LC联合ESBD对胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析

李志飞，王石

内蒙古自治区人民医院 肝胆胰脾外科，内蒙古 呼和浩特 010010

胆囊结石（gallbladder stone，GS）合并胆总管结石（common bile duct stone，CBDS）作为肝胆外科的常见疾病，具有病程短、症状明显等特点，易出现高热、黄疸、腹痛和寒战等症状，若救治不及时易导致急性化脓性胆管炎及胆管梗阻，危及患者生命安全[1-2]。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）由于创伤小、操作简单等优点而广泛应用于临床，已成为治疗GS的金标准[3]。关于GS合并CBDS的治疗方式较多，包括传统的开腹手术、LC联合内镜下括约肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy，EST）、LC联合胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）、LC联合内镜下十二指肠乳头括约肌小切开加球囊扩张术（endoscopic small-incision combined with balloon dilatation，ESBD）等[4-5]。目前临床关于GS合并CBDS的术式选择仍存在一些争议[6-7]，选择安全、有效的治疗方法对促进患者术后恢复、改善预后尤为重要。LC联合LCBDE、LC联合ESBD是治疗GS合并CBDS的常用微创术式，但现阶段临床关于这两种联合治疗效果比较，相关报道较少。基于此，本研究对比LC联合LCBDE、LC联合ESBD对GS合并CBDS的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

对内蒙古自治区人民医院2020年3月至2022年3月123例GS合并CBDS患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）符合《实用肝胆外科学》[8]中GS、CBDS诊断标准，经影像学检查确诊；（2）年龄45～80岁；（3）胆总管结石直径不超过2 cm；（4）患者签署知情同意书；（5）符合所选术式的手术指征。排除标准：（1）乳头括约肌损伤；（2）重度萎缩性胆囊炎、胆源性胰腺炎、急性化脓性胆管炎及胆道肿瘤；（3）肾、肺等重要脏器严重损伤；（4）既往胆道手术史；（5）临床及随访资料不完整；（6）精神疾病，凝血，认知功能严重损伤。

根据手术方法将123 例GS合并CBDS患者分为LC联合LCBDE组（n=65）及LC联合ESBD组（n=58）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组GS合并CBDS患者一般资料比较

1.2 治疗方法

术前6 h常规禁饮、禁食，完成术前检测，排除凝血功能障碍、心肺功能不全、上消化道狭窄等禁忌证。

LC联合LCBDE组：全麻、消毒铺巾后行LC。于脐下常规构建气腹，选取右侧腋前线肋缘及右锁骨中线作为辅助操作孔、观察孔，胆囊动脉和胆囊管充分暴露后，吸收生物夹对胆囊动脉进行结扎离断后切除胆囊，置于肝脏背面。随后行LCBDE。采用电凝勾对胆总管纵行切开1 cm，胆道镜通过剑突下戳孔置入，对胆总管内结石情况进行探查（包括位置、直径及数量），采用取石钳由胆总管开口处取出结石，经胆道镜检查证实肝内及肝外胆管无结石残留，且无活动性出血后，对胆道进行冲洗，常规留置T引流管及腹腔引流管，术后2～3 d拔除腹腔引流管，6周后行T管造影，确定无结石残留后取出T管。

LC联合ESBD组：表面麻醉后将十二指肠镜置入，逆行胰胆管造影。确定胆管解剖结构，探查胆总管结石情况（包括位置、直径及数量），随后将小切刀经导丝引导至乳头隆起部位，切开时需使切线位于乳头11点钟方向，切开深度应不超过隆起部位的1/3，保留导丝，取出小切刀，选择适合的抽尽气体的球囊沿导丝置入十二指肠乳头，外连接压力表，充入造影剂。扩张在内镜监视下进行，达到3 个标准大气压后回抽造影剂，释放气囊，以石网篮取石或气囊取石，视患者情况留置胆管引流，根据术后ESBD恢复情况，在2～3 d后进行LC治疗，LC操作同LC联合LCBDE组。

1.3 观察指标

（1）结石清除率：统计两组结石清除情况，结石清除定义为经胆管造影或胆道镜探查显示无结石残留。（2）手术相关指标：统计两组手术时间、术中出血量、腹腔引流管应用的占比、腹腔引流时间及住院时间。住院时间指患者从入院至出院的时间；出院标准指生命体征平稳，无恶心呕吐、腹痛、发热等严重不良反应，肝功能、血常规及电解质等检查无明显异常。（3）肝功能：于术前、术后3 d采集3 mL空腹静脉血，全自动生化分析仪（美国美克曼库尔特公司，AU6800）检测天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）及总胆红素（TBIL）水平。（4）术后并发症：统计两组术后高淀粉酶血症、腹腔感染、胆道出血及胰腺炎等发生情况。（5）结石复发：术后随访6个月，统计两组患者结石复发情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组结石清除情况比较

LC联合ESBD组结石清除率为100.00%（58/58），LC联合LCBDE组为95.38%（62/65），两组比较差异无统计学意义（χ2=2.744，P=0.098）。

2.2 两组术中及术后情况比较

LC联合ESBD组术中出血量、腹腔引流管应用比例、下床活动时间均低于LC联合LCBDE组（P＜0.05）。两组术后6 h VAS评分、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组GS合并CBS患者术中及术后情况比较

