14省市35家医院药护人员抗肿瘤生物制剂认知现状及护理人员药学需求调研分析*

汪皖青,王永,徐颖,杨亚平,3,陈蓉

(1.苏州大学附属第一医院药学部,苏州 215006;2.盐城市第三人民医院药学部,盐城 224001;3.苏州大学药学院,苏州 215123)

抗肿瘤生物制剂合理使用研究已经成为当今最活跃的领域之一,因其靶向特异性、毒性低、临床治疗指数高等优势得到广泛应用[1-2]。数据显示,国内抗体药物市场规模已升至200亿元以上。截至2022年5月,国家药品监督管理局已批准66款抗体药物。2021年,近30余种新药通过优先评审上市,其中一半为抗肿瘤药物。对于肿瘤等疑难重症疾病,快速批准安全有效的新药对于患者有重要价值。传统化疗药物已发展多年,医护人员和患者对其认知较全面[3],抗肿瘤生物制剂因其剂型较新、具有结构功能、药动学和作用机理的特殊性及免疫原性等特点,与传统化疗药物有很大差异,大众对其认知还存在局限性[1-2]。

近年来,广东省药学会发布的《免疫检查点抑制剂全程化药学服务指引(2019年)》[4]和《抗肿瘤生物类似药全程化药学服务指引(2020版)》[5],以规范抗肿瘤生物制剂的配置和临床给药,并对药物合理使用也作出了相关说明。然而,在临床实际中,药师和护理人员参考规范操作情况尚未可知,不同医疗机构药物和人员配置情况也存在较大差异。因此,本研究拟通过调研接触抗肿瘤生物制剂的药师和护理人员,了解药护人员对抗肿瘤生物制剂的认知;了解护理人员在抗肿瘤生物制剂配制和临床给药实际情况、药物认知影响因素及药学需求,为药师开展抗肿瘤生物制剂相关药学服务提供思路,为抗肿瘤生物制剂规范配置和合理应用提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 调查对象为全国6个大区内有关城市医疗机构工作中参与抗肿瘤生物制剂医嘱审核、混合调配或临床给药的药学和护理人员,调研时间为2022年3月1—31日。

1.2问卷设计 参考《免疫检查点抑制剂全程化药学服务指引(2019年)》[4]《抗肿瘤生物类似药全程化药学服务指引(2020版)》[5]《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则(2021版)》[6]、药品说明书[7-12]及文献[13-14],结合抗肿瘤生物制剂配置和临床给药实际设计,具有副高级及以上职称药学、肿瘤和护理相关领域10位有经验的专家,经过2次线上会议讨论和征求意见,形成最终问卷。问卷内容由5个部分构成:①被调查人员基本情况;②药师和护理人员抗肿瘤生物制剂知识知晓;③药师和护理人员抗肿瘤生物制剂配置知晓;④护理人员抗肿瘤生物制剂给药知晓;⑤护理人员药学需求。除基本信息外,调查题型分为单选题和多选题。通过“问卷星”分别制备生成药师和护理人员调研问卷二维码。选取临床常用、覆盖主要癌种且具代表性的6种药物:西妥昔单抗、贝伐珠单抗、曲妥珠单抗、利妥昔单抗、信迪利单抗和卡瑞利珠单抗。

1.3统计学方法 运用SPSS 21.0版软件统计分析数据,采用描述性统计分析各项指标构成比(%)、Logistic回归分析护理人员认知影响因素(纳入因素:医院级别及上线移动护理情况;护理人员年龄、性别、学历、工作年限、对药物的了解程度、参加培训的次数;药物配置地点、配置条件及配置时防护情况)。

1.4质量控制 问卷通过检索文献并结合研究目的,进行修改和完善设计,内容力求简明扼要、措辞规范,便于填写。所有药护人员均自愿参与调研。受访调研医疗机构均有一名具有初级及以上职称药师执行所在医院的调研工作。执行调研的药师统一接受线上培训,熟悉掌握调研目的、问卷内容及填写注意事项(包括调研对象选择、答题完整性及完成时间等)。受访人员通过微信扫码后经由调研人员指导完成问卷填写,所有数据自动保存至问卷星网络平台。调研结束后,通过问卷星后台导出数据,进行统计分析。问卷信度评价采用Cronbach's α系数,问卷结构效度考察采用因子分析[15]。

