学服务的基础,药师需要不断学习药学服务相关的临床知识,加强与医师的交流沟通,增强临床思维能力,增加对患者的人文关怀,才能提升患者对药师的信任度。药师可利用药物经济学、循证药学、药物治疗管理等方法对患者的治疗方案进行评价,为医生制定给药方案提供参考。同时可借助互联网+、人工智能等科技手段,通过微信公众号、手机软件(application,APP)等多种途径、多种形式,不断拓展药学服务的广度和深度,更好地满足患者药学服务的需求,提升药学服务质量和患者的满意度。

本次调研的患者来自苏州地区14家不同等级的医疗机构,涵盖了公立医疗机构和私立医疗机构,一定程度上反映了苏州地区患者对于药学门诊的认知现状以及药学需求,具有一定的地域代表性,可以为苏州市药学门诊试行规范的制定提供相应参考依据。不足之处在于本次调研中,一级医疗机构和二级医疗机构相对较少,未来可以在此次调研基础上优化调研问卷,在更多不同层级医疗机构及省市自治区展开调研工作,为医疗机构优化药学门诊服务提供更多参考,从而促进药学门诊可持续及高质量发展。

致谢:感谢苏州市中西医结合学会药学服务专委会对本次多中心调研的大力支持。感谢参与项目的医疗机构以及接受调研的患者,感谢各中心调研药师的努力。