2.3 两组手术前后肝功能指标比较

两组术前AST、ALT、TBIL比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组术后AST、ALT、TBIL均低于术前，且LC联合ESBD组低于LC联合LCBDE组（P＜0.05），见表3。

表3 两组GS合并CBS患者手术前后肝功能指标比较

2.4 两组术后并发症比较

LC联合ESBD组术后发生高淀粉酶血症2例，经抑酶、抑酸、抗炎及营养支持等治疗后痊愈；腹腔感染1例，经积极抗炎、补液治疗后痊愈；术后胰腺炎2例，予以抗炎、补液、抑酶及抑酸等保守治疗后痊愈。

LC联合LCBDE组术后发生腹腔感染2例，经积极抗炎、补液治疗后痊愈；术后胆道出血2例，系胆管撕裂引起，经积极止血、补液、护胃及抗炎等治疗后痊愈。两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组术后并发症比较[例（%）]

2.5 两组结石复发情况比较

随访6 个月，LC联合ESBD组患者术后未出现结石复发；LC联合LCBDE组术后CBDS复发2 例，复发率为3.08%，复发患者均行ESBD取石。两组复发率比较，差异无统计学意义（χ2=1.814，P=0.178）。

3 讨论

GS合并CBDS是具有较高发病率的急腹症，现阶段外科手术仍是治疗GS合并CBDS的主要方式[9-10]。随着内镜及腹腔镜技术的完善，GS合并CBDS的手术方式已从开腹治疗转变为微创治疗[11]。现阶段治疗GS合并CBDS的常用手术方式包括一期LC联合LCBDE、二期LC联合ESBD两种术式，前者经一次手术中处理胆囊和胆管结石[12]；后者虽分2次手术取石，但能确保胆管壁的完整性[13]。现阶段临床关于两种术式的选择仍未达成一致意见[14]。

国内研究显示，ERCP/EST+LC与LCBDE+LC治疗的净石率比较无明显差异[15]。另有报道显示，EST与ESBD的一次性取石成功率比较无明显差异。可见，LCBDE、ERCP/EST及ESBD均有良好的结石清除效果[16]。本研究发现，LC联合ESBD、LC联合LCBDE两组结石清除率无统计学差异，与上述研究结果相符，提示LC联合LCBDE、LC联合ESBD均能达到良好的治疗效果。本研究结果显示，LC联合ESBD组术中出血量、腹腔引流管应用的占比、下床活动时间均低于LC联合LCBDE组，提示LC联合ESBD能减少术中出血量，减少腹腔引流管的应用，促进术后恢复。笔者分析认为，LC联合ESBD不需要对胆总管进行显露扩张及切开操作，避免了损伤胆总管功能，有利于减少术中出血量，进而促进术后恢复。不同于LC联合ESBD，LC联合LCBDE在进行胆总管探查时需切开胆总管，会干扰胆总管功能，对患者创伤较大，术后更易出现渗出和炎症反应，导致腹腔管应用率明显增加[17]。此外，部分行LC联合LCBDE治疗的患者术后胆漏风险更高，也会增加腹腔管应用率。LC联合ESBD对十二指肠乳头括约肌的损伤较小，且在球囊扩张后能完整取出结石，避免反复取石，有利于缓解局部损伤，减少应激反应，促进术后恢复。

既往研究显示，GS合并CBDS患者术前肝功能存在不同程度的损伤，血清AST、ALT及TBIL水平明显升高[18-19]。本研究发现，LC联合ESBD组术后AST、ALT、TBIL均低于LC联合LCBDE组，表明LC联合ESBD治疗GS合并CBDS能改善患者肝功能；这可能是因为LC联合ESBD可以减少手术时间，避免相关组织长时间暴露，能缓解机体炎症反应，从而保护肝功能。LC联合LCBDE虽不切开十二指肠乳头括约肌，但在探查过程中对胆总管的损伤较大，且需长时间留置T管，易引发水电解质平衡紊乱、胆汁丢失等风险，诱发应激反应。对比两组术后并发症及结石复发情况，两组均无统计学差异，证明LC联合LCBDE、LC联合ESBD均具有较高的安全性，能有效减少术后复发。国内报道显示，LC联合LCBDE、LC联合ESBD均为治疗GS合并CBDS安全有效的手术方式，两种治疗方式术后结石复发率较低[20]，与本研究结果基本一致。

综上所述，在GS合并CBDS的治疗中，LC联合LCBDE、LC联合ESBD均具有良好的结石清除效果，且安全性较高；但LC联合ESBD的手术时间较短，能减少术中出血量，改善肝功能。笔者认为，具体术式的选择应综合患者疾病情况、医疗设施配备情况及手术医师技术掌握情况，再制定对应的治疗方案，以确保手术安全性。在彻底清除结石的基础上，促进患者术后康复，提高生活质量。本研究尚存在一定的不足：这是一项回顾性研究，且纳入病例均来自同一临床中心，病例数偏少，后续我们将开展大样本量的临床随机对照试验加以验证。此外，本研究随访时间较短，后续将延长随访时间，明确LC联合ESBD手术治疗对GS合并CBDS患者的远期疗效。