2 结果

2.1调研问卷的信度和效度 对药师和护理人员的调研问卷(知识知晓、配置知晓、给药知晓)进行信度分析,3个维度的Cronbach's α系数均>0.9,显示信度较高;KMO值均>0.9,Bartlett球形检验结果均为P<0.05,显示效度良好。

2.2调研医院、药师及护理人员基本情况

2.2.1受访医院基本信息 调研期间共收到药师问卷112份、护理人员问卷383份,总计495份,问卷有效回收率均是100%,分别来自14省、市35家三级和二级医疗机构(图1)。

图1 受访药师和护理人员所在35家医院地域分布

2.2.2受访对象基本情况 药护人员知晓途径以临床指南/专家共识/指导原则(72.93%)、药师宣教(39.19%)、网络资讯检索(35.35%)、学术会议报告(32.73%)等为主;参加相关培训次数以1或2次(42.83%)为主,参加3或4次、≥5次者分别占16.77%、13.94%,有26.46%受访者未参加过任何培训(表1)。

表1 受访药师和护理人员基本情况

2.2.3受访医院及抗肿瘤生物制剂配置基本情况 配置地点以病区和静脉药物调配中心(PIVAS)均配置(51.43%)和病区配置(42.86%)为主,仅在PIVAS配置的占5.71%;应用生物安全柜配置的占62.86%,通过水平层流台、治疗室操作台和其他方式配置的占37.14%;按照配置细胞毒药物防护标准进行防护的占80%,未做任何防护占20%。受访调研医院中,24家医院(68.57%)已上线移动护理系统(表2)。

2.3受访药师和护理人员抗肿瘤生物制剂临床合理使用认知现状

2.3.1适应证认知 护理人员对西妥昔单抗、曲妥珠单抗、信迪利单抗、卡瑞利珠单抗和利妥昔单抗的适应证认知均高于药师,其中前4种药物认知均差异有统计学意义(P<0.05),对利妥昔单抗认知差异无统计学意义(P>0.05);护理人员对贝伐珠单抗认知低于药师(P>0.05),见图2。

图2 受访药师和护理人员抗肿瘤生物制剂适应证认知情况

2.3.2用法用量认知 护理人员2对6种药物用法用量认知均显著高于药师,差异有统计学意义(P<0.05),见图3。

图3 受访药师和护理人员抗肿瘤生物制剂用法用量认知情况

2.3.3配置与输注认知 ①配置前目测药液/药粉:护理人员认知均高于药师,其中对西妥昔单抗认知差异有统计学意义(P<0.05),对贝伐珠单抗、曲妥珠单抗、利妥昔单抗、信迪利单抗和卡瑞利珠单抗认知差异无统计学意义(P>0.05);②配置后通过轻轻翻转进行混匀:护理人员对西妥昔单抗、曲妥珠单抗、利妥昔单抗、信迪利单抗和卡瑞利珠单抗认知均高于药师(P>0.05)、对贝伐珠单抗认知低于药师(P>0.05);③配置中需要弃去适当溶媒,再与药物混合以确保终浓度:护理人员对西妥昔单抗和利妥昔单抗的认知高于药师(P<0.05),对贝伐珠单抗和信迪利单抗认知低于药师(P<0.05);④配置结束按照要求储存溶液:护理人员认知均高于药师(P>0.05),见表3。

表3 受访药师和护理人员抗肿瘤生物制剂配置认知情况

输注认知:护理人员在患者临床用药时,84.90%以上会选择合适的输液器;83.95%以上会依据患者治疗周期调整输注时间;91.84%以上会在药物输注前后冲管,见表4。

表4 受访护理人员抗肿瘤生物制剂输注认知情况

2.4受访护理人员抗肿瘤生物制剂认知影响因素分析 不同药物影响护理人员认知的因素不同,贝伐珠单抗:年龄、学历、工作年限、职称和了解程度;曲妥珠单抗:学历;利妥昔单抗:学历和配置地点;信迪利单抗:年龄和工作年限;卡瑞利珠单抗:工作年限差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 受访护理人员抗肿瘤生物制剂认知影响因素

2.5受访护理人员抗肿瘤生物制剂药学需求情况 见图4。

图4 受访护理人员抗肿瘤生物制剂药学需求情况

3 讨论

3.1抗肿瘤生物制剂配置 调研显示,抗肿瘤生物制剂配置地点以病区配置为主,部分受访者未应用生物安全柜配置药物,也有受访人员认为配置该类药物时不需要防护。抗肿瘤生物制剂的职业暴露风险仍存在争议[16],皮肤吸收被认为是接触危险药物产生职业暴露风险的主要途径,而该类药物分子量多大于500,故推断不会经皮肤伤害人体[17]。虽然技术人员在配置这些药物时,接触药物剂量小,但长期低水平暴露是否会在未来的某个时间点癌变并未可知[17]。另外,药物还可以通过吸入途径进入体内,吸入粉状或气雾剂液体职业暴露的潜在风险也未可知[18]。因此,建议对其开展职业暴露相关研究,考虑在配置时是否需要在生物安全柜内进行并采取一定的防护措施。

3.2抗肿瘤生物制剂认知 受访人员的认知大多停留在知晓某一药物,而对药物知识的认知不太全面。药物也主要由护理人员在病区配置,这可能也是护理人员认知更高的原因。受访人员知晓途径以自主学习为主,参加培训次数也较少,可见,药师在宣教方面还应做更多的工作。部分受访人员对轻轻翻转混匀、终浓度要求、输液器选择、输注时间等要求并不清楚。抗肿瘤生物制剂为大分子药物,震荡不当会产生气泡、药物配置不精确可能达不到有效终浓度、输液管过滤器孔径选择不当等,均可能影响药物疗效。输注时间不符合要求,也容易造成输液不良反应的发生。

3.3抗肿瘤生物制剂认知影响因素 医院级别、性别、配置地点等从不同方面影响护理人员认知。大型医疗机构可能会开展更多相关培训;护理人员执行给药需要掌握相关知识;医疗机构上线移动护理系统,也要求护理人员熟悉掌握药物知识,这些均会促使护理人员更加主动学习,从而认知度更高。有些护理人员通过药师知晓抗肿瘤生物制剂并有着较高的药学需求,这提示药师可以根据其认知影响因素和药学需求情况,针对性地开展药学服务。

3.4抗肿瘤生物制剂药学需求 近几年,国家从医疗、医药和医保等方面实施多项举措,不断加快抗肿瘤生物制剂上市,药物可及性提高,药师也应参与该类药物的全过程管理,提高药学服务的可及性。安全性方面,由于有些药物会优先通过审评审批,药品上市周期及一些创新药物进入医保的时间大大缩短,其循证证据也在不断更新,存在潜在的未知风险,这就需要药师监护患者用药全过程,进行安全性管理;有效性方面,调研显示受访人员在配置药物时,尤其是在弃去部分溶媒方面,不太会按照说明书要求操作,其在这方面的认知有所欠缺。受访护理人员在执行临床给药时,也存在没有选择对应孔径输液器、未按规定调整输注时间的现象,这些均能影响临床用药的有效性。药师可以开展精细化管理,从药物的配置到临床给药提供药学服务,实现有效性管理;临床转化方面,《静脉用药调配中心建设与管理指南(试行)(国卫办医函〔2021〕598号)》中明确要求药师要更多地走向临床,调剂部门的静脉药物调配中心药师接触到的创新药物更多,理应扩大药学服务覆盖面,实现更多的临床转化;药师还可以通过循证药学、真实世界研究等方法开展抗肿瘤生物制剂全周期临床综合评价,为药品遴选和临床使用决策提供依据。本次调研完成后,《抗体类抗肿瘤药物药学服务指南》[19]也发布了,这为该类药物的药学服务提供了更多的思路,也说明了需要药师提供更多方面的药学服务。

抗肿瘤生物制剂具有低毒高效、使用方便等特点,但同时也因其上市时间短(潜在未知不良反应)、价格昂贵、超说明书用药等问题相对普遍使其具有一定的特殊性[19-21]。本次研究调研了全国14省、直辖市35家医疗机构的药护人员,调研地域覆盖范围较广,有一定的代表性,为抗肿瘤生物制剂规范配置及合理应用提供参考,为药师开展药学服务指引方向。因受研究条件的限制,在部分省市仅调研一家医疗机构或少数药护人员,没有对比不同医疗机构之间差异;本调研也缺少医生群体,且未考量调研质量的评价。今后问卷设计时力求更加细致、合理,同时开展大规模、多中心调研,更好地体现不同医疗机构群体(医生、护理人员和药师)对抗肿瘤生物制剂的认知,拓展药学服务广度和深度,更好地满足各方药学需求。